Epistaxis: ¿qué hacer?

Características anatómicas

Más del 90% de los episodios de epistaxis se producen en el tabique nasal anterior en un sitio llamado zona de Kiesselbach. Esta parte del tabique está irrigada por la arteria carótida externa a través de la rama labial superior y las ramas terminales de la arteria esfenopalatina y también por la arteria carótida interna a través de las arterias etmoideas anterior y posterior.

Aproximadamente el 10% de las epistaxis son de origen posterior a lo largo del septum nasal o de la pared nasal lateral. En estos casos, el aporte sanguíneo proviene de la arteria carótida externa a través de la rama esfenopalatina de la arteria maxilar interna. Estas epistaxis son más comunes en personas de edad avanzada.

Causas y condiciones asociadas

En la epistaxis participan factores locales y sistémicos.

Es frecuente el traumatismo autoinducido por hurgamiento de la nariz, especialmente en los niños.

Epistaxis menores se pueden producir por fármacos tópicos nasales como corticosteroides y antihistamínicos.
El consumo de drogas ilícitas por vía nasal es otra causa de epistaxis, así como los traumatismos de los huesos nasales y del septum.

La falta de humedad de la mucosa nasal también causa epistaxis y justificaría su mayor incidencia durante los meses de invierno. Otros factores que causan epistaxis son las perforaciones del septum, la rinosinusitis viral o bacteriana, la telangiectasia hemorrágica hereditaria y los tumores.

Las causas sistémicas son las coagulopatías que representan alrededor del 6,45% de los pacientes hospitalizados por epistaxis.

Las dosis bajas de aspirina pueden aumentar levemente el riesgo de epistaxis.

Otra causa de coagulopatía es el uso de terapias alternativas con ajo, ginkgo, o ginseng.

Existe controversia respecto de la hipertensión como causa de epistaxis.

Estrategias y evidencias

La evaluación de todo paciente con epistaxis se debe iniciar asegurando la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. A pesar del aspecto dramático, la mayoría de las hemorragias nasales no ponen en peligro la vida. El médico debe obtener una completa historia clínica con particular atención sobre la lateralidad, la duración, la frecuencia y la intensidad de la epistaxis, así como los antecedentes familiares de hemorragias.

El examen físico debe determinar si la hemorragia es anterior o posterior. Los aerosoles tópicos de anestésicos y vasopresores como la combinación de lidocaína con fenilefrina, pueden ser necesarios para controlar la hemorragia lo suficiente como para poder realizar un examen físico adecuado. Estos aerosoles se pueden aplicar juntos o separados. Adicionalmente se pueden aplicar bolitas de algodón impregnadas con anestésicos y vasopresores.

La experiencia clínica demuestra que estas medidas habitualmente reducen o detienen la hemorragia y permiten extraer los coágulos.

En los pacientes con epistaxis posterior severa, puede ser útil la inyección en la arteria esfenopalatina a través del paladar. Esto se realiza curvando una aguja de 25-gauge e insertándola a lo largo del foramen descendiente del paladar a la altura del segundo molar superior. Después de aspirar para certificar que la aguja no está dentro de un vaso, se inyecta lentamente 1,5 a 2,0 ml de lidocaína al 1% con epinefrina diluida 1:100.000.

Una vez que la hemorragia disminuyó, se aspirará el coágulo para poder ver el sitio de origen de la epistaxis.

En los pacientes con epistaxis intensa se evaluará el hematocrito y se determinará el grupo sanguíneo ante la posibilidad de alguna transfusión. La mayoría de los pacientes tienen epistaxis leve a moderada que no requiere transfusión ni estudios de coagulación a menos que se trate de pacientes que toman anticoagulantes.

Las epistaxis recurrentes que no responde a las medidas habituales pueden ser causadas por tumores. Casi todos los pacientes con tumores sinusales benignos o malignos se asocian con síntomas unilaterales, que producen obstrucción nasal rinorrea, dolor facial, o neuropatías craneales como parestesia facial o visión doble. En estos casos, se deben realizar estudios por imágenes y evaluación endoscópica para descartar patología tumoral.

Tratamiento

La mayoría de las epistaxis se resuelven solas y no requieren tratamiento. Se pueden controlar comprimiendo la parte blanda de la nariz durante 15 minutos que suele ser suficiente para detener la hemorragia de las arterias anteriores. El paciente debe estar relajado con la cabeza en la posición que le resulte más confortable y evitará tragar o aspirar la sangre que drena posteriormente hacia la faringe.