Farmacoterapia del dolor crónico

Introducción y objetivos

Más del 40% de las consultas médicas ambulatorias son motivadas por la presencia de síntomas que se relacionan con cuadros de dolor. Dichos cuadros suponen un costo elevado para el sistema de salud debido a la indicación de medicamentos para su alivio y a que generan excesivas intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos. Los analgésicos ocupan el segundo lugar entre las drogas más prescritas a continuación de las empleadas para el tratamiento de trastornos renales o cardíacos. Asimismo, los cuadros relacionados con el dolor persistente son la primera causa de utilización de recursos complementarios y medicina alternativa.

El dolor también se encuentra entre las causas principales de incapacidad laboral. Es más prevalente entre los sujetos que presentan enfermedades psiquiátricas, especialmente depresión y trastornos de ansiedad. Se estima que hasta el 60% de los pacientes depresivos presentan síntomas dolorosos. Además, la relación entre la depresión y el dolor es tal que un trastorno predice la aparición del otro y viceversa. La comorbilidad entre ambos disminuye la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, resulta necesario contar con estrategias terapéuticas satisfactorias.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las clases de drogas disponibles para el tratamiento del dolor. Además, se analizaron las enfermedades asociadas con mayor frecuencia con el dolor crónico y su tratamiento. Estas alteraciones incluyen los trastornos musculoesqueléticos como la fibromialgia, la dorsalgia y la artrosis y el dolor neuropático. La información empleada se obtuvo a partir de metanálisis y revisiones sistemáticas publicados desde 2005.

Drogas específicas

Analgésicos no opioides

La eficacia analgésica de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y de los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) sería equivalente. Tradicionalmente se considera que los trastornos gastrointestinales son los efectos adversos más frecuentes y peligrosos del tratamiento. No obstante, en la actualidad existe un nivel creciente de preocupación acerca del riesgo cardiovascular que supone su administración, especialmente los inhibidores de la COX-2. De hecho, la American Heart Association recomienda el empleo de paracetamol, salicilatos no acetilados y opioides de acción breve en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, los reumatólogos prefieren el empleo de AINE que no afectan el aparato cardiovascular como el naproxeno.

Tramadol

El tramadol es un agonista de los receptores opioides tipo mu que inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina en forma débil. Su administración resulta eficaz en caso de artrosis, fibromialgia y dolor neuropático. Debe emplearse con cautela en pacientes con antecedentes de trastornos por abuso de sustancias. Asimismo, debe considerarse que su administración puede asociarse con la aparición de convulsiones y síndrome serotoninérgico. Se recomienda no administrar una dosis mayor de 400 mg y disminuir la dosis en ancianos y pacientes con trastornos renales o cirrosis.

Opioides

Se llevó a cabo un metanálisis que incluyó 41 estudios (con 6 019 pacientes) sobre el empleo de tramadol, propoxifeno, dextropropoxifeno, codeína, oxicodona y morfina. La magnitud de efecto asociada con la administración de opioides en comparación con placebo en términos de alivio del dolor y mejoría funcional fue moderada y leve, respectivamente. El efecto de los opioides en cuanto a la analgesia o la mejoría en la funcionalidad no difirió significativamente o fue inferior de manera sustancial, respectivamente, en comparación con la administración de otros analgésicos. No se recomienda el empleo de propoxifeno o dextropropoxifeno debido a su toxicidad. Su potencia es inferior al 50% de la correspondiente a la codeína y su acumulación puede producir depresión respiratoria, sedación y deterioro cognitivo.

De acuerdo con los resultados de una revisión sistemática, los efectos adversos más frecuentes en los sujetos tratados con opioides son las náuseas, la constipación y la somnolencia. El 22% de los pacientes abandonó el tratamiento debido a ellos.

En otra revisión sistemática efectuada en sujetos con dolor neuropático se informó que la administración de opioides provocó la aparición de náuseas, constipación y somnolencia, entre otros efectos adversos. En este caso, el 11% de los pacientes abandonó el tratamiento por dicha causa. El hipogonadismo, la disfunción eréctil, la amenorrea y la disminución de los niveles de hormonas sexuales también se asociaron con la administración de opioides.

En cuanto al riesgo de adicción asociado con el empleo de opioides, la información disponible no es concluyente. Los factores de riesgo de abuso de opioides en pacientes con dolor crónico son la menor edad, el sexo masculino, el antecedente de abuso de sustancias y de alcohol y los trastornos mentales. En un estudio de seguimiento a largo plazo (10 años) se informó que la tolerancia al tratamiento no representó un problema en la mayoría de los pacientes. En cambio, en otro estudio se halló que las dosis de opioides necesarias para el control del dolor fueron en aumento durante un período de 15 meses de seguimiento.

La dosis máxima de opioides empleada en los estudios disponibles equivale a 180 mg de morfina. La información sobre el empleo de dosis altas de opioides es escasa. En caso de ausencia de respuesta debe considerarse el reemplazo del opioide por otro agente. Asimismo, existe una tolerancia cruzada incompleta entre los opioides. Por ello, al reemplazar un opioide por otro se recomienda emplear una dosis inicial equivalente al 50% o menos del opioide anterior. En ausencia de respuesta a diferentes agentes de la misma clase será necesario cambiar el tipo de analgésico. Por último, es necesario contar con el consentimiento por escrito del paciente antes de implementar la terapia con opioides.

Los opioides de acción prolongada también se emplean para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Entre los agentes disponibles se incluye la formulación transdérmica de fentanilo y las formas por vía oral de oxicodona, morfina, codeína y dihidrocodeína de acción prolongada. La información sobre su utilidad en comparación con los opioides de acción inmediata o analgésicos de otro tipo es limitada.

El empleo de metadona para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico se halla en aumento pero la información disponible al respecto es escasa. Entre las cuestiones a considerar a la hora de administrar metadona se incluye el riesgo de sobredosis debido a su vida media prolongada e impredecible. De igual modo, la farmacocinética de la droga se asocia con una variabilidad individual elevada. La interacción de la metadona con otras drogas es más acentuada en comparación con lo observado al administrar opioides. También se informó un riesgo potencial de muerte accidental debido a sobredosis.

Antidepresivos

La experiencia respecto del uso de antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico es superior en comparación con el empleo de otros agentes de este tipo. Las dosis empleadas en caso de dolor son más bajas que las utilizadas en los sujetos con depresión aunque el empleo de dosis más altas resulta útil en algunos pacientes. Si bien los antidepresivos tricíclicos son drogas económicas, su empleo puede provocar eventos adversos cardiovasculares y caídas, entre otros cuadros. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) serían menos eficaces para el tratamiento de los pacientes con dolor en comparación con los antidepresivos tricíclicos. En cuanto a los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), se informó la superioridad de la duloxetina en comparación con el placebo en caso de dolor debido a neuropatía periférica diabética. Dicha superioridad no se debería al efecto antidepresivo de la droga. De hecho, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la utilización de duloxetina para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia. No obstante, los resultados sobre la utilidad de la droga para el tratamiento de los pacientes con depresión y dolor son heterogéneos. También se informó la superioridad de la venlafaxina en caso de neuropatía diabética, aunque la droga no cuenta con la aprobación de la FDA para dicha indicación.

Anticonvulsivos

Los anticonvulsivos son empleados con elevada frecuencia para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Según lo informado, son drogas útiles en caso de dolor neuropático. La gabapentina y la pregabalina son anticonvulsivos que inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios involucrados en la aparición de dolor. Ambas drogas deben considerarse agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático no asociado con neuralgia del trigémino. En coincidencia, en una revisión sistemática se informó que la gabapentina proporciona alivio del dolor neuropático. La pregabalina se encuentra aprobada por la FDA para tratar el dolor neuropático asociado con la neuropatía diabética periférica y la neuralgia posherpética y para la fibromialgia.