En esta revisión se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. La ERC coexiste con la enfermedad cardiovascular y la diabetes y es un factor de riesgo de mortalidad general y cardiovascular. En la actualidad, la ERC se define por la presencia de daño renal durante más de 3 meses. En los adultos, un índice de filtración glomerular (IFG) <60 mL/min/1,73 m2 se considera anormal, aunque también es anormal un IFG >60 mL/min/1,73 m2 acompañado por anormalidades del sedimento urinario o en la imágenes o, anormalidades en la biopsia renal.
La Sociedad Canadiense de Nefrología ha desarrollado una guía nueva para el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC). En el Reino Unido, Australia y Estados Unidos se ha desarrollado una guía clínica que no incluye la diálisis por lo tanto, la guía canadiense es especial pues incluye la evaluación profunda de un amplio espectro de tópicos, basada en las más modernas evidencias.
Conceptos principales |
• La ERC es común y se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. |
• La atención de los factores de riesgo cardiovasculares sigue siendo muy importante para retrasar la progresión de la ERC y prevenir los cuadros cardiovasculares. |
• Faltan estudios clínicos aleatorizados por lo que las recomendaciones de la guía están basadas en una síntesis de la mejor evidencia disponible. |
• Es importante que la atención de los pacientes con ERC esté compartida por médicos generales y especialistas. |
Desde que se utiliza con más frecuencia el IFG estimado, la prevalencia de deterioro de la función renal también es mayor. En Estados Unidos, la National Kidney Foundation ha clasificado la ERC de la siguiente manera:
Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica*
Estadio |
Descripción |
IFG mL/min/1.73m2 |
1 | Daño renal+ con IFG normal a aumentado | > 90 |
2 | Daño renal+ con IFG disminuido | 60-89 |
3 | IFG moderadamente disminuido | 30-59 |
4 | IFG muy disminuido | 15-29 |
5 | Insuficiencia renal | <15 (o diálisis) |
*Daño renal o IFG <60 mL/min/1.73 m2 durante 3 meses o más
+Anormalidades anatomopatológicas o marcadores de lesión (proteinuria, sedimento urinario patológico: eritrocitos, cilindros hemáticos o leucocitarios, leucocitos) o, imágenes anormales (cicatrices o hipoplasia renal en la ecografía o quistes bilaterales (riñón poliquístico)
La mayoría de los pacientes con ERC morirá por cuadros cardiovasculares antes de llegar a la etapa de nefropatía terminal. Por lo tanto, es importante incluir en el manejo de estos pacientes la atención de los factores de riesgo cardiovasculares.
Recomendaciones clínicas
Existe una guía para médicos generales que establece las causas de derivación al nefrólogo. La ERC no requiere ser derivada al nefrólogo hasta que no se torne persistente y el IFG sea <30 mL/min/1,73 m2
Hipertensión
Afecta al 75% de los pacientes con ERC de cualquier estadio. Es al mismo tiempo causa y consecuencia de la nefropatía.
Guía para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC |
Pacientes no diabéticos • En pacientes con ERC y proteinuria (relación albúmina:creatinina ≥30 mg/mmol): antihipertensivos (IECA. Si hay intolerancia a IECA indicar BRA. • Mantener la presión arterial < 130/80 mm Hg. • En pacientes con ERC sin proteinuria (relación albúmina:creatinina <30 mg/mmol): antihipertensivos incluyendo IECA, un BRA, un diurético tiazídico, un bloqueante de los canales de calcio (para ≤60 años). |
Pacientes diabéticos • Antihipertensivos (IECA o BRA) • Presión arterial <130/80 mm Hg. |
Pacientes con macrovasculopatía renal La hipertensión renovascular debe ser tratada de la misma manera que en los no diabéticos y la ERC no proteinúrica pero hay que tener precaución con los IECA o los BRA cuando existe insuficiencia renal aguda. |
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina
Diabetes
Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de ERC y cuadros cardiovasculares. En ellos, el control de la glucemia puede ser difícil debido a la mayor sensibilidad a los regímenes convencionales requiriéndose la adaptación alimentaria y una estricta dedicación a la complejidad de su asistencia.
Para los diabéticos tanto obesos como no obesos, el hipoglucemiante más apropiado es la metformina por su costo y efectividad. Una revisión no halló casos fatales o no fatales de acidosis láctica por metformina. Se cree que los casos conocidos de acidosis láctica por metformina se deben a que actúa como un factor coprecipitante.
Guía para el tratamiento de la diabetes en pacientes con ERC |
Control glucémico Metformina en diabetes mellitas 2 (DM2) • Recomendaciones clínicas: suspender la metformina ante alteraciones agudas de la función renal o trastornos que pueden precipitar esas alteraciones (trastornos gastrointestinales o deshidratación) o causar hipoxia (insuficiencia cardíaca o respiratoria). Precaución en pacientes tratados con IECA, BRA, antiinflamatorios no esteroides o diuréticos o, después de la administración de medios de contraste. Peligro de acumulación de ácido láctico Elección de otros hipoglucemiantes • Recomendaciones clínicas: para los pacientes con ERC se prefieren las sulfonilureas de acción corta (por ej., glicazida). Pacientes diabéticos Pacientes con macrovasculopatía renal |
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina
Dislipidemia
La prevalencia de dislipidemia es elevada en los pacientes con ERC. Lamentablemente, la evidencia en estos casos es limitada porque los trabajos sobre el control de la dislipidemia excluyen a los pacientes con ERC. De todos modos, los especialistas aconsejan seguir las recomendaciones para la población general, teniendo en cuenta además que hay un subgrupo de pacientes que se beneficia con el uso de estatinas.
Guía para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con ERC |
Pesquisa Frecuencia de la determinación del perfil lipídico Tratamiento Control de los efectos adversos de la medicación |
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.