Papel de la endoscopía en el paciente de cirugía bariátrica
Introducción
La obesidad en los Estados Unidos es un serio problema de salud que contribuye a aumentar la morbilidad y mortalidad y a ser anfitrión de procesos patológicos [1,2]. El índice de masa corporal (IMC) es calculado como peso/altura2 (kg/m2) y es comúnmente usado para clasificar a los adultos con sobrepeso (IMC 25,0-29,9 kg/m2) y a los obesos (IMC > 30,0 kg/m2). Basado en los datos obtenidos de la National Health and Nutrition Examination Survey desde 2003 hasta 2004, 61% de los adultos de más de 20 años de edad en los Estados Unidos tienen sobrepeso u obesidad, 32% son francamente obesos y 4,8% tienen un IMC > 40 kg/m2 [2,3]. Además, varios estudios mostraron que la obesidad se asocia con riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad [4-7]. En reconocimiento de esos riesgos y la evidencia de la reducción del riesgo asociada con la pérdida de peso [8], los National Institutes of Health han recomendado la cirugía para la pérdida de peso como una alternativa apropiada en individuos cuidadosamente seleccionados con obesidad severa (IMC > 40 kg/m2 o aquellos con IMC > 35 kg/m2 y con severas condiciones de comorbilidad) cuando la conducta dietética y las intervenciones farmacológicas fallan [9].
La cirugía bariátrica brinda una pérdida de peso durable y significativa. La prevalencia en aumento de la obesidad y el éxito de las intervenciones quirúrgicas llevó a un marcado incremento en el número de cirugías para pérdida de peso en los Estados Unidos, desde 13.365 en 1998 a 102.794 en 2003 [10]. Las primeras técnicas quirúrgicas bariátricas (por ejemplo, bypass yeyunoileal) no se efectúan más porque ocasionaron serias deficiencias vitamínicas con repercusión clínica, esteatorrea e incluso cirrosis en algunos pacientes [11]. En cambio, varios procedimientos que provocan pérdida de peso mediante restricción de volumen, limitada mala absorción y mala digestión, modificación de conducta o algunas combinaciones de los mismos, fueron desarrollados. Las cirugías bariátricas más comúnmente realizadas son el bypass gastroyeyunal en Y de Roux (BGYR) laparoscópico o abierto y el Banding (bandeo) gástrico laparoscópico ajustable (BGLA) [10,12]. Otras cirugías incluyen la gastroplastia vertical con banda (GVB) y la gastrectomía en manga, sola o con switch duodenal y derivación biliopancreática (SD/DBP). Es útil comprender las alteraciones anatómicas creadas por estas operaciones en relación con los mecanismos para la pérdida de peso, complicaciones esperables y consideraciones para la evaluación endoscópica (Figs. 1-3).
· FIGURA 1: Ilustraciones de varios tipos de cirugía para pérdida de peso. A: GVB. B: BGLA. C: BGYR (Cortesía Ethicon Endo-Surgery, Inc.)
· FIGURA 2: Ilustración de una gastrectomía en manga (Cortesía Ethicon Endo-Surgery, Inc.)
· FIGURA 3: Ilustración de un SD/DBP (Cortesía Ethicon Endo-Surgery, Inc.)
Evaluación preoperatoria del paciente
El papel de la endoscopía alta en la evaluación preoperatoria del paciente que será sometido a cirugía bariátrica puede estar basado, en parte, en la presencia o ausencia de síntomas. La realización de una endoscopía alta en un paciente con síntomas de reflujo, disfagia y/o dispepsia ha sido cubierta en las guías recientes y es igualmente relevante en el paciente preoperatorio [13,14]. Sin embargo, debido a que el BGYR y el SD/DBP hacen que el estómago distal y/o el duodeno queden inaccesibles para el endoscopía alta estándar, el umbral para realizar una evaluación endoscópica preoperatoria del tracto gastrointestinal superior es más bajo que para otras cirugías. La razón para efectuar una esófago-gastro-duodenoscopía antes de la cirugía bariátrica es detectar y/o tratar lesiones que pueden potencialmente afectar al tipo de operación realizada, causar complicaciones en el período postoperatorio inmediato o resultar en síntomas después de la cirugía. En particular, un reciente meta-análisis mostró que la obesidad estaba asociada con un riesgo significativamente aumentado de enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis erosiva y adenocarcinoma esofágico [15]. El valor de una endoscopía de rutina antes de la cirugía bariátrica en el paciente sin síntomas sigue siendo controversial, debido al limitado número de estudios observacionales en este grupo. No obstante, la presencia de una gran hernia hiatal representa una contraindicación relativa para el BGLA a causa del riesgo aumentado de deslizamiento de la banda [16]. Además, algunos cirujanos abogan el ajuste de los pilares en pacientes con hernia hiatal cuando son sometidos a cualquier operación para pérdida de peso [17].
Se han publicado múltiples estudios que demuestran que la endoscopía de rutina antes del BGLA [18,19], la GVB [20] y la Y de Roux, puede identificar una variedad de patologías, incluyendo hernia hiatal, esofagitis y úlceras gástricas. La mayoría de los pacientes con patología en esos estudios fueron asintomáticos. Importantemente, no fueron identificadas neoplasias malignas, aunque en 2 estudios, los hallazgos endoscópicos resultaron en una alteración del abordaje quirúrgico o en un retardo en la operación [21,22]. Las guías de afuera de los Estados Unidos recomiendan la endoscopía alta preoperatoria en todos los pacientes, antes de la cirugía bariátrica, sin tomar en cuenta la presencia o ausencia de síntomas [23]. Aunque una endoscopía alta en pacientes sin síntomas puede identificar lesiones que pueden alterar el manejo quirúrgico, no hay estudios que hayan evaluado el efecto de una endoscopía preoperatoria en el resultado quirúrgico. Los estudios contrastados pueden ser una alternativa a la endoscopía y pueden brindar información complementaria de la endoscopía [24].
La infección por Helicobacter pylori está presente en el 30% al 40% de los pacientes programados para cirugía bariátrica y el testeo preoperatorio de los mismos puede ser de utilidad [22,25]. En un estudio de pacientes sin síntomas que estaban programados para un BGYR, aquellos con una prueba rápida de ureasa positiva tuvieron significativamente más probabilidad de tener una endoscopía anormal que aquellos con testeo negativo (94% vs 51%) [25%]. En otro estudio, los pacientes con infección por Helicobacter pylori tuvieron mayor probabilidad de desarrollar úlceras marginales postoperatorias [22]. En pacientes sin síntomas y que no fueron sometidos a una endoscopía, se recomienda el testeo no invasivo del H. Pylori, seguido por un tratamiento, de ser positivo.
Endoscopía en el paciente postoperatorio
Principios generales
Cuando se considera una endoscopía en un paciente que ha tenido una cirugía bariátrica, el endoscopista debería estar enterado del procedimiento operatorio efectuado y de los hallazgos en los estudios por imágenes preoperatorios y debe entender la anatomía esperada incluyendo la extensión de la resección y la longitud de las ramas creadas quirúrgicamente. La comunicación directa con el cirujano, de ser posible, es aconsejable. Feitoza y Baron [25] publicaron una revisión detallada de endoscopías es pacientes con anatomía postquirúrgica, incluyendo información sobre el equipamiento necesario para completar exitosamente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y consejos para acceder a las porciones distantes o excluidas del tracto gastrointestinal. La elección del endoscopio dependerá de la indicación y de la necesidad de intubación de la rama excluida o de una intervención terapéutica (por ejemplo, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada [CPER]). En los pacientes que están en período postoperatorio temprano, la insuflación con aire puede tener potencialmente efectos nocivos en presencia de filtraciones y/o anastomosis tenues. Si existe sospecha de una filtración, entonces el endoscopista debería considerar la radiografía contrastada como la prueba inicial de diagnóstico. Los estudios contrastados son complementarios de la endoscopía y también son de ayuda para delinear la anatomía.
Los hallazgos endoscópicos esperables después de un BGYR incluyen un esófago y unión gastroesofágica normales. El tamaño de la bolsa gástrica varía. Se debe tener especial cuidado al examinar la bolsa y la línea de sutura en búsqueda de filtraciones o ulceraciones. El estoma gastroyeyunal debería ser cuidadosamente examinado. El ancho de la anastomosis es generalmente de 10 mm a 12 mm de diámetro. Más allá de la anastomosis, una rama ciega corta es a menudo visible a lo largo de la rama yeyunal eferente. La anastomosis gastroyeyunal puede a veces ser alcanzada con un endoscopio alto, dependiendo de la longitud de la rama de Roux. Debería tenerse en cuenta que la longitud de la rama de Roux después de un BGYR puede variar significativamente desde las ramas estándar creadas para procedimientos no bariátricos hasta alcanzar de 50 a 150 cm. El estómago distal o excluido no puede ser visualizado en ausencia de una fístula con un gastroscopio regular. Una GVB produce una bolsa gástrica algo similar en apariencia a un BGYR. El estoma bandeado tiene generalmente de 10 a 12 mm de diámetro y, una vez atravesado, se puede visualizar el estómago distal y el duodeno.
La gastrectomía en manga produce un estómago largo tubular, limitado en extensión por una línea de sutura mecánica que corre paralela a la curvatura menor. La línea de engrampado debería ser examinada en búsqueda de defectos o ulceraciones. El procedimiento del switch duodenal es realizado frecuentemente en conjunto con una gastrectomía en manga, pero también incluye una anastomosis duodenoyeyunal visible justo distal al píloro gástrico intacto. En este último, la ampolla no está disponible para visualización o realización de una CPER de la manera estándar.
La BGLA produce una cantidad variable de compresión circunferencial extrínseca sobre el estómago proximal que es evidente en una endoscopía alta. Al momento de la evaluación endoscópica, el endoscopista debería tener en cuenta la longitud de la bolsa, medida desde la unión gastroyeyunal hasta la impresión de la banda, para evaluar la dilatación de la bolsa o el deslizamiento de la banda. El endoscopista debería evaluar también la posible presencia de una erosión en la pared gástrica ocasionada por la banda [27]. Existe una variedad de síntomas y de complicaciones postquirúrgicas específicas después de la cirugía bariátrica (Tablas 1 y 2). Estas serán discutidas en las siguientes secciones.
· TABLA 1: Signos y síntomas que apuntan a una posible evaluación endoscópica después de la cirugía bariátrica
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Síntomas del tracto gastrointestinal superior |
· TABLA 2: Complicaciones quirúrgicas postbariátricas en el tracto digestivo superior.
| Úlceras marginales Filtraciones / fístulas Estenosis Bezoars Erosión y deslizamiento de la banda Colédocolitiasis |
Indicaciones para una endoscopía en el paciente después de un BGYR o con un BGYR previo
Síntomas
Náuseas, vómitos y dolor abdominal están entre los síntomas más comúnmente encontrados después de la cirugía bariátrica y pueden resultar de una o varias etiologías estructurales y funcionales. Los síntomas están asociados frecuentemente con el no cumplimiento dietario como el volumen y tipo de alimentos ingeridos, ingestión rápida o masticación inadecuada. Los pacientes con síntomas persistentes, a pesar de la orientación y modificación de la conducta, deberían ser evaluados, porque los mismos pueden indicar el desarrollo de úlceras marginales, fístulas gastrogástricas, enfermedad de reflujo postquirúrgica u obstrucción anastomótica parcial o total. La estrategia preferida es una endoscopía a menos que haya sospecha de filtraciones o fístulas, siendo más apropiado en ese caso la radiografía contrastada. Los antecedentes del paciente pueden ser de ayuda para diferenciar la etiología del dolor y para guiar el tipo de investigación. Náuseas, vómitos, distensión abdominal y eructos, solos o en conjunto con dolor abdominal, puede sugerir una causa obstructiva, tal como estenosis, hernias internas o bezoares, pero también pueden ser una indicación de síndrome de dumping. Además, la disfagia puede resultar de la dismotilidad esofágica o de una estenosis en la anastomosis gastroyeyunal. En un estudio, el 62% de los pacientes que fueron vistos con náuseas y vómitos persistentes y el 30% de aquellos que fueron vistos con dolor abdominal o dispepsia después de un BGYR tenían hallazgos significativos en la endoscopía alta, incluyendo úlceras marginales, estenosis del estoma y dehiscencia de la línea de sutura mecánica [28].
Úlceras marginales
Se ven típicamente 1 a 6 meses después de la cirugía y pueden presentarse con dolor abdominal, sangrado o náuseas, auque también pueden ser asintomáticas [28]. Las úlceras ocurren en la anastomosis gastroyeyunal, usualmente del lado intestinal y se piensa que se originan por varios factores, incluyendo isquemia local, disrupción de la línea de sutura mecánica, efectos del ácido sobre la mucosa intestinal expuesta y la presencia de ganchos o material de sutura. Los factores que aumentan el riesgo de las úlceras marginales incluyen el hábito de fumar y el uso de drogas antiinflamatorias no esteroides, mientras que el uso de inhibidores de la bomba de protones parece disminuir el riesgo. La incidencia verdadera de un úlcera marginal después de un BGYR es incierta, con reportes que van desde < 1% al 36% [28-30].
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
La obesidad en si misma es un factor de riesgo para la ERGE, y la ERGE asintomática es frecuente en la población bariátrica, con una prevalencia del 30% al 60% [31-34]. Los efectos de las intervenciones bariátricas sobre la ERGE parecen ser variables. En múltiples series se ha mostrado que tanto el bandeo gástrico como el BGYR reducen los síntomas de la ERGE en tasas que se acercan o exceden el 90% [31,35-37]. Sin embargo, otros estudios sugieren lo contrario, con síntomas aumentados después de la cirugía [38,39] y evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo en hasta el 56% de los pacientes [40]. La ERGE postoperatoria puede estar relacionada con la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. Además, los pacientes que tienen síntomas postoperatorios pueden tener desórdenes de la motilidad subyacentes; un estudio sugiere que las bandas gástricas pueden agravar los síntomas de la ERGE en esa población [32]. Los resultados variables pueden también representar diferencias en el tamaño de la bolsa gástrica o de la posición de la banda. Se ha sugerido que el tamaño de la bolsa y la cantidad del ácido secretado influyen en la incidencia y severidad de los síntomas de la ERGE.
Los síntomas de la ERGE después de la cirugía deberían ser manejados como en los pacientes que no han sido sometidos a un bypass [14]. La endoscopía debería ser reservada para la evaluación de los síntomas refractarios a la terapia médica, para descartar complicaciones de la ERGE y factores incitantes, tales como la obstrucción de la anastomosis gastroyeyunal, aumento en el tamaño de la bolsa gástrica u obstrucción de la rama distal. La regurgitación no ácida en los pacientes con una banda puede indicar un ajuste inapropiadamente apretado de la banda y deberían ser derivados a su cirujano para una evaluación adicional.
Fístula
Las filtraciones gástricas y las fístulas gastrogástricas son potencialmente complicaciones serias de la cirugía del bypass gástrico y ocurren en el 1% al 6% de los pacientes [35,41-44]. Las filtraciones gástricas extraluminales resultan en fístulas cutáneas, peritonitis, abscesos, sepsis, falla orgánica y muerte [45]. Las manifestaciones clínicas incluyen taquicardia, fiebre, náuseas, vómitos y dolor en flanco, abdomen o tórax. La mayoría de las filtraciones ocurren en la anastomosis gastroyeyunal, con casi todo el resto ocurriendo en el estómago remanente (excluido); las filtraciones de la anastomosis yeyunoyeyunal son menos comunes pero pueden ocurrir y usualmente requieren reoperación. Las filtraciones extraluminales postoperatorias tempranas son diagnosticadas usualmente mediante radiografías contrastadas o tomografías computadas del tracto gastrointestinal superior, aunque la tasa de falsos negativos fue reportada en un 30% [46]. Hay un pequeño papel para la endoscopía en presencia de filtraciones o fístulas conocidas en el período postoperatorio temprano. Se puede considerar una endoscopía si el paciente está clínicamente estable, no hay seguridad del diagnóstico o si existe una intervención endoscópica planificada [47,48].
Las fístulas gastrogástricas crónicas pueden hallarse en presencia de úlceras marginales y los pacientes se pueden presentar con náuseas, vómitos, dolor epigástrico y recuperación del peso. Un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior es sensible para su detección. Una fístula grande también puede ser visualizada por una endoscopía. La terapia endoscópica para las fístulas postoperatorias ha sido realizada utilizando inyecciones de adhesivos de fibrina [49,40] o stents auto expandibles [51-53]. Reportes de casos y series pequeñas indican que el cierre de la fístula también puede lograrse utilizando distintas combinaciones de ablación mucosa, adhesivos, aplicación de clips endoscópicos, emplazamiento de stents auto expandibles y dispositivos endoscópicos de sutura [54-56]. No obstante, esas intervenciones no pueden ser recomendadas rutinariamente en este momento, por la falta de datos controlados.
Estenosis
Los estomas gastroyeyunales tienen generalmente entre 10 y 12 mm de diámetro para maximizar la naturaleza restrictiva de la operación. Las estenosis anastomóticas, definidas como una anastomosis que es más pequeña de 10 mm de diámetro, son una complicación común del BGYR que ocurre en el 3% al 28% de los pacientes [57-60]. La ocurrencia de estenosis gastroyeyunales puede estar asociada con úlceras marginales. Los pacientes con estenosis anastomótica generalmente se presentan con náuseas, vómitos o disfagia, usualmente dentro del 1º año después de la cirugía [57]. La estenosis puede ser identificada mediante radiografías contrastadas, pero la visualización endoscópica directa es preferible, debido a que tiene una sensibilidad más alta [61]. Además, puede identificarse la ulceración marginal y se puede realizar la dilatación de la estenosis.
La dilatación endoscópica de las estenosis anastomóticas puede realizarse con seguridad y eficacia utilizando balones dilatadores a través del endoscopio y dilatadores de bujía con alambre guía [59,62-65]. Si la estenosis no puede ser atravesada por un endoscopio, entonces se usa la fluoroscopía para permitir el pasaje del alambre guía. La dilatación gradual en múltiples sesiones puede reducir el riesgo de perforación [57,64]. Aún con múltiples sesiones, algunas estenosis no pueden ser adecuadamente dilatadas por medios endoscópicos y es necesaria la reoperación [57]. Es controvertido si la dilatación a un diámetro mayor de 15 a 16 mm debería ser realizada, porque podría posiblemente llevar a recuperar la ganancia de peso. No obstante, en un estudio, la dilatación de al menos 15 mm no se asoció con recuperación del peso y si con una reducción en la necesidad de más procedimientos [65].
Es importante reconocer que, en pacientes con un BGYR, la rama de Roux puede ser llevada al abdomen superior para conectarla con la bolsa gástrica de manera antecólica, por delante del colon transverso, o a través de un túnel retrocólico creado en el mesocolon transverso. Si ese túnel es creado muy ajustadamente o si ocurre una estenosis postoperatoria, entonces esa rama puede ser estrechada y conducir a síntomas obstructivos [66]. En el examen endoscópico, la anastomosis gastroyeyunal será normal, pero el yeyuno más allá de la anastomosis estará dilatada hasta el punto donde atraviesa el mesenterio, en donde se verá la estenosis. Debido a que el riesgo de perforación es alta, no se aconseja la dilatación en estos casos [67]. Una revisión del parte operatorio y una comunicación con el cirujano actuante son útiles para conocer que tipo de rama fue empleado.
Síndrome de dumping
El síndrome de dumping está relacionado con el vaciado rápido del estómago en el intestino delgado y no ocurre después de la GVB, BGLA o SD/DBP. Los síntomas pueden aparecer temprano (dentro de los 15-20 minutos) o pueden ser retardados (hasta 2 horas) después de una comida e incluyen taquicardia, palpitaciones, sudoración, rubor, diarrea, náuseas y vómitos. Se cree que el mecanismo está relacionado con el desplazamiento rápido de los líquidos, liberación de péptidos vasoactivos y fluctuaciones en la glucosa sérica. La verdadera incidencia en pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica es desconocida pero ha sido reportada en un 14% en un meta-análisis de 62 estudios [68]. Los estudios individuales reportaron tasas tan altas como el 70% [69]. El diagnóstico del síndrome de dumping se hace sobre la base de la presentación clínica, pero se puede considerar una endoscopía para descartar otras causas de síntomas asociados [70].
Bezoares
Bezoares de alimentos pueden ocurrir en pacientes que tuvieron cirugía para la pérdida de peso, más comúnmente después del bandeo gástrico [71-72]. Pueden formarse durante el primer mes después de la cirugía o ser vistos posteriormente, con síntomas de náuseas, vómitos y disfagia [62]. Los bezoares pueden ser diagnosticados y tratados mediante un endoscopio con fragmentación y remoción [73]. Las estenosis anastomóticas gastroyeyunales, si están presentes, deberían ser manejadas con dilatación.
Deslizamiento de la banda y erosión
La erosión de la banda dentro de la luz gástrica y el deslizamiento de la misma pueden ocurrir tardíamente después de un BGLA. En un estudio a largo plazo, una tasa del 9,5% de erosión y una del 6,3% de dilatación de la bolsa/deslizamiento de la banda fueron vistas. En otro estudio, la erosión por la banda fue identificada en 11% de 75 pacientes con síntomas [74]. Las erosiones por banda son mejor diagnosticadas con una endoscopía, mientras que el deslizamiento puede ser mejor diagnosticado con radiografía contrastada. La erosión puede ser asintomática o puede producir dolor abdominal, náuseas, vómitos, infección en el sitio de acceso al port abdominal, aumento de la ingesta de alimentos o recuperación del peso y sangrado gastrointestinal. El deslizamiento de la banda puede presentarse con recuperación de la ganancia de peso, síntomas aumentados de reflujo u obstrucción. Los hallazgos endoscópicos del deslizamiento pueden incluir una bolsa de tamaño aumentado y esofagitis por reflujo, gastritis o úlceras. En casos severos, el deslizamiento puede llevar a la necrosis gástrica, una condición con riesgo potencial de vida [75-76]. En pacientes con GVB, la remoción endoscópica de la malla de polipropileno que ha erosionado dentro del estómago ha sido reportada [77,78].
Sangrado y anemia
El sangrado en el paciente después de la cirugía bariátrica puede ser agudo o crónico y puede presentarse como una anemia por deficiencia de hierro [79]. La hemorragia puede originarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal superior, incluyendo la porción bypaseada (excluida) del estómago en pacientes que tuvieron un BGYR. En el período postoperatorio temprano, el sangrado proveniente de la línea de sutura mecánica anastomótica ocurrió en aproximadamente el 1% al 4% de los pacientes sometidos a BGYR [80]. El sangrado es raro en pacientes con BGLA con incidencias reportadas tan bajas como el 0,1% [81,82]. Los pacientes con signos o síntomas de sangrado agudo o crónico deberían ser evaluados con una endoscopía. El acceso a las porciones excluidas del estómago y a la rama de Roux puede ser difícil y frecuentemente requiere el uso de un colonoscopio o un enteroscopio con doble balón [83]. Recientemente, la tecnología Shapelock (USGI Medical Inc, San Clemente, CA) fue usada para acceder y evaluar el estómago desfuncionalizado [84]. Cuando los abordajes tradicionales para una endoscopía en el paciente con sangrado o anemia no son exitosos, el mismo se puede obtener a través de una gastrotomía creada quirúrgicamente [85].
La deficiencia de hierro es también una característica común después de un BGYR, con una prevalencia estimada del 30% al 50% [86,87]. Ha sido descrita con una prevalencia variable en los pacientes que han sido sometidos a SD/DBP [88,89]. El mecanismo de la deficiencia de hierro es multifactorial. Si se sospecha una hemorragia del tracto gastrointestinal, el estudio debería incluir la evaluación endoscópica.
Diarrea y deficiencias nutricionales
Algunos procedimientos bariátricos están diseñados para causar mala absorción intestinal. Una descripción completa de los temas nutricionales en esos pacientes está más allá del objetivo de estas guías. Una evaluación endoscópica por los síntomas de diarrea o deficiencias nutricionales debería sólo efectuarse si hay una sospecha de enfermedad mucosa del intestino delgado como causa de la diarrea.
En los pacientes con diarrea, las evaluaciones deberían seguir algoritmos similares a los recomendados para la evaluación de los enfermos sin antecedentes de cirugía bariátrica. El papel de la endoscopía en la evaluación de la diarrea fue revisado en una guía separada [90]. El sobrecrecimiento bacteriano puede también ocurrir debido a un síndrome de asa ciega en el intestino delgado excluido. Un ensayo empírico de antibióticos puede ser útil en pacientes con características clínicas compatibles con sobrecrecimiento bacteriano y es un abordaje inicial razonable. En los pacientes que no responden a los antibióticos, las pruebas respiratorias para sobrecrecimiento bacteriano o la aspiración endoscópica para cultivo bacteriano cuantitativo desde el segmento excluido, deberían ser consideradas. La obstrucción del segmento excluido puede ser descartada con una endoscopía.
Coledocolitiasis y CPER después de un bypass
La obesidad mórbida es un factor de riesgo para la formación de litiasis y la pérdida rápida de peso en un factor de riesgo independiente y potencialmente complicado. Los pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica tienen una alta tasa preoperatoria de colelitiasis y formación postoperatoria de cálculos. Estudios pre e intraoperatorios indicaron incidencias de colelitiasis del 27% de los candidatos al bandeo [91] y 14% en pacientes con bypass gástrico, respectivamente [92]. Las tasas de detección postoperatoria de litiasis vesicular pueden ser tan altas como el 22% al 71% y la colecistectomía fue requerida en 7% al 41% de los pacientes que fueron sometidos a bypass gástrico [93,94]. Las tasas de coledocolitiasis después de un bypass gástrico son desconocidas. Mientras que una CPER puede ser usualmente realizada después de un bandeo gástrico, una CPER en un paciente con BGYR presenta un desafío técnico significativo. No han sido publicadas series grandes de CPER en esta población y las tasas de éxito de la intubación duodenal son probablemente dependientes de la habilidad del operador y de factores técnicos, tales como el asa yeyunal y la longitud del asa aferente. Los endoscopios con visión de ambos lados y los de visión hacia delante, han sido usados exitosamente. En la serie más grande reportada compuesta por 15 pacientes, la papila fue alcanzada y exitosamente canulada en el 66% de los mismos [95%}. La esfinterotomía con aguja de corte, manometría del esfínter de Oddi, extracción de cálculos y colocación de un stent biliar fueron realizadas con éxito [95]. En los casos que no son accesibles para la endoscopía estándar, se ha reportado una CPER transgástrica, asistida laparoscópicamente [96,97]. En otra serie, se colocaron tubos de gastroenterostomía percutáneos dentro del remanente gástrico y se avanzó con un duodenoscopio pediátrico dentro del remanente [96]. Medios alternativos de diagnóstico (colangiografía por resonancia magnética nuclear [CRMN]) y de terapia (por ejemplo, intervención transhepática percutánea) deberían ser considerados cuando se trata a pacientes con un BGYR y coledocolitiasis. Debido a la excesiva alta incidencia de colelitiasis y enfermedad vesicular sintomática después de la derivación biliopancreática y de un BGYR distal (extremadamente largo), muchos cirujanos realizan la colecistectomía profiláctica durante la cirugía inicial [99]. Aunque el papel de la colecistectomía profiláctica en pacientes sin síntomas a los que se somete a BGYR y BGLA estándares sigue siendo controvertido, la administración profiláctica de ursodiol en esa población parece reducir la incidencia de formación de cálculos [100,101].
Recuperación del peso
El fracaso en la reducción de peso o su recuperación después de una pérdida inicial puede indicar el desarrollo de una fístula gastrogástrica a partir de una dehiscencia en la línea de sutura mecánica, una amplia anastomosis gastroyeyunal que falla en restringir la ingesta de alimentos o la dilatación de la bolsa gástrica. Mientras estas pueden ser diagnosticadas mediante radiografías contrastadas, la confirmación del diagnóstico o la visualización en una endoscopía pueden ser deseables. Además, algunas fístulas gastrogástricas pequeñas pueden ser manejadas endoscópicamente [49-55]. Las anastomosis gastroyeyunales excesivamente amplias fueron tratadas exitosamente con inyección endoscópica en los 4 cuadrantes de morruato de sodio dentro del estoma para causar retracción cicatrizal [102]. Usando este método, un estoma ≤ 12 mm de tamaño fue logrado en 18 de 28 pacientes (64%). Las tecnologías emergentes pueden permitir la revisión endoscópica del tamaño de la bolsa en pacientes con recuperación de peso después de un BGYR.
Tratamiento endoscópico para la obesidad
La terapia endoscópica para la obesidad mórbida es deseable. Actualmente, los dispositivos endoscópicos usados para el tratamiento de la obesidad son por ocupación de espacio. El primer dispositivo usado en los Estados Unidos fue el balón gástrico de Garren-Edwards (American-Edwards Laboratory, Irving, Calif.), un dispositivo cilíndrico de poliuretano de 220 ml, con una válvula auto-sellante. Un estudio doble ciego demostró ausencia de beneficio sobre la dieta y las modificaciones de conducta [104]. Las complicaciones incluyeron erosiones gástricas, úlceras, obstrucción del intestino delgado, desgarros de Mallory-Weis y laceraciones esofágicas [105]. Puede haber un rol para esos dispositivos en pacientes que son masivamente obesos, antes de considerar la cirugía bariátrica. Un estudio encontró que el emplazamiento preoperatorio del balón gástrico indujo una pérdida promedio de peso del 10% en 3 meses [106]. Otro estudio reportó que la colocación preoperatoria redujo significativamente el volumen del hígado, facilitando posiblemente un BGYR [107]. Otros tratamientos endoscópicos están actualmente bajo investigación [105,108].
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