Estudio de un registro de 5 años de 55.000 operaciones | 26 MAR 12

Análisis de las complicaciones relacionadas con la cirugía de la hernia inguinal

Se analizan las complicaciones reportadas entre los pacientes sometidos a cirugía, para hernias inguinales y crurales, con énfasis particular sobre los factores relacionados con el dolor crónico después de la hernioplastia inguinal.
Autor/a: Dres. Paajanen H, Scheinin T, Vironen J Am J Surg 2010; 199(6): 746-751

Introducción

Las hernias inguinales sintomáticas son halladas en casi el 15% de los hombres adultos y la hernioplastia está entre los 3 procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la mayoría de los países de occidente. Aproximadamente 11.000 herniorrafias inguinales son realizadas cada año en Finlandia, > 80.000 operaciones en Inglaterra y > 800.000 en los Estados Unidos [1-3]. Ha sido difícil obtener información confiable sobre la verdadera tasa de complicaciones de la hernioplastia inguinal en muchos países. Recientemente, han estado disponibles los registros nacionales de hernia en Dinamarca y Suecia. Los reportes de esos registros se han enfocado primariamente en la recidiva herniaria y en la frecuencia del dolor crónico después de la cirugía [4,5].

En Finlandia, la Patient Injury Act (PIA)  fue promulgada el 1 de Mayo de 1987. Para obtener una compensación completa por lesión del paciente, no se requiere más la prueba de la mala praxis. La PIA asegura la compensación para la lesión del paciente que (1) probablemente se originó a causa de un examen o tratamiento; (2) ha sido causada por infección o inflamación o (3) ha sido causada por un accidente conectado con un examen o tratamiento. Cada hospital finlandés tiene un ombudsman oficial que ayuda a los pacientes a preparar sus reclamos cuando es necesario. Cada paciente está asegurado por la National Patient Insurance Association (NPIA) a la que se reportan todas las complicaciones quirúrgicas mayores, la mayoría de las moderadas y las lesiones corporales. Las lesiones corporales se refieren a  enfermedades, injurias por el tratamiento, injurias relacionadas con el equipamiento, infecciones o lesiones irracionales durante o después de procedimientos quirúrgicos. El seguro de los pacientes compensa costos tales como gastos por tratamientos médicos, la pérdida de ganancias, dolor y sufrimiento, defectos funcionales permanentes y lesiones cosméticas permanentes después de la cirugía. Debido a su sólida base de datos, el registro de la NPIA ofrece una fuente confiable de información para el análisis de las complicaciones.

La reparación abierta con malla de las hernias inguinales, ha sido el procedimiento quirúrgico más popular durante los últimos 10 años en Finlandia. La reparación con malla se asocia con las tasas más bajas de recidiva herniaria, pero el dolor crónico es la complicación tardía dominante [6]. En el presente estudio, los autores analizan todas las complicaciones reportadas entre los pacientes adultos sometidos a cirugía, ya sea abierta o laparoscópica, para hernias inguinales y crurales durante un período de 5 años, con énfasis particular sobre los factores relacionados con el dolor crónico después de la hernioplastia inguinal.

Métodos

El material retrospectivo consistió en 250 complicaciones reportadas a la NPIA desde enero de 2003 hasta diciembre de 2007. Todas las complicaciones que ocurrieron durante la reparación abierta o laparoscópica de hernias inguinales o crurales, en pacientes adultos, fueron incluidas en el análisis. Las complicaciones fueron divididas en moderadas (n = 135) y mayores (no razonables) (n = 115). Las indicaciones para la cirugía  en los casos complicados fueron: hernia inguinal (n = 196), dolor inguinal (n = 23), hernia inguinal recidivada (n = 21), hernia incarcerada (n = 6) y otras razones (n = 4). Las complicaciones moderadas incluyeron infecciones o hemorragias superficiales, dolor postoperatorio o adormecimiento leve o moderado y recidiva temprana (generalmente debida a fallas técnicas). Las complicaciones mayores consistieron en lesiones del intestino, vejiga, testículos o grandes vasos, que requirieron procedimientos quirúrgicos adicionales. Además, el dolor neuropático severo que ocasionó derivación a una clínica del dolor y las infecciones profundas de la malla, fueron incluidos como complicaciones mayores. En el análisis, los autores dividieron  los procedimientos para la hernia inguinal en 4 categorías adicionales: cirugía laparoscópica versus abierta y operaciones con malla versus operaciones sin malla. Asimismo, el status del hospital (universitario, central, local o privado) y el nivel de entrenamiento del cirujano (residente o especialista) fueron analizados separadamente. La cirugía para las hernias inguinales en los casos complicados fue realizada en 37 hospitales locales, 14 centrales y 5 universitarios.

El número anual de hernioplastias inguinales se obtuvo del Finnish Hospital Discharge Registry, que recolecta la información relacionada con los diagnósticos, fechas de admisión y egreso y procedimientos quirúrgicos para cada paciente. Los propósitos de este registro son para el desarrollo de la investigación, administración y planificación. El registro es mantenido por el National Board of Health. Cada hospital comunal y privado recolecta los datos que son enviados automáticamente al registro al final de cada año [7].

El análisis de los datos fue realizado utilizando el programa SPSS para Windows, versión 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los análisis univariados para variables categóricas fueron calculados utilizando las prueba de X2 o la exacta de Fisher y para las variables continuas la de U de Mann-Whitney. Un valor de P < 0,05 fue considerado como significativo para ambas pruebas. La odds-ratio sirvió como un estimado aproximado del riesgo relativo, debido a que la prevalencia del dolor crónico fue baja. Los factores asociados con el dolor residual fueron determinados en modelos de regresión logística univariado y multivariado, utilizando un proceso de selección hacia delante. Las siguientes variables independientes fueron incluidas: género, índice de masa corporal (IMC), tipo y sitio de la hernia, método de reparación, status del hospital, nivel de entrenamiento del cirujano, duración de la cirugía, tipo de anestesia, uso de malla y complicaciones (hemorragia, infección) en la cirugía primaria.

Resultados

Desde 2003 hasta 2007, se realizaron unas 55.000 hernioplastias inguinales en hospitales comunales y privados en Finlandia (Tabla 1). La mayoría de los procedimientos (>80%) fueron efectuados utilizando una técnica abierta con malla. El número de reparaciones laparoscópicas y de hernias crurales permaneció bastante estable. Durante el período de 5 años del estudio, se reportaron 250 complicaciones a la NPIA. El dolor crónico y las complicaciones de la herida quirúrgica fueron responsables por más de los dos tercios de todos los efectos colaterales de la cirugía reportados.

TABLA 1: Número de procedimientos para hernias inguinales y crurales en Finlandia, desde 2003 hasta 2007 (Población 5,3 millones)

Año Hernioplastia (*)abierta c/ malla Abierta c/ sutura Laparoscópica Crural      Total
2003 8.384 (80%) 1.212 (12%) 627 (6%) 180 (2%) 10.403
 
2004 8.709 (83%) 845 (8%) 773 (7%) 181 (2%) 10.508
2005 9,720 (83%) 876 (7%) 980 (8%) 171 (1%) 11.747
2006 9.115 (84%) 739 (7%) 859 (8%) 170 (2%) 10.892
2007 9370 (84%) 750 (7%) 820 (7%) 180 (2%) 11.120
Total . . . . 54.670

(*) La mayoría fueron operados con técnica de Lichtenstein

Las complicaciones relacionadas con la cirugía para las hernias crurales fueron halladas en 10 pacientes. Usualmente, las hernias crurales son pasadas por alto en las primeras operaciones y los pacientes son sometidos a intervenciones repetidas. La vasta mayoría de los pacientes con complicaciones fueron trabajadores manuales hombres o personas retiradas con hernias inguinales primarias. La reparación herniaria abierta programada utilizando malla fue la técnica quirúrgica prominente en los casos no exitosos (Tabla 2). La tasa relativa de complicaciones fue de 4,5 por 1.000 procedimientos para las hernias inguinales. El número de complicaciones moderadas y mayores permaneció igual y bastante estable durante el período en estudio (Tabla 3). La hernioplastia de Lichtenstein tuvo una tasa relativa de complicaciones más baja, de 3,9 por 1.000 operaciones, en comparación con la hernioplastia abierta sin malla (7,9 por 1.000) y las técnicas laparoscópicas (6,7 por 1.000) (P < 0,0001).

TABLA 2: Características clínicas y demográficas de 250 pacientes con complicaciones de la reparación de hernia inguinal

Variable Valor
Hombre / mujer 223 (89%) / 27 (11%)
Edad (años) 54 ± 15 (18-84)
IMC (kg/m2) 26 ± 3,5 (19-46)
Estado laboral    
Estudiante    
Trabajador manual    
Trabajador sedentario    
Posición de liderazgo    
Retirado

8 (3%)
98 (29%)
41 (16%)
18 (7%)
85 (34%)
Hernia primaria / recidivada 186 (74%) / 64 (26%)
Hernia izquierda / derecha / bilateral 89 (35%) / 123 (48%) / 38 (15%)
Hernia en deportista 4 (2%)
Hernioplastia abierta / laparoscópica 212 (85%) / 38 (15%)
Uso de malla / sin malla 219 (88%) / 31 (12%)
Operación electiva / emergencia 243 (97%) / 7 (3%)
Neurectomía primaria 9 (4%)
Profilaxis antibiótica 67 (27%)
Anestesia    
Local    
Espinal    
Epidural    
General

29 (11%)
136 (54%)
7 (3%)
78 (31%)

TABLA 3: Número anual absoluto y relativo de complicaciones reportadas a la NPIA

Año Moderadas Mayores Todas
2003 40 (3,8) 32 (3,1) 72 (6,9)
2004 19 (1,8) 23 (2,2) 32 (4,0)
2005 41 (3,5) 14 (1,3) 56 (4,8)
2006 24 (2,2) 27 (2,5) 51 (4,7)
2007 11 (1,0) 18 (1,7) 29 (2,7)
Total 135 (2,4) 115 (2,1) 150 (4,5)

Se reportaron sólo 3 muertes en conexión con la hernioplastia inguinal. El primer paciente (68 años) tuvo una embolia pulmonar después de una hernioplastia de Lichtenstein bajo anestesia general. El segundo paciente (69 años) con un resultado fatal después de una hernioplastia de Lichtenstein, tuvo una hernia escrotal incarcerada y gangrena intestinal.

El tercer paciente falleció después de una reparación herniaria laparoscópica, por una hemorragia escrotal e insuficiencia cardíaca asociada. En total, 94 pacientes (38%) recibieron una compensación financiera de sus hospitales. La cantidad de dinero promedio fue de $ 2.260 ± $ 4.790 (rango $ 270-$ 22.600).

La distribución de las complicaciones fue bastante similar en las reparaciones herniarias abiertas y laparoscópicas, excepto por la infección superficial que ocurrió más frecuentemente en la hernioplastia abierta y las complicaciones intestinales, que fueron más comunes en los procedimientos laparoscópicos (Tabla 4).

TABLA 4: Tipo de cirugía y tasa de complicaciones

Lesión Abierta (n=212) Laparoscópica (n=38) P
Sangrado menor 23 (11%) 1 (2%) NS
Sangrado severo 5 (2%) 4 (10%) NS
Infección superficial herida 36 (17%) 0 (0%) <0,01
Infección profunda malla 13 (6%) 6 (16%) NS
Dolor inguinal menor 37 (18%) 5 (13%) NS
Dolor neuropático severo 34 (16%) 2 (5%) NS
Intestinal 8 (4%) 10 (26%) <0,0001
Urológica 24 (11%) 5 (13%) NS
Otras 13 (6%) 3 (8%) NS
Recidiva temprana 19 (9%) 2 (5%) NS

NS: No Significativo

Las complicaciones intestinales fueron casi siempre atribuibles a fallas técnicas y relacionadas con la estrangulación del intestino adyacente a la malla. Las infecciones profundas de la malla fueron halladas en 19 pacientes y la malla fue removida en 4 casos. Las complicaciones urológicas también fueron bastante comunes (Tabla 4). Consistieron en 15 pacientes con dolor crónico irradiado y atrofia de testículos, 7 pacientes con isquemia aguda y subsecuente orquiectomía y 7 pacientes con perforaciones de la vejiga. Las tasas reportadas de complicaciones estuvieron distribuidas equitativamente entre todos los tipos de hospitales: 22% en los universitarios, 32% en los centrales, 38% en los locales y 8% en los privados. La mayoría de las complicaciones (n = 196 [78%]) ocurrieron cuando los especialistas operaron a los pacientes.

El dolor inguinal crónico fue observado postoperatoriamente en 80 pacientes (1,5 por 1.000 operaciones de hernia). Estuvo relacionado con la cirugía abierta en 72 de los 215 casos (33%) y con la cirugía laparoscópica en 8 de 40 casos (20%) (P  = no significativo [NS]). El dolor neuropático severo prologado fue visto en 36 pacientes (alrededor de 7 casos por año en una población de 5,2 millones). El dolor neuropático estuvo relacionado con licencia prolongada por enfermedad, compensación económica, múltiples visitas a guardias quirúrgicas y reoperaciones (reoperaciones múltiples con neurectomías y orquiectomías). El dolor crónico estuvo relacionado con el uso de malla en 70 casos y con reparación sin malla en 10 casos. En total, 24 mallas diferentes fueron utilizadas en los casos complicados, incluyendo mallas livianas, pesadas y parcialmente absorbibles. La tasa de infecciones (tanto profundas como superficiales) estuvo también equitativamente distribuida entre las operaciones en las que las se usaron mallas convencionales y mallas de peso liviano. En el análisis multivariado, se hallaron asociaciones significativas del color crónico con la anestesia general, la duración de la operación y la presencia de infección o hemorragia (Tabla 5). Las reoperaciones, incluyendo remoción de la malla (n = 4) y orquiectomías (n = 7), no abolieron el dolor crónico en la ingle

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024