Revisión clínica | 13 JUL 09

Tratamiento de urgencia y tratamiento precoz de las quemaduras

Este artículo analiza los principios que subyacen al tratamiento de las quemaduras importantes con un enfoque basado en la evidencia y proporciona el marco para tratar las quemaduras sencillas.
Autor/a: Dres. Stuart Enoch, Amit Roshan, Mamta Shah BMJ. 2009 Apr 8;338:b1037.

La mayoría de las quemaduras sencillas pueden ser tratadas por los médicos de atención primaria, pero las que son complejas o importantes necesitan un abordaje especializado y multidisciplinario para su buena evolución. Este artículo analiza los principios que subyacen al tratamiento de las quemaduras importantes con un enfoque basado en la evidencia y proporciona el marco para tratar las quemaduras sencillas.

Fuentes y criterios de selección

Se buscaron ensayos aleatorios controlados, revisiones sistemáticas, informes de datos y recomendaciones recientes basadas en la evidencia de asociaciones internacionales de quemaduras en Medline, Ovid, Burns, y  la Cochrane Library hasta junio de 2008

¿Cuál es la carga de las lesiones por quemaduras?

Anualmente en el Reino Unido, alrededor de 175.000 personas consultan a los servicios de urgencias con quemaduras por diversas causas (fuego, líquidos calientes, contacto con objetos calientes, quemaduras por electricidad, radiación, quemaduras solares y por sustancias químicas). Esto representa el 1% de todas las visitas a los servicios de urgencias y alrededor del 10% de estos pacientes necesitan hospitalización en un servicio especializado. Otros 250.000 pacientes son tratados por médicos de atención primaria y otros profesionales. Muere un promedio de 300 personas al año por quemaduras.

Globalmente, la OMS estima que 322.000 personas mueren cada año por quemaduras en incendios. Esta cifra podría ser aún mayor porque se carece de estadísticas válidas de países en desarrollo, donde se producen más del 95% de estas muertes. La alta densidad poblacional, el analfabetismo, la pobreza y los métodos inseguros para cocinar contribuyen a esta mayor incidencia.

Estimación de la superficie quemada

En adultos, la “regla de los 9” de Wallace es útil para calcular la superficie corporal total –el 18% para el tórax, otro tanto para la espalda y para cada pierna, el 9% para la cabeza, otro tanto para cada brazo y el 1% para el periné. La cartilla de Lund y  Browder toma en cuenta los cambios en la superficie corporal con la edad y el crecimiento. Es útil para todos los grupos etarios. Otra orientación útil, pero más subjetiva, es emplear la superficie de la palma y los dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie corporal total. Este método es útil para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o grandes (>85%). En las de gran extensión, la zona quemada se puede calcular rápidamente estimando la zona de piel no lesionada y restándola de 100. Un error frecuente es incluir el eritema- sólo se deben incluir las zonas desepitelizadas en estos cálculos.

Determinación de la profundidad de la quemadura

La estimación clínica de la profundidad es a menudo subjetiva. Las heridas por quemaduras son dinámicas y se las debe volver a evaluar en las primeras 24-72 horas, porque su profundidad puede aumentar tras la lesión, debido a tratamiento inapropiado o infección sobreagregada. Las quemaduras pueden ser superficiales en algunas zonas, pero más profundas en otras. 

Los términos "espesor parcial" o "espesor total" describen el nivel de la lesión e indican la probabilidad de cicatrización y el tiempo estimado para ello. Las quemaduras superficiales en general cicatrizan (por epitelialización) dentro de las dos semanas sin cirugía, mientras que las más profundas en general necesitan desbridamiento y cierre de la zona, a menudo con injertos de piel.

Factores que influyen sobre la evolución

Análisis de regresión logística de datos de supervivencia de 1665 pacientes con quemaduras del Massachusetts General Hospital identificaron tres factores de riesgo para la muerte: edad > 60 años, lesión > 40% del cuerpo y lesión por  inhalación. A medida que la supervivencia fue aumentando, el enfoque se desplazó de la mortalidad a la calidad de vida e interesan la conservación de la función, la reconstrucción y la rehabilitación.

Tratamiento de las quemaduras leves. El Grupo de Trabajo Europeo de especialistas recomienda limpiar las quemaduras con agua y jabón (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas. Aunque la evidencia clínica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura. Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, fláccidas <1 cm2. Un apósito no adherente, como la silicona blanda (por ejemplo, Mepitel), acolchado con gasa, es eficaz para la mayoría de las quemaduras superficiales y dérmicas. Sin embargo, los apósitos biológicos, como Biobrane, son mejores, porque disminuyen el dolor, y el lecho de la herida se puede inspeccionar a través del apósito transparente. Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras dérmicas profundas. Los apósitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apósitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 días si no hay infección. Si hay indicios de infección, el cambio debe ser diario. Las quemaduras dérmicas profundas necesitan cambios diarios del apósito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelialización.

Interconsulta con el especialista

Se deben derivar todas las quemaduras complejas, las que en general se asocian con los extremos etarios (<5 o >60 años), la ubicación en cara, manos o periné o en pliegues, como el cuello o la axila, las quemaduras dérmicas circunferenciales o de espesor total de miembros, torso o cuello y las lesiones por inhalación (salvo la intoxicación con monóxido de carbono).

Según el mecanismo de la lesión, deben ser vistas por el especialista las quemaduras químicas > 5% de la superficie corporal, las producidas por exposición a radiación ionizante, por vapor a alta presión, por electricidad y cuando se sospecha que las lesiones no son accidentales (consulta tardía, características poco habituales, discrepancia entre los antecedentes y los hallazgos clínicos).

 

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