Tratamiento para el lupus eritematoso cutáneo resistente

Desarrollo

Además de la protección solar, los corticoides tópicos potentes son la principal terapia del lupus eritematoso cutáneo (CLE).  En casos que no responden a los corticoides tópicos sólos, pueden ser necesarias las terapias con antimaláricos, talidomida o inmunosupresores sistémicos.

Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes en los que no se puede alcanzar el control adecuado de la enfermedad.  La búsqueda de agentes no esteroides de primera línea condujo a varios reportes que fomentaron la eficacia de los inhibidores de la calcineurina tópicos en el tratamiento de CLE, pero las placas escamosas, gruesas del LE discoide (DEL), un subtipo de CLE, puede presentar una barrera a la penetración adecuada de la molécula activa, y los inhibidores de la calcineurina a las concentraciones disponibles en el comercio han probado ser generalmente decepcionantes en CLE.

Alentados por reportes previos de la eficacia de una formulación especial de tacrolimus 0.3% en propionato de clobetasol al 0.05 en ungüento (TCPO) en pioderma gangrenoso, los autores reportaron el uso de ésta preparación en 2 pacientes con lesiones de DEL severo recalcitrante, que alcanzaron excelente mejoría.  Han extendido el uso de ésta formulación a otros pacientes con CLE recalcitrante.

Métodos

Se revisaron retrospectivamente los pacientes con CLE tratados con TCPO desde el 2002 (grupo TCPO). Para comparar, también se revisaron los pacientes con CLE tratados con tacrolimus al 0.1% tópico en ungüento sólo (grupo TO).  El TCPO formulado en el hospital se entregaba en tubos de 30 gr.  A los pacientes que se les prescribía TCPO o TO para CLE se les aconsejaba aplicarlo 2 veces por día en las lesiones activas, evitando tocar piel normal no involucrada y se revisaban a intervalos de 3 meses.  La respuesta clínica al tratamiento se notaba en cada visita y no se documentaron efectos adversos.  No se realizaron las investigaciones hematológicas de rutina excepto en pacientes con tratamientos sistémicos concomitantes.  La respuesta se evaluaba como pobre, leve, buena o excelente.

Resultados

Los tratamientos previos simples o combinados que fallaron eran propionato de clobetasol 0.05% (CP), isotretinoína oral, cloroquina, clofazimina, talidomida, metotrexate, hidroxicloroquina, mepacrina, prednisolona, azatioprina, mofetil micifenolato,dapsona y oro oral (tabla 1).  Un paciente en el grupo TCPO había recibido previamente TO sin beneficio.  El grupo TCPO comprendía 13 pacientes (2 hombres, 11 mujeres, edad media 48.3 años, duración media de la enfermedad 94.4 meses, rango 3 meses a 25 años).  De los 13 pacientes, 11 tenían DEL, 1 LE sistémico (SLE) y 1 CLE subagudo (SCLE).  Los pacientes con DLE tenían compromiso de la cara o cuero cabelludo, y uno tenía lupus sabañón que afectaba los dedos.  La parte superior de la espalda y pecho eran los sitios principales de compromiso en los pacientes con SCLE, mientras que los pacientes con SLE tenían lesiones faciales.  Se observó una respuesta buena o excelente en 5 de 6 pacientes, respectivamente (figs 1 y 2), un paciente mostró mejoría leve.  TCPO fue ineficaz para el lupus sabañón de un paciente pero se observó buena mejoría en el DLE facial.  Se observó acné y telangiectasias, cada una en 1 paciente.  Un paciente con lesiones faciales atróficas por el uso previo de clobetasol encontraron al TCPO muy graso y discontinuaron el tratamiento.  En los restantes pacientes, se continuó el tratamiento con TCPO por una duración media de 20.2 meses (1-72 meses).  No se observaron efectos adversos en éstos pacientes.  El grupo TO comprendió 5 pacientes (uno masculino, 4 femeninos, edad media 45.4 años, duración media de la enfermedad 99.6 meses, rango 6 meses a 23 años) y duración media de tratamiento de 7 meses (rango 3-24 meses).  Se observó mejoría buena en 1 y leve mejoría en 2 pacientes, y el tacrolimus fue inefectivo en 2 pacientes.  Un paciente reportó irritación local con tacrolimus y discontinuó el tratamiento.

Tabla 1.  Claves demográficas, características basales de la enfermedad y terapias previas de la población en estudio tratada con tacrolimus al 0.3% en propionato de clobetasol al 0.05% en ungüento y tacrolimus en ungüento (TO) sólo.

DEL, lupus eritematoso discoide, SCLE, lupus cutáneo subagudo, SLE, lupus eritematoso sistémico, 1. Propionato de clobetasol 0.05% tópicos, 2. Tacrolimus 0.1% tópico, 3. Prednisolona; 4. cloroquina, 5. hidroxicloroquina, 6.mepacrina, 7.talidomida, 8.oro oral, 9.metotrexate, 10. aziatropina, 11. mofetil micofenolato, 12. dapsona, 13.isotretinoina oral, 14. clofazimina.

Fig 1.  (a)  Lupus eritematoso discoide extensivo activo en mejilla derecha, (b) Apariencia luego del tratamiento intermitente por 4 meses con tacrolimus/clobetasol tópico.