Anatomía quirúrgica colorrectal | 12 SEP 11

La anatomía angiográfica de las pequeñas arterias y sus colaterales en las resecciones colorrectales

El objetivo es identificar los factores que pueden estar implicados en las filtraciones anastomóticas.
Autor/a: Dres. Allison AS, Bloor C, Faux W, Arumugam P, Widdison A, Lloyd-Davies E, Maskell G Ann Surg 2010; 251(6): 1092-1097

Introducción

Las filtraciones anastomóticas siguen siendo un riesgo inevitable y una causa significativa de morbilidad y mortalidad después de una reconstrucción colorrectal post resección. Los factores de riesgo para la filtración anastomótica son múltiples e incluyen: cirugía de emergencia, comorbilidad, anastomosis rectal baja, sexo masculino, obesidad, tabaquismo, malnutrición, esteroides y hematoma o abscesos perianastomóticos [1]. La etiología de la filtración anastomótica puede, similarmente, ser multifactorial, pero se considera que los principales factores son el compromiso vascular, tensión anastomótica y falla mecánica (o de hermeticidad). Las revisiones actuales consignan una tasa de filtración para la resección anterior alta de tan poco como el 1%, pero una tasa de entre 7% y 11% para la resección anterior baja / resección mesorrectal total (RMT) [2,3]. Esa asociación entre una alta tasa de filtración y las resecciones anteriores bajas fue efectuada por Lloyd-Davies y Goligher hace 50 años atrás [4,5]. No obstante, su afirmación en ese entonces, de que el muñón rectal corto de una anastomosis rectal baja podía, de alguna manera, tener una irrigación sanguínea pobre, permaneció hasta el presente como contraria al sentido común y escasamente comprendida. En este trabajo, los autores examinan detalladamente la anatomía de los pequeños vasos sanguíneos del colon y recto y discuten cómo eso puede explicar el pobre flujo sanguíneo y la alta tasa de filtraciones para las anastomosis colorrectales bajas.

La anatomía de las arterias más grandes del colon y recto ha sido extensamente descrita. Las descripciones clásicas de Drummond [6] y Miles [7] de la constancia de la arteria marginal y de la bifurcación de la arteria rectal superior, respectivamente, han sido confirmadas desde entonces en numerosas disecciones anatómicas y estudios angiográficos [8-16]. No obstante, los estudios también han confirmado la variabilidad anatómica de algunas de las otras arterias “grandes”, tales como la arteria rectal media [6,11-26]. La anatomía básica de las arterias pequeñas del colon (los vasa recta) y cómo se originan de la arteria marginal, ha sido descrita [9,10]. Sin embargo, la variabilidad de esas pequeñas arterias del recto y como se colateralizan entre los territorios de las arterias rectales superior, media e inferior, no ha sido previamente detallada.

En este estudio, los autores examinan la anatomía y la variabilidad de las arterias pequeñas y sus colaterales en el colon y recto por medio de una investigación angiográfica de alta definición en piezas de resecciones colorrectales y muestran que las arterias pequeñas del colon y recto presentan variabilidad en sus patrones anatómicos y en el de sus colaterales. Los autores describen cómo esos hallazgos pueden estar implicados en las filtraciones anastomóticas y en la tasa alta de las mismas en las resecciones anteriores bajas. Finalmente, discuten que implicaciones puede tener todo esto en la práctica de la cirugía colorrectal.

Métodos

Se examinó mediante angiografía mesentérica un total de 17 resecciones colorrectales por cáncer (11 hombres y 6 mujeres, edad promedio 74 años; 7 resecciones anteriores, 4 resecciones abdominoperineales, 3 hemicolectomías derechas y 3 panproctocolectomías). Los criterios de exclusión fueron resección colorrectal previa, radioterapia previa, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad vascular periférica significativa. Las piezas resecadas fueron rápidamente preparadas mediante microdisección y canulación de las arterias grandes (ileocólica, cólica derecha, cólica media o mesentérica inferior), así como las arterias de tamaño más “intermedio” (marginal, rectal superior, media o inferior). Los vasos fueron lavados con heparina Hartmanns (1000 unidades/1 L) y papaverina al 0,3%. Las piezas fueron luego transportadas desde la sala de operaciones a la de angiografía, en donde se realizó un angiograma de alta definición utilizando ultravist 150 diluido x 2. La angiografía de investigación fue realizada con inyecciones de contraste tempranas y tardías (análogo a las fases arteriales temprana y tardía) para identificar los patrones de flujo en el lecho vascular de colon y recto y demostrar cómo podían ser alterados por la cirugía.

Resultados

Las 17 piezas de resección examinadas mostraron una anatomía de los vasos grandes en línea con la descrita previamente por otros autores [6-26]. El flujo del contraste por las arterias ileocecal, cólica derecha (si estaba presente), cólica media y mesentérica inferior fue dependiente de una arteria marginal de Drummond intacta para el colon, o su continuación por la arteria rectal superior para el recto. Si la arteria marginal era deficiente (como en el punto de Griffith en el ángulo esplénico en 2 de las 3 panproctocolectomías examinadas), el flujo fue dependiente de la suficiencia de las colaterales de las pequeñas arterias, que tuvieron una anatomía altamente variable (descrita mas abajo). También se halló variación de la arteria marginal en las regiones en donde los vasos principales se dividen. Por ejemplo, se encontró una arteria marginal hipoplásica entre las ramas de división de la arteria cólica media y entre la rama ascendente de la cólica izquierda y la rama descendente de la cólica izquierda / primera rama sigmoidea. La arcada sigmoidea fue también altamente variable, con entre 5 y 7 ramas sigmoides y una arcada doble hallada en 2 piezas, proximal a la arcada de la arteria marginal. En contraste, la bifurcación rectal superior en las ramas izquierda y derecha y su división subsecuente en ramas anterior y posterior en el mesorrecto superior, tuvo una característica más consistente en 8 de los 10 especímenes examinados. En 2 resecciones abdominoperineales se comprobó la ausencia (o hipoplasia) de las ramas izquierdas posteriores de la arteria rectal superior (ARS). La arteria rectal media (ARM) pudo ser identificada, disecada y angiografiada satisfactoriamente en sólo 4 de los 10 especímenes examinados. No obstante, esos fueron exámenes técnicamente dificultosos que requirieron dilatación del vaso para acomodar una cánula de 24 G y hubo frecuentemente filtración del contraste en el área de disección. De manera similar, la arteria rectal inferior (ARI), aunque pudo ser identificada y canulada, no fue angiografiada satisfactoriamente en este estudio, debido a la combinación de la alta resistencia vascular de estos pequeños vasos y la filtración del contraste en el área de disección.

Las 17 piezas de resección examinadas mostraron una anatomía de los pequeños vasos (vasa recta) concordante con la previamente descrita [9,10]. Los vasa recta se originan en la arteria marginal para pasar a la pared intestinal, algunos llegan sólo hasta el borde mesentérico (descritos como “vasa recta brevia”) y otros hasta el borde antimesentérico de la pared intestinal (“vasa recta longa”). En el presente estudio, la inspección del intestino al momento de la investigación mostró que las colaterales entre los vasa recta podía ocurrir tanto extramuralmente (sobre la pared intestinal en los bordes mesentérico y antimesentérico), así como intramuralmente (Fig. 1). Las colaterales extramurales mostraron variabilidad en varios sitios anatómicos (ver luego). Las colaterales intramurales también fueron altamente variables, pero se volvieron más prominentes en la fase arterial tardía después del lavado con papaverina (Fig. 1). Se vio que se comunicaban con la red capilar del intestino, formando una franja oscura sobre el espécimen en la fase arterial tardía. No fue posible inferir de este estudio sí (o de que manera) las arterias pequeñas y sus colaterales podrían estar sujetas a autorregulación. Sin embargo, de manera importante, el estudio identificó 2 variaciones en el patrón anatómico básico de los vasa recta:

1. La separación de los vasa recta varió de acuerdo con el sitio anatómico del intestino. Los vasa recta del colon ascendente, transverso, descendente distal y sigmoides estaban separados menos de 1 cm unos de los otros y, en algunos casos, ½ centímetro entre sí (17 especímenes). En contraste, los vasa recta del ángulo esplénico, colon descendente proximal y medio, estuvieron separados 2 cm o más entre si (3/3 panproctocolectomías). Los especímenes fueron medidos antes y después de procesarlos, para asegurarse de que no se trató de un artefacto por la contracción de los mismos.

2. Las colaterales extramurales entre los vasa recta también variaron según el sitio anatómico del intestino. Las colaterales extramurales mesentéricas tuvieron una característica más consistente, mientras que las colaterales extramurales antimesentéricas mostraron variabilidad, con áreas de interrupción. Esto fue especialmente pronunciado en el ángulo esplénico (en donde la arteria marginal podía también ser deficiente) y en el colon descendente proximal y medio (en las 3 panproctocolectomías) (Fig. 1). Sin embargo, las interrupciones en las colaterales antimesentéricas se vieron también en el colon transverso y derecho. Las piezas fueron examinadas en las fases arteriales temprana y tardía para asegurarse de que eso no fuera un artefacto.

FIGURA 1: Imagen compuesta por 6 angiogramas mesentéricos de una pieza de panproctocolectomía tomadas secuencialmente vía ARM, mesentérica inferior, cólica media e ileocólica. Las exposiciones de la fase arterial tardía muestran el llenado de los pequeños vasos y sus colaterales en las regiones mesentérica, intramural y antimesentérica.


(A) Se observa un blush de la red capilar en la pared del intestino después de la inyección de papaverina, como una franja oscura sobre el espécimen que es deficiente en el recto posteroinferior (cuando se lo visualiza por la ARM). Las exposiciones del colon derecho fueron tomadas durante la investigación antes del llenado completo de la arteria marginal y muestran la variabilidad experimental entre las fases arteriales temprana y tardía. (B) Visión magnificada de la arteria cólica media mostrando las colaterales para las regiones mesentérica, intramural y antimesentérica, así como algunas colaterales intra y extramurales interrumpidas en el borde antimesentérico (flecha). (C) Visión magnificada del colon descendente mostrando un espacio amplio (> 2 cm) de los vasa recta con pocas colaterales y casi completa ausencia de las mismas en el borde antimesentérico (línea = 2 cm). (D) Visión magnificada del colon derecho durante la investigación cuando se ha canulado proximalmente y ligado distalmente la arteria marginal (x). Existe resistencia al flujo del contraste adyacente al punto de ligadura de la arteria marginal, de manera que hay un sub-llenado de los vasa recta, particularmente en el borde antimesentérico (flecha). (E) Visión magnificada del colon sigmoideo mostrando una separación estrecha (< 1 cm) de los vasa recta con buenas colaterales (línea + 2 cm).

Las arterias pequeñas del recto y sus colaterales mostraron un patrón anatómico complejo que se basa en el eje dominante de la ARS, con colaterales adicionales pero variables de la ARM y de la ARI. La ARS, sus ramas izquierda y derecha y sus ramas posteriores, todas ellas dan origen a las arterias pequeñas que se disponen de 1 cm a 0,5 cm unas de otras y que pasan perpendicularmente por el mesorrecto y la pared rectal de manera similar a la arteria marginal y los vasa recta del colon (Fig. 2). En el recto medio y superior, las arterias pequeñas tienen colaterales frecuentes, basadas mayormente en las ramas de bifurcación de la ARS en el mesorrecto, con colaterales en menor grado sobre las regiones antimesentérica e intramural del recto. No obstante, en el recto inferior, las arterias pequeñas están alineadas más verticalmente y tienen colaterales infrecuentes (Fig. 2). Las ramas anteriores de la ARS se originan en el mesorrecto superior y pasan anterior e inferiormente al nivel de los ligamentos laterales, donde dan colaterales para la ARM y luego penetran la pared rectal inferior para terminar en el plexo submucoso anal (Fig. 2). Esas ramas anteriores de la ARS también forman colaterales variables y tenues con la ARI y con las ramas posteriores de la ARS. Sin embargo, en la inspección del recto al momento de la investigación, esas tenues colaterales eran intramurales y requirieron papaverina para abrirse, de la misma manera que las colaterales intramurales en el colon. Consecuente con la descripción realizada, una resección anterior baja puede resultar en la pérdida de una red compleja de colaterales mesorrectales medias y altas, fiándose en cambio en un pequeño número de colaterales variables y tenues que están presentes en la pared rectal.

 

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