El riñón del envejecimiento

El envejecimiento renal por sí mismo, se asocia con alteraciones de la morfología renal y una declinación de la función del riñón, la cual es acelerada o acentuada por enfermedades como la diabetes mellitus y la hipertensión. La insuficiencia renal relacionada con el envejecimiento tiene consecuencias importantes en la homeostasis corporal, la toxicidad farmacológica y el trasplante renal. Es esencial conocer bien el envejecimiento renal y distinguirlo de la insuficiencia renal secundaria a enfermedades para hacer un manejo personalizado en los ancianos. En la actualidad se están  investigando los mecanismos moleculares que intervienen.

El crecimiento de la población geriátrica tiene un gran impacto médico, social y económico que requiere ser estudiado y evaluado. Un tema importante en la geriatría son las ramificaciones socioeconómicas de las enfermedades renales asociadas con el envejecimiento. El riñón envejecido puede ser afectado por muchas enfermedades, ninguna de las cuales es específica de la vejez, aunque ciertos trastornos pueden tener mayor prevalencia en la población geriátrica, como la nefropatía diabética, la hipertensión y la amiloidosis.

El término “arterionefrosclerosis del envejecimiento” de los anatomopatólogos y clínicos para describir las alteraciones anatomopatológicas observadas en el riñón senescente no es una entidad bien definida porque no hay hallazgos morfológicos específicos patognomónicos del riñón envejecido, de manera que el diagnóstico de riñón envejecido (arterionefrosclerosis del envejecimiento) es de exclusión. Por lo tanto, los anatomopatólogos renales y los nefrólogos necesitan descartar las enfermedades glomerulares, tubulointersticiales y vasculares antes de adjudicar las alteraciones morfológicas y funcionales a la declinación senil de la función renal.

Alteraciones funcionales del riñón por el envejecimiento

Función glomerular

Siempre se ha sostenido que el índice de filtrado glomerular (IFG) comienza a declinar a razón de 1 ml/año, llegando a un clearance de inulina de 65 ml/min a la edad de 90 años. Sin embargo, el estudio longitudinal de Baltimore sobre el envejecimiento de 254 sujetos “normales” comprobó: una declinación media del clearance de creatinina (ClCr) de 0,75 ml/min/año; que el 36% de los individuos no mostró disminución del ClCr en relación con el envejecimiento y unos pocos sujetos mostraron un aumento del ClCr.

Esta variabilidad indica que existen otros factores aparte del envejecimiento que pueden ser responsables del descenso de la función renal. Por ej., la hipertensión arterial o el colesterol HDL se asocian con una pérdida acelerada de la función renal a medida que la edad aumenta. Pero otro estudio halló que el nitrógeno ureico y la creatinina sérica no necesariamente aumentan con el tiempo en los individuos más viejos, aun en los que tienen uremia leve. También comprobaron que aunque la función renal en los ancianos no mejora con el tiempo, puede estabilizarse si se hace un control satisfactorio de la presión arterial. Por lo tanto, dicen, la declinación de la función renal con la edad, por sí misma, puede no ser clínicamente significativa a menos que concomitantemente exista una enfermedad aguda o crónica que comprometa la reserva de la función renal. En la actualidad, continúa la controversia acerca de si el IFG es una consecuencia del envejecimiento normal o resulta de las comorbilidades. 

El ClCr es influenciado por el estado nutricional, la ingesta de proteínas y la masa muscular y por lo tanto no es una medida segura del IFG en los ancianos. La producción de creatinina y el gasto de creatinina urinaria declinan gradualmente en proporción con la disminución de la masa muscular y del peso corporal que ocurren en el envejecimiento. Se ha observado que la creatinina plasmática no aumenta con la edad, a pesar de la reducción del ClCr que ocurre en el envejecimiento.

El IFG verdadero, calculado por el clearance de inulina, en los ancianos “sanos”, aunque es significativamente más bajo que en los jóvenes, permanece dentro de los limites normales y es subestimado por el ClCr y aun más cuando es calculado mediante la formula de Cockroft-Gault. En la actualidad, se considera que el cálculo más seguro es mediante el IFG ya que los otros 2 no están validados para >70 años.

En condiciones normales, la vasodilatación renal provoca un aumento importante del flujo sanguíneo renal y del IFG, lo que representa la reserva hemodinámica y funcional renal. El aumento del flujo plasmático renal y del IFG en respuesta a la vasodilatación renal máxima, inducido por la infusión concurrente de aminoácidos y dopamina, se ve muy reducido en los ancianos sanos. Este fenómeno destaca más los cambios estructurales que los funcionales, como el desequilibrio entre las influencias vasodilatadoras y vasoconstrictoras en los riñones envejecidos. La reducción de las reservas hemodinámica y funcional del riñón puede comprometer la adaptación del órgano a la isquemia aguda y así puede aumentar la susceptibilidad a la injuria renal aguda en la población geriátrica.

Función tubular

La alteración de la función tubular renal por envejecimiento se manifiesta de varias maneras. Por ejemplo, la reducción de la excreción urinaria de Na en respuesta a la deprivación de sal de la dieta es mucho más lenta en los ancianos comparado con los jóvenes. Este fenómeno tiene que ver con la mayor susceptibilidad de los ancianos a la hipovolemia.

Por otra parte, en situación de estabilidad, tanto los ancianos como los jóvenes pueden mantener el balance de Na. Comparado con los sujetos jóvenes sanos, el clearance medio de litio, un indicador de la función tubular proximal, fue significativamente más bajo en los ancianos. La reabsorción de la fracción proximal de Na fue significativamente superior en los ancianos, pero fue contrarrestada por una reabsorción de la fracción distal de Na más baja. Al envejecer, el manejo del K se ve afectado negativamente, lo que explica la predisposición de los ancianos a la hiperpotasemia inducida por fármacos.

El K urinario deriva del transporte transtubular en el nefrón distal y el túbulo colector, lo cual está relacionado con la reabsorción de Na por los transportadores de Na-K APTasa modulados por la aldosterona. Por lo tanto, puede producirse la alteración de la secreción de K (correspondiente a la alteración de la reabsorción de Na) debido a la atrofia tubular o a la lesión tubulointersticial por una pielonefritis previa o una glomerulosclerosis en curso; el hipoaldosteronismo hipo o normoreninémico y la menor excreción de agua y Na al nefrón distal por deshidratación e hipovolemia.

La capacidad del riñón para concentrar y diluir al máximo la orina también disminuye con la edad (nocturia y predisposición a la deshidratación; hipernatremia o hiponatremia si se administra un exceso de líquido). Uno de las mayores consecuencias del envejecimiento es la mayor susceptibilidad a la toxicidad farmacológica. Esto, en parte, se debe a la alteración de la farmacocinética debida a la declinación de la capacidad funcional del riñón y también de los otros órganos, y la composición corporal (menor cantidad de agua y aumento de la grasa) por el envejecimiento. Es así que muchos agentes terapéuticos no alcanzan su acción óptima o la ven modificada (por ej., la hipotensión ortostática con algunos antihipertensivos). La combinación de alteraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas en los ancianos con comorbilidades que requieren muchos medicamentos es un problema común y complejo. Por lo tanto, en estos pacientes es prudente iniciar el tratamiento con la dosis más baja del medicamento y aumentarla paulatinamente.

Función endócrina

El aumento de la prevalencia de anemia con disminución de la función renal puede estar relacionado con la reducción de la producción de eritropoyetina (EPO) por el riñón. Aunque la EPO sérica aumenta con la edad en los sujetos sanos, quizás como una respuesta compensadora a la pérdida subclínica de sangre en envejecimiento, el recambio eritrocítico aumentado o la mayor resistencia a la EPO, los niveles son inesperadamente inferiores en los ancianos anémicos comparado con los jóvenes con anemia, indicando una inhibición de la respuesta a la hemoglobina baja.

Las mujeres ancianas con osteoporosis y ClCr bajo (<60 ml/min) tienen menor absorción de Ca, menor cantidad de 1,25-dihidroxivitamina D y una 25-dihidroxivitamina D sérica normal, como expresión de una conversión disminuida de 25-dihidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D por el envejecimiento renal. Un ClCr <65 ml/min es considerado un factor de riesgo independiente en las caídas y asociado a fracturas en ancianos con osteoporosis. En un estudio, el tratamiento con calcitriol redujo el número de caídas en un 50%, posiblemente relacionado con el aumento de la 1,25-dihidroxivitamina D sumado a la regulación hacia arriba de los receptores de la vitamina D en el músculo y una mejoría en la fuerza muscular.
 
El riñón es el sitio más importante para el clearance de la insulina en la circulación sistémica, removiendo aproximadamente el 50% de la insulina en la circulación periférica. Este clearance se hace mediante el filtrado glomerular y la captación y degradación en el túbulo proximal. En consecuencia, la declinación de la función renal en los ancianos provoca un clearance reducido de insulina. Esto, en parte, está contrarrestado por la disminución de la tolerancia a la glucosa debida a un defecto en la secreción y acción de la insulina en la vejez. Un estudio en animales mostró que en la vejez hay un aumento de la resistencia periférica a la insulina. También se produce una disminución de la reserva secretoria de células ß. Por lo tanto, mientras el clearance de insulina corporal total es más bajo en los ancianos que en los jóvenes, los pacientes geriátricos tienen mayor riesgo de intolerancia a la glucosa.

La actividad del sistema nervioso simpático está elevada en los pacientes con nefropatía crónica y persiste luego del trasplante. Es posible que la activación crónica del sistema nervioso simpático favorezca el endurecimiento arterial en esos pacientes con vasculopatía arterial avanzada, lo cual también se observa en ancianos con función renal disminuida. Se acepta que el tono simpático aumentado causado por la declinación del IFG y otros factores contribuye a las modificaciones vasculares en la vejez.  

Modificaciones estructurales en el riñón envejecido

El aspecto macroscópico de la granulación y depresiones de la superficie renal del riñón envejecido es secundario a la enfermedad arterial subyacente, dando lugar a la glomeruloesclerosis, la atrofia tubular y la fibrosis intersticial. La fibrosis de las arterias interlobulares puede estar acelerada en la hipertensión y la diabetes mellitus.

El peso promedio del riñón va disminuyendo luego de la quinta década de la vida como así el adelgazamiento del ribete cortical, lo que coincide con la disminución del número de glomérulos. Cerca del 10% de los glomérulos pueden ser globalmente escleróticos en los sujetos “normales” <40 años. Se considera que cuando el número de glomérulos globalmente esclerosados excede el número de los calculados por la fórmula: (edad del paciente/2) – 10, la glomerulosclerosis es “patológica”. Ante la presencia de glomérulos globalmente esclerosados hay que tener en cuenta la amiloidosis, la diabetes mellitus, las arteriopatías renales, los procesos inflamatorios, la nefropatía por IgA, la vasculitis con anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos, la nefritis lúpica, con ciertas características histológicas que permiten identificarlos.