¿Es necesario el uso del tubo en T después de una coledocotomía laparoscópica?

Introducción

La exploración laparoscópica del colédoco (ELC) por colédocolitiasis se ha vuelto cada vez más popular en la medida en que los estudios prospectivos y randomizados han concluido en que la ELC, como un procedimiento en una sola etapa, es factible, segura, efectiva y costo-efectiva, en comparación con el procedimiento en dos etapas para el manejo de la colédocolitiasis [1-3].

La ELC puede realizarse transcísticamente o a través de una colecodotomía, de acuerdo con indicaciones específicas [4]. Tradicionalmente, el colédoco es cerrado con un tubo de drenaje en T después de la coledocotomía y remoción de los cálculos en la vía biliar. La coledocotomía laparoscópica conlleva una tasa de morbilidad más alta que el abordaje transcístico, principalmente relacionado con la inserción del tubo en T al final del procedimiento [5.6]. Un estudio ha destacado el hecho de que la tasa de complicaciones relacionadas con el tubo en T es de aproximadamente el 15%, sin ninguna diferencia significativa entre las exploraciones coledocianas abiertas y laparoscópicas [7]. Esto ha llevado a varios autores a realizar el cierre laparoscópico primario del conducto después de la coledocotomía [8-10].

El propósito de este estudio randomizado fue responder a la pregunta: ¿Es seguro cerrar el colédoco después de una coledocotomía laparoscópica sin colocar un tubo en T?

Material y métodos

Entre febrero de 2006 y junio de 2009, se intentó la ELC como un procedimiento en una única etapa en un total de 254 pacientes consecutivos con colécolitiasis comprobada. La ELC fue completada exitosamente en 232 casos y los restantes 22 requirieron conversión a laparotomía. De los 232 casos completados exitosamente, 98 fueron sometidos a extracción transcística de cálculos y 134 requirieron coledocotomía laparoscópica.

En este trabajo, la coledocotomía laparoscópica fue indicada cuando el colédoco era más amplio de 10 mm, cálculos grandes (> 10 mm), múltiples (> 4), de localización proximal o después del fracaso de la exploración transcística del conducto [11,12]. Fuera de los 134 pacientes con coledocotomía laparoscópica, 4 pacientes fueron sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica debido a una marcada dilatación del colédoco (> 15 mm) o por estenosis benigna en el extremo terminal del colédoco. El cierre de la coledocotomía con un stent colocado anterógradamente bajo guía fluoroscópica fue realizado en 6 pacientes. El cierre dejando un stent colocado retrógradamente durante el intento endoscópico previo fue efectuado en 2 pacientes.

Los restantes 122 pacientes con coledocotomía laparoscópica – después de la verificación fluoroscópica de una limpieza completa del colédoco – fueron divididos al azar en dos grupos iguales: el primer grupo tuvo una descompresión de la vía biliar extrahepática al final del procedimiento, mediante la colocación de un tubo en T (Grupo de tubo en T, n = 61) y el segundo grupo tuvo un cierre primario de la coledocotomía utilizando suturas absorbibles sin la colocación de un tubo en T o de una endoprótesis biliar (Grupo de cierre primario, n = 61).

A todos los pacientes se les realizó una historia clínica, examen clínico, estudios de laboratorio, ecografía abdominal y determinación de la aptitud médica para la anestesia. Posteriormente, en este trabajo, se consideró a la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) cuando el diagnóstico de litiasis coledociana era dudoso.

Los pacientes fueron excluidos cuando había evidencia de pancreatitis (dolor abdominal, náuseas, vómitos y amilasa sérica con valor tres veces mayor al normal) o evidencia de colangitis (dolor en abdomen superior, fiebre y leucocitosis). Adicionalmente, fueron excluidos los pacientes postcolecistectomía y aquellos con contraindicación para la laparoscopía (comorbilidades médicas asociadas, cirugía del abdomen superior, obesidad mórbida o cirrosis hepática manifiesta).

Todos los procedimientos, incluyendo la obtención del consentimiento informado por escrito del paciente, fueron realizados de acuerdo con las recomendaciones del Comité de Ética de la Facultad de Medicina. Los pacientes fueron asignados al azar para el cierre primario o para la colocación del tubo en T mediante el método del sobre cerrado.

Técnica quirúrgica

El paciente fue ubicado en posición americana, con la cabecera elevada y la mesa de operaciones inclinada hacia la izquierda. El cirujano posicionado a la izquierda del paciente, con el sostén de la cámara a su lado y el primer ayudante en el lado derecho del paciente. Los autores emplearon 4 puertos: 10-12 mm en ombligo para la cámara de 30º, 10-12 mm en epigastrio, 5 mm en línea medio clavicular, cerca del reborde costal derecho y 5 mm en línea axilar anterior derecha. Opcionalmente se usó un 5º puerto para facilitar la introducción de canastillas, balones y alambre guía.

La operación comenzó con la disección del triángulo de Calot, exponiendo el conducto cístico y la arteria. La arteria cística fue seccionada entre clips y el conducto cístico fue disecado en una extensión suficiente. Luego se lo abrió empleando tijeras para realizar la colangiografía intraoperatoria. En todos los casos, la colangiografía intraoperatoria se efectuó usando la pinza para colangiografía de Olsen/Reddich, con un catéter ureteral de 4 ó 5 Fr. Las imágenes fluoroscópicas dinámicas se obtuvieron con un brazo en C móvil.

La coledocotomía fue realizada disecando primero la cobertura peritoneal de la pared anterior del colédoco. La pared real del colédoco fue abierta longitudinalmente con tijeras y el orificio ampliado con tijeras o con gancho diatérmico. La coledocotomía fue ubicada por debajo del nivel del conducto cístico y cerca del duodeno y tenía la misma longitud que el cálculo más grande.

Los cálculos fueron extraídos mediante aspiración, irrigación, ordeñe con pinzas o con canastillas o balones biliares, ya sea de manera ciega o con guía fluoroscópica. El coledocoscopio no estaba disponible al momento de realizarse este estudio, por lo que no fue empleado en ningún caso. La limpieza del conducto fue confirmada rutinariamente mediante colangiografía proximal y distal, utilizando un catéter de Fogarty.

Después de la verificación radiológica de la limpieza completa de la vía biliar, los pacientes fueron asignados al azar, ya sea para el cierre primario del conducto o para el drenaje con tubo en T. En el grupo de cierre primario, se emplearon suturas absorbibles (Vicryl 4/0; Ethicon, NJ) con nudos intracorpóreos, mientras que en el grupo con tubo en T, se insertó un tubo de látex de tamaño apropiado (14-16 Fr) dentro de la incisión en el colédoco. Una vez que el tubo fue ubicado en su lugar, la incisión se cerró utilizando sutura continua (Vicryl 4/0). Se purgó el tubo con solución salina para descartar filtraciones y se completó con una colangiografía para asegurarse la limpieza del conducto y la ubicación adecuada del tubo.

Al final del procedimiento, de colocó un drenaje subhepático que fue retirado a la mañana siguiente, cuando no había evidencias de filtración. Los pacientes con tubo en T fueron dados de alta al 2º día postoperatorio con el tubo permeable y conectado a una bolsa de drenaje. Las colangiografías postoperatorias a través del tubo en T se realizaron al 10º día, de manera ambulatoria y el tubo fue retirado una vez que se verificaba la limpieza de la vía biliar. Si había cálculos retenidos, se ordenó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) para su remoción. Los pacientes con cierre primario fueron dados de alta después de retirarse el drenaje. La evaluación durante el seguimiento, usando pruebas de función hepática y ecografía, fue realizada a las 2 semanas y a los 2 meses después de la cirugía, con CPRM o CPER, cuando estaba indicado.

Análisis estadístico

Todos los valores son expresados en medias (rango). Se comparó a los 2 grupos de pacientes en términos de características epidemiológicas, hallazgos intraoperatorios y resultados postoperatorios. Las diferencias significativas entre los 2 grupos fueron determinadas con la prueba de t de Student. La significación estadística fue tomada para una P < 0,05. Todos los cálculos estadísticos fueron realizados utilizando en programa SPSS 12.0.1 para Windows (SPSS, Chicago, IL).

Resultados

No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características epidemiológicas, factores preoperatorios (Tabla 1) o hallazgos intraoperatorios (Tabla 2) entre los 2 grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el diámetro del colédoco, número de cálculos extraídos, o número de cálculos entre los 2 grupos, pero el tiempo operatorio y la estadía hospitalaria postoperatoria (y consecuentemente los gastos hospitalarios) en el grupo de cierre primario fueron estadísticamente más bajos que en el grupo con tubo en T (Tabla 2).

TABLA 1: Características del estudio

* Prueba t de Student
CPER:  colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

TABLA 2: Hallazgos intraoperatorios y resultados postoperatorios