En zonas de escasos recursos | 09 FEB 09

Diagnóstico y tratamiento de la meningitis bacteriana aguda

Es al menos 10 veces más frecuente en los países en desarrollo que en el resto del mundo y es casi siempre mortal sin tratamiento adecuado.
Autor/a: Dres. Scarborough M, Thwaites GE. Lancet Neurol 2008; 7: 637–48.

Introducción

La meningitis bacteriana aguda es al menos 10 veces más frecuente en los países en desarrollo que en el resto del mundo y es casi siempre mortal sin tratamiento adecuado. La supervivencia depende del diagnóstico precoz y de la inmediata administración de antibióticos, dos aspectos muy limitados en muchas zonas del planeta.

Comorbilidades adicionales como otras infecciones y desnutrición complican aún más el panorama y transforman a la meningitis bacteriana aguda en un verdadero desafío para el médico.

Diagnóstico de meningitis bacteriana aguda

Cuadro clínico

La tabla 1 muestra los síntomas más comunes de la meningitis bacteriana aguda en niños mayores y adolescentes. En lactantes y niños pequeños algunos de estos síntomas pueden faltar, pero la irritabilidad, un estado de sopor persistente, fontanelas sobresalientes, fijación de la mirada y convulsiones, deben hacer sospechar de meningitis bacteriana aguda.

La tríada rigidez de la nuca, fiebre y estado mental alterado son frecuentes, aunque uno o dos de estos síntomas pueden estar ausentes. Sin embargo, la ausencia de los 3 descarta la meningitis bacteriana aguda con un 99% de certeza. La rigidez de la nuca es un síntoma muy característico de meningitis bacteriana aguda, pero puede estar ausente en el paciente comatoso y por otro lado puede estar presente en otros cuadros como la hemorragia subaracnoidea, el tétanos y otras infecciones con fiebre alta.

Tabla 1. Hallazgos más frecuentes de meningitis bacteriana aguda en niños mayores y adolescentes

Síntomas

Signos

Fiebre (75–95%) Rigidez de la nuca (50–90%)
Cefalea (80–95%) Confusión (75–85%)
Fotofobia (30–50%) Signo de Kernig (5%)*
Vómitos (90% de los niños; 10% de los adultos) Signo de Brudzinski (5%)**
. Déficit neurológico focal (20–30%)
. Exantema (10–15%)

*: Resistencia a la extensión pasiva de la rodilla con la cadera flexionada en 90 grados.
**: Flexión espontánea de caderas y rodillas al flexionar pasivamente la nuca.

Organismos causales y diagnóstico diferencial

Los más comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides, pero puede haber otros gérmenes responsables y algunas condiciones se dan con un determinado germen más que con otros. Por ejemplo, la S pneumoniae es la causa más común de meningitis bacteriana aguda en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La meningitis bacteriana aguda parcialmente tratada es un dilema diagnóstico y es una consecuencia de la administración empírica e inadecuada de antibióticos. Este tipo de meningitis es muy difícil de diferenciar de la meningitis tuberculosa y de otras causas de meningitis asépticas. En los países desarrollados, las meningitis asépticas son generalmente causadas por enterovirus.

La distinción entre paludismo cerebral y meningitis bacteriana puede ser dificultosa en niños del África subsahariana. De todas maneras, aunque se encuentre el parásito del paludismo en la sangre, se debe excluir el diagnóstico de meningitis bacteriana.

Estudios

Determinaciones sanguíneas. La búsqueda microscópica en sangre del parásito del paludismo es esencial en regiones donde la enfermedad es endémica, pero en un niño muy sintomático donde el paludismo es endémico también se debe efectuar el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). El aumento de glóbulos blancos y la neutrofilia tiene una importancia relativa ya que en las infecciones graves puede estar ausente.

Los cultivos de sangre son positivos en aproximadamente el 67% de los pacientes con meningitis bacteriana aguda. Los resultados de los cultivos toman un tiempo y por lo tanto no contribuyen a la estrategia terapéutica. De todas maneras son muy útiles si no se tomaron muestras de LCR antes de administrar antibióticos.

En zonas de alta prevalencia de infección por VIH, es importante realizar las pruebas específicas, porque un resultado positivo amplía el espectro diagnóstico pudiendo incluir a la meningitis por criptococos, la meningitis tuberculosa y la meningoencefalitis por toxoplasma.

Tabla 2. Causas de meningitis en áreas de bajos recursos

Agente causal

Características

Streptococcus pneumoniae Es el más frecuente en todo el planeta, suele estar asociado con la infección por VIH
Neisseria meningitides Los grupos serológicos A, W-135, C y X producen epidemias en África; los grupos B y C son más frecuentes en Europa, América del Norte, Australia y Asia del este
Streptococcus suis Es la causa más común de meningitis bacteriana aguda en el sudeste de África
Staphylococcus aureus Infrecuente
Groupo B de estreptococos Frecuente en los recién nacidos
Listeria monocytogenes Recién nacidos, ancianos y personas inmunodeprimidas
Enterobacteriacae spp Recién nacidos, ancianos y personas inmunodeprimidas
Salmonella sp no tifoidea Pacientes en África infectados con VIH
Mycobacterium tuberculosis Predomina en personas infectadas con VIH

Punción lumbar y análisis del LCR. Este estudio que es de gran utilidad, lamentablemente se realiza poco en los países subdesarrollados. En 14 hospitales de Kenya se efectuó en el 7% de 639 niños hospitalizados por rigidez de la nuca y fiebre. A menudo, la punción lumbar es demorada o diferida ante el temor de producir una hernia cerebral, pero este riesgo ha sido sobreestimado.

 

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