Resección hepática bajo exclusión vascular total

Introducción

La pérdida importante de sangre durante la resección hepática y la necesidad de transfusión perioperatoria tienen un impacto negativo sobre la morbilidad y mortalidad perioperatorias, así como sobre los resultados a largo plazo [1-4]. Limitar la pérdida de sangre mientras se realiza una resección segura y expeditiva son metas cruciales, que pueden alcanzarse mediante la elección de una técnica apropiada de pinzamiento, basada en la ubicación del tumor, complejidad de la resección hepática, enfermedad subyacente del hígado y el estado cardiovascular del paciente. La exclusión vascular hepática total (EVHT) combina la oclusión vascular total del flujo de entrada y de salida del hígado, aislándolo completamente de la circulación sistémica [5-9]. Es técnicamente demandante y requiere experiencia quirúrgica y anestésica. Los objetivos de la EVHT son disminuir la pérdida de sangre intraoperatoria, evitar el embolismo aéreo y facilitar la disección precisa en un campo exangüe. Está recomendada para los tumores que invaden la porción paracaval del hígado. No obstante, tiene potenciales inconvenientes como consecuencia de su invasividad y de los cambios hemodinámicos.

El presente estudio reporta la experiencia de los autores con la resección hepática bajo EVHT, con particular énfasis sobre su seguridad y eficacia.

Métodos

Todos los pacientes sometidos a resección hepática utilizando EVHT entre enero de 2000 y julio de 2006 en el Third Department of Hepatic Surgery, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital de Shangai, fueron identificados retrospectivamente en una base de datos recolectados prospectivamente conteniendo datos de 2.400 pacientes sometidos a resección del hígado. Este estudio incluyó pacientes consecutivos que fueron programados para resección hepática bajo EVHT. Dichos pacientes tenían tumores involucrando o infiltrando las venas suprahepáticas y/o la vena cava inferior (VCI). Todos los pacientes tenían tumores en los segmentos I, VII y VIII o en la porción craneal del segmento IV y sus hepatectomías requerían una exposición adecuada de la VCI, los troncos principales de las venas suprahepáticas o ambos. Se le ofreció la cirugía sólo a los pacientes con función hepática normal, o con cirrosis hepática de grado A de la clasificación de Child y casos seleccionados de pacientes con enfermedad de grado B de Child. Aquellos con afecciones médicas graves no fueron considerados adecuados para la EVHT.

Evaluación preoperatoria

La evaluación preoperatoria de rutina incluyó pruebas de función hepática, hemograma completo, pruebas de coagulación, medición de la urea, creatinina y electrolitos séricos y radiografía de tórax. La ecografía, tomografía computada y/o resonancia magnética nuclear abdominales fueron realizadas para evaluar la resecabilidad de las lesiones hepáticas. Todos los pacientes fueron adicionalmente investigados mediante biopsia aspirativa con aguja fina, centellograma óseo o tomografía de emisión de positrones, de estar indicado, para excluir malignidad extrahepática si los síntomas, análisis de sangre o estudios por imágenes preoperatorios sugerían la existencia de la misma.

Manejo anestésico

Los pacientes fueron monitoreados durante la cirugía utilizando técnicas no invasivas estándar. Se usó rutinariamente un catéter de Swan-Ganz y otro en la arteria radial. La presión arterial media, índice cardíaco, presión capilar pulmonar en cuña y presión arterial pulmonar media fueron monitoreados. La resistencia vascular sistémica, resistencia vascular pulmonar y shunts pulmonares fueron calculados utilizando fórmulas estándar. Los datos se obtuvieron antes, durante y después de la EVHT.

Resección quirúrgica

La cirugía fue realizada a través de una incisión subcostal bilateral. La cavidad abdominal fue examinada cuidadosamente para determinar la extensión de la enfermedad local, incluyendo metástasis extrahepáticas y siembra peritoneal. Después de la movilización del hígado, se realizó una ecografía intraoperatoria en todos los pacientes, para evaluar el número y tamaño de las lesiones hepáticas, así como la relación entre el tumor y las estructuras vasculares. Se movilizó el hígado de la VCI tanto como fue posible, pero teniendo cuidado de no disecar dentro del plano de separación del tumor de la VCI antes de la resección del parénquima hepático. La vena adrenal derecha fue ligada para evitar el sangrado durante la manipulación subsiguiente del hígado y el pinzamiento. La vena cava suprahepática e infrahepática y la vena porta fueron disecadas y rodeadas con lazos vasculares. Las arterias aberrantes, si estaban presentes, fueron pinzadas.

La EVHT fue planificada antes de la cirugía. El aislamiento vascular total fue obtenido por pinzamiento de la vena cava supra e infrahepática y por pinzamiento de la vena porta (maniobra de Pringle). El pinzamiento vascular fue continuo. Se realizó un ensayo de exclusión vascular total durante 5 minutos, una vez que el volumen de sangre del paciente había sido expandido adecuadamente, mediante infusión endovenosa de 1.000 ml de solución de Ringer. La marca de adecuación fue una presión venosa central (PVC) de 10 cmH₂O. La EVHT fue abandonada en los pacientes que desarrollaron intolerancia hemodinámica durante el pinzamiento de prueba. La intolerancia hemodinámica fue definida como una disminución en la presión arterial media de más del 30% y/o una disminución en el índice cardíaco mayor al 50% durante la exclusión vascular total, a pesar de una adecuada precarga liquida. Durante la EVHT la presión arterial sistólica fue mantenida principalmente mediante el uso de fluidos endovenosos. Se administró un vasopresor si la presión sistólica caía por debajo de 90 mmHg.

En la mayoría de los pacientes, la maniobra de Pringle fue usada al comienzo de la resección del parénquima hepático para disminuir la duración de la exclusión vascular total. Durante la maniobra de Pringle, la PVC fue mantenida por debajo de 5 cmH₂O. La exclusión vascular por pinzamiento de la tríada portal (maniobra de Pringle) seguida por el pinzamiento concomitante de la tríada portal y de la vena cava, fue usado en algunos pacientes. Cuando la resección era cercana a las venas suprahepáticas mayores o a la VCI, la maniobra de Pringle fue relajada transitoriamente por 5 minutos. Luego, se aplicaron concomitantemente la maniobra de Pringle y el pinzamiento supracava e infracava. Una prueba de exclusión vascular total fue realizada como fuera mencionado previamente, después de efectuarse una expansión intravascular óptima.

La resección hepática fue realizada mediante el método del pinzamiento-aplastamiento. Después de la misma, la circulación fue restaurada despinzando la vena cava suprahepatica, la infrahepática y la tríada portal, sucesivamente. La hemostasia fue asegurada utilizando suturas de polipropileno 3-0 ó 4-0 individuales para los vasos sangrantes o para la superficie cruenta del hígado.

El tipo de tratamiento quirúrgico varió de acuerdo con la ubicación del tumor y la extensión del compromiso de la vena cava. Si menos del 30% de la circunferencia de la VCI estaba involucrado, parte de la pared fue resecada y el defecto fue suturado transversalmente. Se efectuó una reparación con parche si el compromiso era de entre el 30 y el 50%. La interposición de un injerto tubular fue efectuada si el compromiso de la vena cava era mayor al 50%.

Manejo perioperatorio

Todos los pacientes fueron manejados en la unidad de cuidados intensivos por al menos 24 horas. La necesidad subsiguiente de permanecer en la unidad fue determinada por la condición del paciente. Después de la operación, los niveles séricos de bilirrubina total, albúmina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y hemoglobina, perfil de coagulación y función renal fueron medidos al menos una vez al día.

Análisis estadístico

Los datos demográficos y clínicos y los detalles del procedimiento quirúrgico, diagnóstico anatomopatológico, curso postoperatorio y complicaciones fueron recolectados prospectivamente. La morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron definidas como las complicaciones o muertes ocurridas dentro de los 30 días después de la cirugía o durante la misma admisión hospitalaria. La duración del pinzamiento vascular, cambios en la presión arterial y PVC, pérdida de sangre y requerimientos de transfusión fueron monitoreados. Los datos fueron analizados retrospectivamente.

La variables continuas fueron expresadas como media (desvío estándar [d.e]) o mediana (rango), según fuera apropiado. Las variables categóricas fueron comparadas por la prueba de X² o la exacta de Fisher y las variables continuas por la prueba de t de Student. Una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Entre 2.400 resecciones hepáticas realizadas entre enero de 2000 y julio de 2006, la intención fue usar la EVHT en 87 (3,6%). Hubo 77 pacientes con enfermedad maligna (carcinoma hepatocelular [CHC], 65; carcinoma metastático, 6; colangiocarcinoma, 3; hepatosarcoma, 2; hepatoblastoma, 1) y 10 con enfermedad benigna (hemangioma gigante, 8; hiperplasia nodular focal, 1; adenoma, 1). La EVHT no pudo ser usada en 2 pacientes (2%) debido a intolerancia hemodinámica durante el pinzamiento de prueba. La exclusión vascular hepática selectiva (EVHS) usando la maniobra de Pringle y el pinzamiento selectivo de la vena suprahepática derecha y el tronco de las venas suprahepáticas media e izquierda fue usado en esos dos pacientes, ninguno de los cuales tenía un trombo en la VCI. Los datos demográficos de los pacientes y los tipos de resección hepática son resumidos en las Tablas 1 y 2.

TABLA 1: Datos demográficos

* Porcentajes entre paréntesis a menos que se indique otra cosa.
^£ Valores en media (d.e)

TABLA 2: Tipos de hepatectomías

Sesenta y ocho (80%) de los 85 pacientes recibieron un pinzamiento inicial de la tríada portal seguido por pinzamiento portal y de vena cava concomitante, de forma que el tiempo de oclusión vascular total fuera más corto que el tiempo de oclusión del flujo de entrada. En los restantes 17 pacientes (20%), la EVHT fue aplicada antes de la resección del parénquima hepático para evitar la posible evacuación de trombos tumorales de la VCI o de las venas suprahepáticas. Los datos operatorios se muestran en la Tabla 3.

TABLA 3: Datos intraoperatorios de los pacientes sometidos a hepatectomía bajo exclusión vascular total con o sin maniobra de Pringle previa.