Cáncer de tiroides y cirugía | 09 NOV 09

Cirugía del carcinoma papilar de tiroides

Técnica operatoria de la disección radical modificada del cuello en el carcinoma papilar de tiroides.
Autor/a: Dres. Porterfield JR, Factor DA, Grant CS Arch Surg 2009; 144(6): 567-574

Introducción

El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es el tumor maligno endócrino más común y representa aproximadamente el 75% de todos los nuevos casos de cáncer tiroideo diagnosticados cada año en los Estados Unidos [1]. La extensión de la tiroidectomía y de la linfadenectomía ha estado rodeada de controversia desde su primer tratamiento a finales de la década de 1950 por Beahrs y Woolner [2] y Frazell y Foote [3]. En efecto, el tema de la linfadenectomía ha resurgido como una cuestión importante y altamente disputada en el nuevo milenio. Las metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos regionales (MGL) han sido demostradas en tanto como el 80% de los pacientes con CPT [4], pero sólo cerca del 35% de esos pacientes tiene evidencia clínica de metástasis ganglionar al momento del procedimiento quirúrgico inicial [5]. Mientras esos ganglios metastáticos no presagian necesariamente un peor pronóstico al momento de la presentación [6], la resección puede minimizar la recurrencia de las MGL y de las reoperaciones [7,8].

Existe un consenso ampliamente diseminado entre las sociedades especializadas y expertos reconocidos internacionalmente en carcinoma tiroideo, de que la cirugía es el mejor tratamiento para la MGL cervicales [5,9-11]. Las normas actuales de la American Thyroid Association [10] para el manejo del CPT incluye las siguientes recomendaciones: “(R21) Se recomienda la ecografía preoperatoria de cuello para el lóbulo contralateral y los ganglios linfáticos cervicales (central y bilateral) para todos los pacientes sometidos a tiroidectomía por hallazgos citológicos malignos en la biopsia”. Además, en relación con los ganglios linfáticos del compartimiento lateral del cuello, la guía establece: “(R27) Para aquellos pacientes en quienes la enfermedad ganglionar es evidente clínicamente, en la ecografía preoperatoria, o al momento de la cirugía, la resección quirúrgica puede reducir el riesgo de recidiva y posiblemente la mortalidad. (R28) La disección de los ganglios linfáticos del compartimiento lateral del cuello debería ser realizada en los pacientes con linfadenopatía metastática cervical comprobada por biopsia, detectada clínicamente o por imágenes”. Tanto la American Association of Clinical Endocrinologists como la American Association of Endocrine Surgeons concuerdan en que es apropiado resecar todos los ganglios linfáticos agrandados. tanto del compartimiento central como del compartimiento lateral del cuello.

Facilitado por los avances tecnológicos incluyendo la ecografía de alta resolución y el desarrollo de la hormona sintética humana recombinante estimulante de la tiroides, los endocrinólogos a lo largo de toda la nación americana han adoptado un nuevo algoritmo de manejo intensivo postoperatorio [10,11]. Como resultado de ello, las MGL son detectadas mucho más rápidamente (hasta en un 40%) después del manejo quirúrgico tradicional.
Desde la disección radical del cuello clásica, removiendo los compartimientos I al V [3,12] hasta el desarrollo de un abordaje más conservador para el CPT en el que el músculo esternocleidomastoideo, el nervio espinal accesorio y la vena yugular interna fueron preservados. Esto fue llamado “disección radical del cuello modificada” y fue recomendada por Bocca y Pignataro [13,14] como enteramente suficiente para el control del cáncer. Ellos advirtieron que “la radicalidad debía ser concebida en contra del cáncer y no en contra del cuello”.  Aunque una clasificación publicada de las disecciones del cuello ha sugerido que el término “disección selectiva” se aplica cuando 1 o más grupos ganglionares linfáticos, que normalmente estarían incluidos en la disección radical del cuello desde el nivel I al V, son preservados [15], los términos disección radical modificada del cuello y “disección funcional del cuello” son aún ampliamente utilizados para describir la limpieza de los ganglios en los compartimientos II a V.

Cuando se identifican MGL laterales en el cuello (compartimientos II a V), la intención es disecar los ganglios completamente para minimizar el riesgo de reincidencia del CPT, pero procediendo sin daño y evitando la disección radical innecesaria. Después del análisis de 774 pacientes con CPT operados primariamente en la Clínica Mayo desde 1999 hasta 2007, se desarrolló una estrategia quirúrgica global para minimizar la recidiva de la enfermedad pero preservando la seguridad de la tiroidectomía y de las disecciones central y lateral del cuello. En este artículo se discute el fundamento y los resultados de la ecografía preoperatoria, el abordaje general de los autores para examinar los ganglios linfáticos en el CPT y una descripción detallada del métodos para la disección lateral del cuello orientada por compartimientos. Esto está completamente ilustrado, con una serie de figuras que combinan fotografías intraoperatorias tomadas a lo largo de la disección radical modificada del cuello, suplementadas con ilustraciones médicas para mejorar y enfatizar la importancia de la anatomía quirúrgica y de las técnicas.

Ecografía preoperatoria

La ecografía preoperatoria es valiosa para detectar y localizar con precisión los ganglios linfáticos laterales del cuello no palpables, en el 15% de los pacientes [16]. Además, aún cuando los ganglios sean palpables, la ecografía altera la extensión de la resección en el 40% de los pacientes, por su habilidad para evaluar todo el cuello [16]. Aproximadamente, en el 40% al 45% de los pacientes que tienen una disección ganglionar en el compartimiento central, se comprueba que tienen ganglios positivos [16,17].

Dos puntos importantes para enfatizar son: (1) la ecografía es bastante insensible para los ganglios centrales antes de las exploraciones cervicales primarias y (2) aún si un solo ganglio es identificado por la ecografía preoperatoria, ya sea en el cuello central o lateral, el paciente puede tener múltiples ganglios comprometidos, indicando la necesidad de una disección en bloque más completa.

Abordaje general para la disección de los ganglios linfáticos en el CPT

Primero, los ganglios submentonianos, submandibulares, parotídeos y retroauriculares virtualmente nunca son disecados en el CPT [18]. Segundo, el compartimiento central ( compartimiento VI) en la práctica de los autores, es disecado rutinaria y completamente en el CPT. Tercero, los compartimientos clave laterales son el III, IV y el aspecto anterior del nivel V (posterior al músculo esternocleidomastoideo, pero sin extender formalmente la disección hasta el músculo trapecio). Esos son los compartimientos laterales que son disecados rutinariamente en bloque en el CPT con MGL. Sin embargo, si por palpación o por ecografía preoperatoria, se sospecha la existencia de ganglios positivos en el nivel II, este compartimiento es incluido en la disección en bloque. Cuarto, los ganglios mediastinales por debajo de la arteria innominada son raramente disecados en el CPT.

Técnica operatoria

La técnica operatoria es ilustrada con una combinación de fotografías intraoperatorias y dibujos artísticos médicos.

Planificación de la incisión

No se usó medicación relajante muscular de largo efecto para permitir la conducción nerviosa motora normal y la contracción muscular a lo largo de la disección del cuello (Figura 1).

•  FIGURA 1: Incisión para la disección radical modificada del cuello, colgajos subplatismales y disección entre el músculo esternocleidomastoideo (3) y los músculos pretiroideos. (1) platisma. (2) fascia cervical anterior

Una incisión estándar en collar es realizada aproximadamente a 2 traveses de dedo por arriba de la horquilla esternal. La extensión vertical de la incisión se dirige hacia arriba, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y depende de la extensión de los ganglios linfáticos involucrados metastáticamente, indicada por la ecografía preoperatoria A menos que los ganglios metastáticos estén definidos en el compartimiento II, la extensión superior de la incisión es determinada por la intención de disecar los niveles III, IV y el aspecto anterior del nivel V, así como también por el hábito físico del paciente. Si los ganglios del nivel II son disecados, la incisión es significativamente más larga que si sólo se disecan los compartimientos usuales.

Una vez que se hace la incisión, el colgajo subplatismal superior es disecado medialmente hasta el cartílago tiroides y tan lejos superiormente como sea necesario, por delante de la arteria carótida y de la vena yugular interna (VYI).

Exposición de la VYI y de la carótida

El plano entre el músculo esternocleidomastoideo y los músculos pretiroideos es abierto mediante la disección de todo el borde medial del esternocleidomastoideo, que es retraído lateralmente con dos separadores de bocio durante toda la disección. El músculo omohioideo es identificado, rodeado, disecado superior y lateralmente y escindido, exponiendo consecuentemente la VYI y la arteria carótida común (Figura 2).

•  FIGURA 2: aislamiento y resección del músculo omohiodeo.

MGL anteriores a la arteria carótida

Ya sea en este momento o más tarde en la disección, los ganglios ubicados por delante de la VYI y de la arteria carótida alrededor del nivel del cartílago tiroides son resecados. Estos ganglios son a menudo pasados por alto a menos que sean deliberadamente buscados por el cirujano.

La disección lateral se inicia aproximadamente a 2-3 cm por encima de la clavícula, incidiendo la fascia que cubre a la VYI a lo largo de su borde lateral. Nótese el ganglio linfático azul, que tiene una apariencia clásica dada por un CPT metastático, con líquido quístico en el ganglio causando el color azul (Figura 3).

• FIGURA 3: disección inicial a lo largo del borde lateral de la vena yugular interna (2) por arriba del nivel de la clavícula. (1) arteria carótida común. (3) ganglios yugulares anteriores. MECM: músculo esternocleidomastoideo.

Disección de la VYI para localizar el piso del cuello

Una vez que la VYI es adicionalmente movilizada superior e inferiormente, es retraída medialmente y elevada anteriormente utilizando un separador para vena. Esto expone el tejido areolar por detrás de la VYI, extendiéndose hacia abajo sobre el músculo escaleno anterior. Este espacio es fácilmente abordado y disecado en forma roma, facilitando la identificación del nervio frénico corriendo verticalmente sobre el músculo escaleno anterior. La identidad del nervio puede ser confirmada mediante un suave pinchazo, causando la contracción del diafragma e hipo (Figura 4).

• FIGURA 4: exposición del músculo escaleno anterior y del nervio frénico. (2) Arteria carótida común. (1) Vena yugular interna.

Disección y protección de las estructuras de la vaina carotídea y del conducto torácico

La arteria cervical transversa (una rama del tronco tirocervical) cursa lateralmente a través del músculo escaleno anterior, por delante del nervio frénico y puede ser una guía útil para ubicarlo (Figura 5).  Esta arteria puede ser sacrificada, si es necesario, protegiendo cuidadosamente el nervio subyacente.

 

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