¡Resolución del caso! ¿Cuál es su diagnóstico? X

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Discusión del caso clínico:
Dra. Silvana Soli

Evolución:

• Informe de biopsia renal por Dra. María Fernanda Toniolo. (Ex Fellow del Laboratorio de Patología Renal, Brigham and Women´s Hospital. Boston, Massachusetts): los glomérulos permeables presentan aumento de la matriz mesangial, asociada a proliferación celular evidente. Las membranas basales capilares aparecen irregulares e hipoperfundidas, con algunas imágenes de doble contorno. Tres glomérulos se hallan comprometidos por proliferación de células epiteliales parietales conformando semilunas activas que involucran entre el 50 y 75% de la circunferencia glomerular. El intersticio está expandido a expensas de tejido conectivo que provoca fibrosis intersticial acompañada de atrofia tubular que con la coloración tricrómica de Masson se cuantifica en aproximadamente 40%. Se observa además, infiltrado inflamatorio agudo conformado mayormente por leucocitos polimorfonucleares. Los túbulos presentan marcada degeneración con formación de algunos microquistes, se reconocen además moderada hiperplasia de la capa media y las arteriolas con hialinosis de la pared.

En la inmunofluorescencia: existen depósitos de Ig A (++/4+) a nivel del mesangio con extensa proyección paramesangial. Se observa depósito de fibrinógeno (+++/4+) a nivel del espacio de Bowman en dos glomérulos. Los túbulos muestran cilindros aislados reactivos para Ig A. Las arteriolas muestran reactividad focal para C3.

Diagnóstico anatomopatológico:

• Continuó con hemodiálisis trisemanal y tratamiento inmunosupresor con prednisona, agregando luego ciclofosfamida.

Se indicó el alta hospitalaria para continuar controles de forma ambulatoria. 

Se presentó el caso de una mujer de 21 años, que consulta por cefalea, vómitos, epigastralgia, dolor precordial, oliguria y edemas. Al examen físico se constató hipertensión arterial, crepitantes bilaterales, intolerancia al decúbito y edemas escasos.

En el laboratorio presentó  anemia, velocidad de eritrosedimentación elevada, insuficiencia renal, sedimento urinario con glóbulos rojos dismórficos, leucocitos, cilindros granulosos y leucocitarios y proteinuria de rango nefrótico. El laboratorio inmunológico fue negativo.

Si tenemos en cuenta la hipertensión, oliguria, edemas e insuficiencia renal sumado a un sedimento con glóbulos rojos dismórficos, leucocitos, cilindros y proteinuria, estamos frente a un síndrome nefrítico agudo, con un laboratorio inmunológico normal.

Las causas de síndrome nefrítico agudo son: la glomerulonefritis aguda postinfecciosa, las rápidamente progresivas, nefropatías glomerulares crónicas tales cómo la nefropatía mesangial por Ig A y la glomerulonefritis mesangiocapilar, las cuales cursan con remisiones y recidivas. Por último, las nefropatías glomerulares secundarias a enfermedades sistémicas como el LES, Síndrome de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta, vasculitis necrosantes, Síndrome de Goodpasture, endocarditis infecciosa, sepsis, entre otras. Me voy a referir a las patologías que creo más probables en esta paciente.

La glomerulonefritis post-infecciosa, es una glomerulonefritis proliferativa endocapilar aguda. No se asocia a la infección directamente, sino a la formación de inmunocomplejos in situ o depósito de inmunocomplejos circulantes. Es más común en los niños. En adultos se ha asociado con inmunosupresiones hasta en un 40%, como diabetes, alcoholismo, infección por VIH y enfermedades malignas, entre otras. Las causas son múltiples, tanto las bacterianas como las virales son las más frecuentes. La clínica es heterogénea y por lo tanto el diagnóstico más dificultoso en los adultos y en general se realiza con la biopsia renal. El pronóstico en relación a la función renal es variable. Nasr et al, en un estudio publicado en enero del 2008 encontró que el 17 % de los pacientes progresó a insuficiencia renal. El diagnóstico se realiza con el antecedente de la infección o sus síntomas, serologías específicas o hallazgos bacteriológicos, el complemento (C3) se encuentra disminuido en el 74 - 80% de los pacientes. En la biopsia se encuentra proliferación endovascular y oclusión capilar, aumento de células mesangiales, puede haber semilunas, depósitos en la parte externa de la pared capilar (jorobas) y en la inmunofluorescencia depósitos de Ig G y C3 granulosos.

Las glomerulonefritis rápidamente progresiva, se presentan con desarrollo rápido de insuficiencia renal, se caracterizan por lesiones glomerulares inflamatorias con proliferación extracapilar y formación de semilunas. Según el mecanismo patogénico se las divide en tres tipos, las de tipo I asociadas a anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG), las de tipo II, asociada a inmunocomplejos y las de tipo III, inmunonegativas o pauci-inmunes. Estas deben diferenciarse de otras causas de insuficiencia renal rápidamente progresivas como la nefritis intersticial, hipertensión arterial maligna, síndrome urémico hemolítico, necrosis tubular aguda y las afecciones renales tromboembólicas.

El Síndrome de Goodpasture es una glomerulonefritis asociada a anticuerpos anti-membrana basal glomerular. Se caracteriza por afectación renal y pulmonar, con una capilaritis alveolar. Puede presentarse con manifestación renal exclusivamente y menos del 3% puede cursar con afectación pulmonar exclusivamente. Es poco frecuente (3 – 5%). Tiene mayor incidencia en la tercera y séptima décadas de la vida. La hemorragia pulmonar es más frecuente en personas menores de 40 años. El diagnóstico se realiza con la presencia sérica de Ac anti-MBG (sensibilidad del 90 a 100%, con especificidad del 98%). En la biopsia renal, se encuentra proliferación extracapilar difusa con semilunas y depósitos lineales de Ig G y C 3 a nivel de la membrana  basal glomerular en la inmunofluorescencia.

Dentro de las glomerulonefritis por inmunocomplejos, me voy a referir a las más probables en esta paciente.

El Lupus Eritematoso Sistémico, es una enfermedad multisistémica, la afectación renal es común (40 - 75%). Lo más característico es una glomerulonefritis crónica. Dentro de estas, la nefritis lúpica membranosa es la que puede presentarse sin síntomas, incluso con complemento normal, FAN y anti ADN negativos, pero en general se presenta con síndrome nefrótico y evoluciona lentamente a la insuficiencia renal.

La Crioglobulinemia Mixta es una vasculitis inflamatoria por depósito de inmunocomplejos. Se asocia a numerosas enfermedades, como linfoproliferativas, enfermedades sistémicas e infecciones y entre estas, de manera característica, con la infección por VHC. Puede ser, asintomático, o presentar el clásico síndrome crioglobulinémico con púrpura, artralgias y debilidad, hasta manifestaciones sistémicas, y dentro de estas la afectación renal, con hematuria, proteinuria, aumento de la creatinina e hipertensión arterial. El diagnóstico se realiza con la determinación de crioglobulinas (Ig M o G) séricas, el complemento se encuentra disminuido, en general la fracción C4 asociada a la infección por el VHC y serología y PCR para éste último.

El diagnóstico que creo más probable en esta paciente es la Púrpura de Schönlein-Henoch. Esta es una vasculitis de pequeños vasos multisistémica. Más común en niños y adolescentes (< 5% en mayores de 15 años). Puede ser de curso recurrente hasta en el 40% de los casos. Las manifestaciones clínicas más comunes son: púrpura petequial, poliartralgias, dolor abdominal, nauseas, melena y a nivel renal, hematuria, proteinuria e insuficiencia renal. El fracaso renal agudo suele asociarse a hematuria macroscópica. El complemento suele ser normal, el laboratorio inmunológico negativo y la Ig A sérica elevada. En la biopsia renal se encuentra proliferación focal y segmentaria, hipercelularidad mesangial, sin proliferación extracapilar y alteraciones tubulares. Son factores de mal pronóstico en relación a la función renal: la insuficiencia renal severa al momento del diagnóstico, la hematuria macroscópica, proteinuria mayor a 1 g/L, y la presencia de infiltrado intersticial en la biopsia.

Dentro de las glomerulonefritis inmunonegativas o asociadas a ANCA, la Granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante granulomatosa de pequeños vasos. Compromete fundamentalmente la vía aérea superior, pulmón y riñón, con proteinuria y hematuria, progresando a la insuficiencia renal rápidamente. Se asocia a ANCA citoplasmático, con especificidad por la proteinasa 3 en el 70 – 80% de los casos. En la biopsia renal o pulmonar, la presencia de vasculitis granulomatosa y la ausencia de depósitos de inmunoglobulinas y complemento a nivel glomerular, son característicos.

La Poliangeítis Microscópica es otra vasculitis necrosante de pequeños vasos. Presenta de manera temprana glomerulonefritis y puede afectar pulmón. Presenta ANCA perinuclear con especificidad por la mieloperoxidasa  entre el 60 al 99% de los casos. La biopsia renal es similar a la anterior pero sin granulomas y la inmunofluorescencia negativa.

Para concluir, creo que la presencia o ausencia de marcadores serológicos no son definitorios para establecer el diagnóstico en este caso, es importante la inmunofluorescencia de la biopsia. Por el momento continuar con el tratamiento dialítico, los corticoides y evaluar el agregado de otro inmunosupresor (ciclofosfamida o azatioprina).

En cuanto a los valores elevadas de prolactina, la misma es un reactante de fase agua y su aumento podría estar condicionado por múltiples factores tales cómo el estrés, la insuficiencia renal, el período del ciclo hormonal, por lo tanto considero que su determinación en el contexto de esta paciente, con una enfermedad aguda, severa, no debe considerarse en este momento como un problema.