12º Congreso Argentino de Neurociencia y Salud Mental | 12 JUL 10

Pregabalina en dolor neuropático en un caso de amputación

Implementación de pregabalina para el dolor neuropático-neurítico en paciente masculino biamputado dependiente de nubaína.
Autor/a: Mazzoglio y Nabar, Martín Javier, Paton Urich, María Victoria, Cavicchia Martín, Juan Carlos Fuente: Servicio de Salud Mental, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”, San Martín, Provincia de Buenos Aires 

Introducción

Considerado de forma global, el dolor por amputación (DA) afecta a una gran cantidad de pacientes (alrededor del 80%) con importantes repercusiones personales y socioeconómicas, lo que justifica una atención interdisciplinaria para su tratamiento8,17. Es una vivencia compleja, un fenómeno subjetivo que está determinado por sustancias neuroquímicas sobre neuronas sensoriales y por el significado que estos estímulos tengan para el sujeto que lo padece acorde con su historia, su marco sociocultural y aprendizaje asociados a situaciones anteriores.

Dolor es definido por la International Association for the Study of Pain (IASP) como “experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de ese daño”2. En el caso del dolor neuropático o neurogénico, la IASP lo define como “aquel dolor iniciado o causado por la lesión o disfunción del sistema nervioso”2. Existen múltiples causas del mismo entre las que se destacan el síndrome de túnel carpiano, las neuropatías diabética y posherpética, las neuralgias infecciosas o neuropatías por compresión.

Las consecuencias de un manejo inadecuado del dolor peri o posoperatorio van  desde fisiológicas, psicológicas hasta administrativas en los servicios de salud (retraso de egresos), prestándose más atención en la progresión del dolor agudo a crónico, relevante en cirugías de tórax, mama o amputaciones de miembros.

Así como sucede con otros dolores neuropáticos, en el DA es frecuente la resistencia a los AINE y opiáceos o sus derivados, utilizándose terapias con psicofármacos combinados (anticonvulsivantes, antidepresivos, gabapentinoides) o neuroestimulación en los tratamientos a largo plazo. Dada las importantes comorbilidades psiquiátricas en la patología dolorosa, conocer estrategias terapéuticas eficaces para la mayor cantidad de blancos terapéuticos se hace imprescindible para los profesionales médicos de la Salud Mental que trabajan en Interconsultas.

Material y método
 
Reporte de caso con revisión bibliográfica de trabajos de investigación, publicaciones en revistas indexadas y libros especializados referentes al tema.

Presentación del caso

Presentamos el caso de un paciente masculino de 20 años, lo llamaremos JG, quien luego de una herida de arma de fuego le fueron amputados ambos miembros inferiores a nivel supracondíleo. El paciente ingresó por el área de Interconsulta y presentó un estado de dolor crónico de un año de evolución. Refirió dolor de intensidad 9/10 (12-11-2008) ubicado en trócanter, muñones y cresta ilíaca con irradiación a muslos y abdomen, el cual le generaba ansiedad e ideas de desesperanza en relación a su patología. El motivo de la interconsulta con el Servicio de Salud Mental fue el estado de ansiedad, insomnio y la dependencia generada al opiode. El paciente solicitaba rescates de medicación opioidea (nalbufina), y refirió insomnio de mantenimiento (se despertaba durante la noche por dolor en la zona mencionada) y angustia por su situación.

Los hechos que generaron la patología anteriormente descripta se debieron a una riña callejera el 05-11-2007 en la cual JG sale al enfrentamiento de  malhechores quienes apuntaban a su hermano con un arma de fuego. Para evitar la situación, JG se interpuso entre el amenazante y su hermano, sin contar con elementos para su defensa y recibe el impacto de un proyectil que ingresa por fosa isquiorectal izquierda destruyendo elementos vasculares, dañando órganos pélvicos y alojándose en el sacro (entre S2 y S3).

Como antecedentes médicos, presentaba una hipoestesia en silla de montar, acompañada de una lesión isquémica en pene, úlceras por presión grado II bitrocantéreas y una escara sacra gigante grado IV que no comprometía la región anal con movilidad pasiva/activa conservada y aceptable flexo-extensión de cadera. Presentaba incontinencia urinaria total e incontinencia defecatoria ocasional.  Refería dolor a nivel de las caderas hasta la mitad inferior del abdomen, de tipo neuropático, constante, que aumentaba con el movimiento; y en actitud pasiva sólo era de tipo lacerante con características neuríticas en los muñones. Desde el momento del infortunio, el paciente refirió trastornos sexuales (impotencia) y se encuentra en seguimiento por Urología debido a una excreción involuntaria de líquido seminal percibida durante su aseo. El paciente estaba medicado con ranitidina 300 mg VO, heparina 5000 UI SC cada 12 horas, ½ ampolla de clorhidrato de nalbufina (Nubaína®) cada 6 hora, diclofenac 300 mg/día y ketorolac (Dolten® SL) en casos de dolor agudo. En el período de su internación había recibido antiinflamatorios no esteroideos varios, dextropropoxifeno+dipirona (Klosidol®) y tramadol.

En el primer examen semiológico psiquiátrico, el paciente se encuentra en su cama en sala de cuidados mínimos, aseado (debido a la ayuda del personal de enfermería), actitud colaborador activo, orientado auto y alopsíquicamente, con leves fallas mnésicas (provenientes de disturbios atencionales), hipoproséxico, con conciencia de situación y enfermedad. A nivel afectivo, hipertimia a polo displacentero y cualitativamente tenacidad afectiva negativa (odio, venganza) y momentos de labilidad emocional; actividad voluntaria cuantitativamente hipobúlica y cualitativamente se objetivan rasgos impulsivos; pensamiento con curso conservado, ritmo asociativo normal, coherencia asociativa, siguiendo idea directriz, curso caracterizado por momentos de rigidez y contenido de ideas de ruina, desesperanza, preocupación e impotencia, respondiendo con mecanismos de defensa (negación). En la primera entrevista, no presenta alteraciones sensoperceptivas cuanti ni cualitativas, ni ideación suicida o delirante (se descarta miembro fantasma). Presentaba insomnio de mantenimiento y el juicio estaba conservado. El paciente negó antecedentes de abuso de sustancias ilícitas y manifestó su preocupación por su dependencia a la nalbufina a causa del dolor la cual “quiero dejar”.

 

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