Terapia combinada | 24 JUN 13

Describen las estrategias terapéuticas disponibles para la fibromialgia

En el tratamiento de la fibromialgia en la actualidad se recomienda la combinación de herramientas farmacológicas avaladas mediante datos científicos, por un lado, con las estrategias no farmacológicas como el ejercicio y la educación, por el otro.

Introducción

La presentación clínica de la fibromialgia es heterogénea y el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. El enfoque de esta afección no sólo comprende la terapia del dolor, sino que incluye además otras variables de comorbilidad como la astenia, las alteraciones del sueño, el deterioro cognitivo, la rigidez y los trastornos del estado de ánimo o la ansiedad.

En diversos ensayos se ha estudiado la administración de antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina, duloxetina y milnaciprán para la terapia de esta enfermedad. Por otra parte, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, citalopram) se han administrado con resultados variables. Otros fármacos propuestos para la terapia de la fibromialgia son los ligandos de los receptores alfa2-delta, como la pregabalina y el gabapentín. En otros ensayos se ha sugerido la utilización de tramadol, antagonistas del receptor 5-HT3 (tropisetrón), hipnóticos, zolpidem, zopiclona, dextrometorfano y pramipexol.

En este análisis, el autor se propuso la revisión de los estudios aleatorizados y controlados en los que se evaluaron distintas alternativas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de la fibromialgia.

Opciones farmacológicas

Tanto la pregabalina como el gabapentín son ligandos del receptor alfa2-delta que se caracterizan por sus efectos analgésicos, ansiolíticos y anticonvulsivos. Estos fármacos se asocian con una menor liberación sináptica de diferentes neurotransmisores involucrados en el procesamiento de la señal dolorosa, como el glutamato y la sustancia P. De este modo, ambos medicamentos pueden modular el ingreso de calcio a las neuronas en estado de hiperexcitación.

La pregabalina ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA), entre otras indicaciones, para el tratamiento del dolor neuropático vinculado con la neuropatía diabética, la terapia de la neuralgia postherpética y la fibromialgia. Esta indicación se fundamenta en los resultados de 4 estudios aleatorizados y controlados en los que se demostró la eficacia y la seguridad de este medicamento en el contexto de la fibromialgia. De acuerdo con los hallazgos de estos ensayos, la pregabalina se relaciona con la disminución de la media de la intensidad del dolor diario y semanal, así como con otros parámetros vinculados con la enfermedad, como el sueño y la calidad de vida relacionada con la salud. Se recomienda la administración de 300, 450 o 600 mg diarios de pregabalina en sujetos con fibromialgia que presentan respuesta terapéutica adecuada.

Por otra parte, el gabapentín es otro ligando del receptor alfa2-delta que fue aprobado por la FDA tanto como tratamiento de las convulsiones parciales del adulto como para la terapia de la neuralgia postherpética. En un estudio controlado y aleatorizado (n = 150), se demostró que la administración de 1 200 a 2 400 mg diarios de este fármaco, divididos en tres tomas, se asoció con la disminución significativa del dolor en los pacientes con fibromialgia. Del mismo modo, este tratamiento se asocia con la optimización de otras variables como el sueño y la capacidad funcional. De este modo, la decisión terapéutica de utilizar uno u otro ligando del receptor alfa2-delta debe contemplar el menor costo de una forma genérica del gabapentín, por un lado, y la mayor cantidad de datos científicos que avalan el uso de la pregabalina, por el otro.

En otro orden, se ha fundamentado el uso de medicamentos hipnóticos o sedativos en la prevalencia elevada de alteraciones del sueño de los pacientes con fibromialgia, que se benefician con la mejoría de esta comorbilidad. Mientras que la zopiclona y el zolpidem se han asociado con la optimización del sueño sin cambios en el dolor, la terapia con bromazepam no se ha relacionado con beneficios clínicos en estos pacientes. En relación con el oxibato sódico, un derivado del ácido gamma aminobutírico (GABA), se ha asociado con cambios significativos en la calidad del sueño en los individuos con fibromialgia. Sin embargo, este fármaco se relaciona con probabilidades de adicción y elevadas alteraciones conductuales, por lo que su utilización actual se realiza en un programa de control de riesgos y se indica sólo en el tratamiento de la cataplejía y de la narcolepsia.

Si bien los opiáceos han sido considerados como una alternativa terapéutica para los pacientes con fibromialgia y son empleados por el 14% de los sujetos afectados en los EE.UU., no se ha demostrado su eficacia clínica en esta enfermedad. Asimismo, no sólo se trata de un grupo de fármacos asociados con abuso potencial, sino que se ha descrito la hiperalgesia inducida por opioides, por lo que su uso debe controlarse a largo plazo en el contexto de los pacientes con dolor crónico. No obstante, el autor señala que el tramadol es un agonista débil del receptor µ con un efecto adicional sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina. Pese a que se ha demostrado que el tratamiento combinado con tramadol y paracetamol puede asociarse con cambios significativos en el dolor y la funcionalidad de estos pacientes, se advierte acerca de la aparición potencial de dependencia, abuso y síndrome de abstinencia.

 

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