Actualizacion en el Manejo de Queloides

Desarrollo

Los queloides son cicatrices únicas de los humanos, que crecen más allá de los límites de la injuria cutánea, inflamación, quemadura o incisión quirúrgica.  Sin embargo, los queloides espontáneos algunas veces se desarrollan sin trauma precedente, más comúnmente sobre el esternón.  Aunque benignos los queloides son estéticamente desagradables, dolorosos y/o pruriginosos, pero también pueden ser asintomáticos.  Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, más frecuentemente en lóbulos de las orejas (fig 1), hombros, centro del pecho (fig 2), en parte superior de la espalda, pero más raramente en manos, pies, axilas o cuero cabelludo.  Se puede predecir el agrandamiento del queloide en las áreas en donde el mismo tiene borde eritematoso (fig 3).

Fig 1.  El sitio más común de los queloides es la parte posterior de los lóbulos de las orejas.  Generalmente son mayores que los queloides de la parte anterior del lóbulo de las orejas.

Fig 2.   Los queloides del centro del pecho son generalmente menos respondedores a la terapia y el sitio más común de los queloides espontáneos.

Fig 3.  Un queloide en flanco izquierdo con eritema en el borde inferior derecho.

La etiología de los queloides es incierta, especialmente porque no hay modelos animales para estudiar.  Ocurre más frecuentemente en individuos de piel oscura.  Los afroamericanos tienen más frecuentemente más queloides que los caucásicos con un rango de 5:1 a 16:1.  Los queloides no ocurren en albinos.  La incidencia de queloides es similar en hombres y mujeres.  Pueden ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente a los 20 o 30 años.  Aunque la formación de queloides involucra factores genéticos y ambientales, no están del todo entendidos.

Factores precipitantes

Las infecciones cutáneas virales y bacterianas pueden conducir al desarrollo de queloides especialmente en los sitios de lesión de niños Africanos-Americanos, a menos que se aplique terapia preventiva temprana (presión, corticoides tópicos e imiquimod).  El herpes zóster puede también causar queloides como así también la foliculitis de la barba que es más común en hombres afro-americanos con acné queloideo de la nuca.  Las condiciones inflamatorias cutáneas como la varicela, vacunación de BCG, foliculitis y acné (fig 4) pueden también precipitar la formación de queloides.  Otras causas son las quemaduras térmicas y químicas, colocación de aros, tatuajes.

Fig 4.  Queloides en la espalda, pecho y hombros secundarios a acné.

Diagnostico

Los queloides se caracterizan por la excesiva deposición de colágeno en la dermis más allá de los límites de la cicatriz, mientras que las cicatrices hipertróficas permanecen en esos límites (fig 5).  Sin embargo, puede ser difícil de distinguir entre queloides tempranos y cicatrices hipertróficas.  A diferencia de las cicatrices hipertróficas que generalmente regresan en 1 o 2 años, los queloides típicamente crecen por varios años y luego se estabilizan.  Hay algunos queloides que crecen por años o durante toda la vida del paciente (fig 6).  Aunque las cicatrices hipertróficas responden bien a la terapia, los queloides pueden no responder.

Fig 5.  Cicatriz hipertrófica en antebrazo.

Fig 6.  Queloide en el pecho que ha crecido lentamente por más de 15 años.

Medidas de prevención

Antes de realizar un tratamiento quirúrgico para queloides, el médico debe saber si el paciente, o sus familiares inmnediatos tienen historia de formación de queloides.  Es de notar que si un paciente tiene sólo queloides en los lóbulos de las orejas, no necesariamente indica que ese individuo es propenso a la formación de queloides porque los queloides del lóbulo de las orejas son comunes y pueden ocurrir sin la presencia de una historia familiar positiva.

Otro factor de riesgo mayor es la infección del sitio de operación y del tipo de injuria precipitante (especialmente quemaduras térmicas o químicas).  Los médicos deben aconsejar a los pacientes sobre los riesgos como no colocarse aros, ni realizarse tatuajes, ni realizarse cirugías cosméticas innecesarias.

Tratamientos

Aunque ninguna terapia es la mejor en el tratamiento de los queloides, el tratamiento estándar son los corticoides intralesionales y/o corticoides tópicos, que inhiben la macroglobulina alfa-globulina alfa 2.

La macroglobulina alfa 2, cuando está activa, normalmente inhibe la colagenasa.  Por lo tanto el uso de corticoides tópicos e intralesionales permite que la colagenasa se active ocasionando la degeneración del colágeno.  La colagenasa podría ser el mejor tratamiento, aunque el estudio de Kang y col reveló que la colagenasa intralesional fue inefectiva en el tratamiento de los queloides.

Se le debe avisar al paciente que los sitios donde se inyectan corticoides pueden hipopigmentarse o atrofiarse en 3 o 6 meses.  Se coloca una crema anestésica 1 hora antes de la inyección.  Luego se aplica triamcinolona 10-40 mg mL, que se repite a las 2 o 3 semanas.

Se inserta la aguja en la dermis papilar, donde se produce colagenasa.  Luego se inserta un poco más profundo en el plano dermo-epidérmico.  Se inyecta el contenido en retroinyección.  Otras terapias inyectables son bleomicina, 5 fluoruracilo e interferón.  La respuesta es mejor con 0.1 ml de acetónido de triamcinolona, 10 mg mL que se combina con 0.9 mL de 5 fluoruracilo, 50 mg mL.  Esta mezcla se inyecta inicialmente en los queloides 3 veces por semana y luego se ajusta acorde a la respuesta.  La mayoría de los queloides requieren de 5 a 10 inyecciones, que son dolorosas.  Este tipo de terapia debería limitarse a queloides pequeños.  La bleomicina intralesional ha sido exitosa en el aplanamiento de queloides con técnica de micropuntura a una concentración de 1.5 IU/mL.  El aplanamiento completo ocurrió en 6 de 13 casos.

Extirpación quirúrgica

Cuando se realiza la cirugía, el médico debe evitar las incisiones en medio del tórax, y deben seguir los pliegues cuando sea posible, y deben cerrar la herida con mínima tensión.  Los pacientes que han usado esteroides sistémicos o isotretinoína durante los 6 meses previos pueden tener resultados pobres con la cirugía porque éstas medicaciones pueden deteriorar la cicatrización de las heridas.  A todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente se les debe explicar sobre instrucciones preoperatorios y postoperativos porque esto es una parte extremadamente importante para el éxito de la terapia.  La terapia comprensiva prolongada es efectiva en prevenir la recurrencia de queloides luego de la extirpación quirúrgica.  Se debe usar una cubierta elástica en el sitio postoperatorio durante 16 a 20 horas al día, comenzando inmediatamente luego de la completa cicatrización de las heridas.  Parece que la presión decrece las alfa-macroglobulinas.  La presión también reduce las células mastocitarias, que están incrementadas en queloides y pueden ser la causa del prurito en queloides.

Para anestesiar el sitio, el médico debe mezclar partes iguales de acetónido de triamcinolona, 40 mg mL, y lidocaina al 2% con epinefrina (1:1000).  En pacientes con historia de queloides se deben evitar las incisiones mediales en pecho y se deben seguir los pliegues si es posible.  Si el queloide tiene una base estrecha, es generalmente suficiente realizar una escisión elípitica simple y base indeterminada, luego cerrar las suturas.

Para los queloides con base grande o queloides grandes no pedunculados en lóbulos de orejas, el procedimiento es más complejo.  En casos en que la piel no se expande, el médico puede colocar un expansor y esperar unos meses antes de extirpar el queloide y cerrar la herida primariamente con la menor tensión posible.  Se espera 10 a 20 días para remover las suturas, especialmente luego de la extirpación de queloides de lóbulos de las orejas.

Fig 7.  Postexcisión.

Terapia adyuvante

Desafortunadamente, la extirpación sóla tiene una recurrencia del 50%, por lo que se aconseja la terapia adyuvante (fig 8).  La terapia adyuvante más común es la inyección de acetónido de triamcinolona, 40 mg mL, en el sitio postoperatorio cada 2 o 3 semanas por 4 semanas, comenzando 1 semana posterior a remover la sutura.  La máxima dosis por inyección es 5 mL.  Para anestesiar el sitio, usar una mezcla de iguales partes de acetónido de triamcinolona, 40 mg mL y lidocaina al 2% con epinefrina.  Si la inyección permanece siendo dolorosa, inyectar lidocaina al 1% en el área perilesional del queloide.  El esteroide enlentece la cicatrización de la herida, por lo que las suturas deberán permanecer por 10 o 20 días.  Luego si se agranda el sitio postoperatorio, se debe readministrar triamcinolona intralesional.  El uso diario de flurandrenolida o algún corticoide potente es recomendado como terapia adjunta a las inyecciones.

Fig 8. Queloide recurrente; luego de cada cirugía crece más.  El paciente no usa la terapia adyuvante que se le prescribió.  En la visita inicial, el queloide medía 3 x 20.3 cm, que subsecuentemente se triplicó en tamaño luego de 3 cirugías.