Profilaxis antibiótica en cirugías de terceros molares

Una de las principales metas del cirujano al realizar cualquier intervención quirúrgica es prevenir la infección posoperatoria. Para lograrlo, es necesaria la profilaxis antibiótica en algunos procedimientos. Muchos de éstos pueden caer en las categorías de cirugías limpias/contaminadas o contaminadas.  La incidencia de las infecciones posoperatorias en una cirugía limpia está más relacionada con la técnica del operador que con el uso de profilaxis antibiótica.

La cirugía de terceros molares intruidos claramente cae en la categoría de cirugía limpia/contaminada. Sin embargo, se desconoce la incidencia exacta de la infección posoperatoria. Algunos estudios han demostrado que la infección posoperatoria corresponde a un evento poco común luego de este tipo de cirugías. Esto quiere decir que es poco usual observar dolor, edema y producción de pus que requiera de incisión y drenaje o antibioterapia. La incidencia de dichas infecciones es, probablemente, menor a 2% para la mayoría de las cirugías.1

Esta cirugía corresponde a la intervención quirúrgica más frecuente dentro de los procedimientos realizados e  cirugía maxilofacial y corresponde a una cirugía estándar. Aun así, ha producido mucha controversia durante las últimas tres décadas, especialmente sobre la necesidad profiláctica de extraer dichas piezas dentarias, como también de llevar a cabo o no profilaxis antibiótica, lo que hace que su prescripción sea controversial.2

El porcentaje de infección luego de la exodoncia de los terceros molares es mayor que en una exodoncia de rutina,2 pero, como se mencionó anteriormente, ésta es muy baja.

Un problema más común es la alveolitis seca. Dicha falla en la reparación de la herida es causada, en su mayoría, por la combinación de saliva y bacterias anaeróbicas.1

Antibióticos sistémicos

Reiteradamente la literatura ha confundido la palabra profilaxis. Hay que tomar en cuenta que profilaxis es todo aquel procedimiento que se efectúa antes y no después del acto quirúrgico. Toda acción posterior es considerada como tratamiento. 3 Partiendo de esta base, la profilaxis antibiótica (independiente del antibiótico a utilizar como veremos más adelante) debe realizarse antes de la cirugía y con un tiempo adecuado de administración para poder obtener un máximo índice de concentración del antibiótico en el sitio de la cirugía. Por su parte, los niveles sanguíneos del fármaco deben ser por lo menos tres a cuatro veces mayores antes de la cirugía con el fin de evitar la invasión bacteriana.3

Es común el uso de antibióticos en cirugía de terceros molares como tratamiento contra la posibilidad de infección causada por microorganismos orales. La vía sistémica sigue siendo la forma más común de administración, aun cuando el uso de enjuagatorios antisépticos como Clorhexidin al 0.2% previo a la cirugía y el empleo de antibióticos en el alveolo inmediatamente después de la exodoncia han demostrado ser efectivos en la prevención de la infección posoperatoria.

Pero, ¿el cirujano ha seguido los principios sobre profilaxis antibiótica descritas por Peterson? Éstos son: primero, el procedimiento quirúrgico debe tener un riesgo calculado de infección; segundo, es necesario elegir el antibiótico adecuado para el procedimiento quirúrgico; tercero, los niveles antibióticos tienen que ser elevados; cuarto, el antibiótico se debe administrar tomando en consideración su MIC; quinto, resulta esencial exponer el antibiótico el menor tiempo posible.2 Aun cuando los principios dos al cinco establecen un correcto protocolo y administración, sólo el primer principio determina la necesidad de dicha terapia. Como se dijo previamente, la cirugía de terceros molares es considerada un procedimiento limpio/contaminado y, por lo tanto, la aplicación de antibióticos de rutina ha propiciado que muchas investigaciones entren en conflicto.

Diversos estudios han revelado que la incidencia de complicaciones posoperatorias son del orden del 1% al 5.8% de los casos. Además, se ha visto que la incidencia de las infecciones a planos profundos es igual de baja, lo que hace que la administración de antibióticos sea cuestionable.2 Happonen y sus colaboradores2 investigaron los efectos del tinidazol y penicilina en la cirugía de terceros molares y concluyeron que el uso de estos dos antibióticos comparados con el no uso de antibióticos no presentaba diferencias significativas. MacGregor, Sands y sus colaboradores2 no recomiendan la administración de rutina de antibióticos en cirugías de terceros molares, excepto en casos de mayor complejidad. Por otro lado, Mitchell2 comparó tinidazol con un grupo control y observó diferencias significativas en relación con la reducción de infección en el grupo de tinidazol. Sin embargo, el autor aconseja sólo la aplicación de antibióticos bactericidas anaeróbicos para terceros molares intruidos. Kaziro, MacGregor, Addy, Bystedt y Nord2 concuerdan con lo mencionado anteriormente. Pero además, dichos investigadores proponen el uso de antibióticos sólo en una cirugía de carácter traumático o en casos donde la pieza dentaria será difícil de remover.

Un punto crucial de debate sobre la administración de antibióticos en la cirugía de terceros molares es el tiempo de administración. Usualmente, los antibióticos son recetados y administrados luego de la cirugía por vía oral, alcanzando su MIC algunas horas después de la exodoncia. Sin embargo, existen fuertes evidencias que demuestran que la administración preoperatoria del antibiótico produce un efecto significativo en la reducción de la infección posoperatoria. Stone y sus colaboradores comprobaron que las infecciones posoperatorias disminuyeron en pacientes que recibieron una profilaxis antibiótica preoperatoria. Classen, Piecuch y sus colaboradores2 también demostraron lo señalado previamente, pero además recalcaron que sólo debería ser usado en cirugías de terceros molares.