¿Sospecha de meningitis en niños?
En mayo de 1996, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó los parámetros de la práctica relativa para el diagnóstico y la evaluación de los niños con una primera convulsión febril simple (FSFs), que se presenten en un plazo de 12 horas después de la convulsión. La FSFS se definió como un primer episodio convulsivo acompañado de fiebre, que se manifiesta como una convulsión de tipo generalizada, ≤ 15 minutos de duración y no recurrente en 24 horas. El término convulsión febril no está destinado para uso en niños con infecciones del sistema nervioso central o epilepsia de base.
La AAP recomienda que los parámetros de la práctica de la punción lumbar (PL) sean considerados muy especialmente para los niños < 12 meses de edad, y que sean considerado en pacientes de 12 a 18 meses de edad; en un esfuerzo de diagnosticar meningitis bacteriana en niños con FSFs como única manifestación clínica de la infección. Estas recomendaciones se basan en el conocimiento de que la convulsión es una forma de presentación de la meningitis bacteriana, las habilidades clínicas y la experiencia varía entre los examinadores. La evaluación clínica de los niños a esta edad puede ser difícil. Sin embargo, si bien un niño con una FSFs está en mayor riesgo de padecer una meningitis bacteriana, esto sigue siendo controvertido debido a la falta de datos cuantitativos, y a la inclusión de datos de la época pre-vacunación contra Haemophilus influenza tipo B.
Además la convulsión es un síntoma común entre los pacientes con meningitis bacteriana, pero es bastante poco común en la forma simple, breve, no focal como única manifestación de meningitis bacteriana. Con la introducción de la vacuna neumocóccica conjugada 7-valente en el año 2000, la incidencia de la meningitis bacteriana se ha reducido significativamente, lo que afecta la probabilidad de que estas condiciones se den en pacientes jóvenes con una convulsión simple.
Además no existen datos de una gran cohorte de pacientes de 6 a 18 meses de edad. No se encontraron informes sobre las tasas de rendimiento entre los médicos de emergencia pediátrica, que manejan esta edad en sus pacientes. Hampers y col. informaron disminuciones en las tasas de la LP en estos pacientes, en menos del10% de la comunidad hospitalaria.
El objetivo principal en este estudio fue evaluar la tasa de meningitis bacteriana entre los lactantes de 6 a 18 meses de edad que se presentaron en un departamento de emergencia pediátrica (ED) con FSFs. Y el objetivo secundario fue determinar la tasa de cumplimiento de las recomendaciones de la AAP para la realización de la LP, y la tendencia de las recomendaciones para la práctica de LP entre los médicos que ejercen en la emergencia pediátrica.
Métodos
Diseño del estudio
Este un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes ingresados de un entorno urbano, y de un nivel terciario de atención pediátrica en un ED. Este ED atiende alrededor de 50 000 niños por año. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional.
Configuración del estudio y la Población
Todos los pacientes que se presentaron a la ED entre octubre del 1995 y octubre del 2006, disponibles en formato electrónico, fueron evaluados para su inclusión en este estudio. Durante el período de estudio, todos los médicos documentaron los datos electrónicamente, excepto durante 4 a 12 horas que el sistema se paro, esto tuvo lugar aproximadamente con una frecuencia trimestral.
Se incluyeron todos los niños de 6 a 18 meses de edad con FSFs que se presentaron a la ED dentro de las 12 horas después de la convulsión. La definición de FSFs corresponde a la definición utilizada por el AAP en el comité de recomendaciones de 1996; se definió como un primer episodio de convulsión acompañada de fiebre, que se manifiesta como una convulsión generalizada primaria, que dura <15 minutos y no es recurrente dentro de las 24 horas, sin evidente alteración del sistema nervioso central o infección subyacente a las convulsiones. Los criterios de exclusión incluyeron convulsiones previas, enfermedad subyacente (por ejemplo, síndromes asociados con convulsiones, derivación ventricular, o uso crónico de medicamentos), los traumatismos, y la sospecha clínica de meningitis (por ejemplo, el abombamiento fontanela, petequias, y la mala apariencia (se define sobre la base de la irritabilidad, el aspecto tóxico, o letargo).
Los datos recogidos incluyen la edad, el sexo, las características de la convulsión, la temperatura en el "triage", datos encontrados en el examen físico, y los resultados de los estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Definiciones El cumplimiento de las recomendaciones de la AAP se definió como cualquier intento de realizar LP, independientemente del éxito o el aplazamiento debido a la negativa de los padres. Se definió pleocitosis al recuento de glóbulos blancos (leucocitos) >a 7 células por mm3 de LCR. La meningitis bacteriana se definió sobre la base de (1) el crecimiento de cualquier espécimen obtenido del LCR dentro de 1 semana después de la visita al ED, (2) Análisis de datos Se calcularon proporciones e intervalos de confianza (IC) para la pleocitosis y las tasas de meningitis mediante los intervalos de credibilidad basada en Jeffreys. Se utilizaron modelos de regresión de las tasas de rendimiento de la LP lo largo del tiempo (9,1 SAS [SAS, Cary, Carolina del Norte]). Resultados Durante el periodo de estudio, hubieron 564 544 visitas al ED, de las cuales 71 234 fueron de niños de 6 a 18 meses de edad. De estos 4328 fueron potencialmente elegibles. Se identificaron 704 casos de niños sanos con un a presentación de FSFs .Una minoría de estos niños estaban en el grupo de edad más joven, el 27% (n= 188) presentaban edad < de 12 meses, y el 74% (n=516) eran de 12 a 18 de meses de edad. Cuarenta y seis por ciento eran mujeres.
LCR con pleocitosis con un crecimiento de un patógeno de cualquier muestra de sangre obtenida dentro de 1 semana después de la visita ED, o (3) un patógeno identificado con una tinción de Gram del LCR.
Se examinaron manualmente todos los registros del ED 2004, de los pacientes de 6 a 18 meses de edad, y 54 casos de FSFs eran niños sanos (54 de 6578). Fueron identificados 324 casos elegibles, incluidos los 54 casos (sensibilidad: 1, especificidad: 0,957).
Los datos de la inmunización estaban disponibles para el 80% de los pacientes. De los pacientes con los datos registrados, el 98% presentaban vacunación completa hasta la fecha, el 1% perdió una dosis de vacunación, y el 1% restante perdió dos dosis de vacunación.
Cincuenta y ocho (8%) pacientes fueron admitidos en el hospital. Las razones de admisión fueron claramente documentadas para 42 (72%), 10 fueron admitidas para el tratamiento de un centro de coordinación infectológico (pielonefritis y neumonía son los principales diagnósticos), 9 para hidratación, 6 a causa de estado postictal prolongado, 4 a causa de pleocitosis, 4 a causa de preocupación por un supuesta convulsión prolongada (aunque< 15 minutos), 4 porque los padres realizaron reanimación cardiopulmonar al paciente, 3 a causa de LP frustra o por la negativa de sus padres (decidiendo observar al paciente), 1 debido a fiebre alta, y 1 por preocupación médica en relación con la notable leucocitosis periférica.
Sesenta y ocho pacientes (10%) recibieron 1 dosis de antibióticos antes de su visita. De esos pacientes, a 44 (65%) se les dio antibióticos para una enfermedad actual, 5 (7%) estaban recibiendo tratamiento antibiótico profiláctico (para prevenir la otitis media o infecciones del tracto urinario), y 19 (28%) recibieron una sola dosis de antibióticos el día de la convulsión (por parte del proveedor de atención primaria o en una fuera del hospital), antes de la evaluación en el ED. Una LP se intentó en el 38% de los casos (n =271); el LCR se obtuvo con éxito en 260 casos, 4 intentos fracasaron, y 7 intentos se aplazaron debido a la negativa de los padres.
Comentarios
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