Cuerpos extraños postoperatorios | 10 SEP 08

Objetos extraños retenidos en pacientes quirúrgicos

Confiar en el recuento como el mecanismo primario para evitar los cuerpos extraños retenidos no es fiable.
Autor/a: Dres. Cima RR, Kollengode A, Garnatz J, Storsveen A, Weisbrod C, Deschamps C. J Am Coll Surg 2008; 207(1): 80-87.

Introducción

La publicación por parte del Instituto de Medicina del reporte To err is human: building a safer health system en 1999, resaltó el estado de seguridad de los pacientes en el medio ambiente hospitalario [1]. Los estándares de seguridad para los empleados hospitalarios han sido desarrollados durante las décadas pasadas, pero hasta recientemente, no habían mediciones reales de la seguridad del paciente o mejores prácticas aceptadas para minimizar el riesgo del paciente mientras permanecía en el hospital. Los errores relacionados con la estadía del paciente en el hospital resultan en un escrutinio público intenso y frecuentemente crítico, y miles de tales eventos han sido reportados desde la década de 1980 [2,3]. A menudo, algunos de los ejemplos más dramáticos de errores basados en el hospital son los cuerpos extraños retenidos (CER) después de las operaciones* [4]. La verdadera incidencia de los CERs después de las operaciones abdominales en los Estados Unidos es desconocida. Las estimaciones van desde 1 cada 1000 a 1.500 operaciones abdominales, hasta 1 cada 8.000 a 18.000 operaciones en pacientes internados [3,5]. Los factores de riesgo sustanciales para los CERs, basado en los datos de los reclamos judiciales, incluyen procedimientos de emergencia, cambio no planificado durante la operación e índice de masa corporal [3].

*Habitualmente denominados Oblitos en la Argentina.

Los estudios previos tienen limitaciones porque se apoyan en bases de datos administrativos y en reportes de daño ocasionado por los CERs. Hay numerosos casos reportados de CERs descubiertos años o décadas después de la operación primitiva [6,7]. Estos CERs fueron detectados en pacientes tratados por síntomas crónicos relacionados con la presencia del CER o incidentalmente. La falta de sistemas confiables responsables de los instrumentos quirúrgicos, agujas y gasas al momento de la operación o el uso infrecuente de investigaciones postoperatorias para detectar CERs, conducen muy probablemente a una subestimación de la incidencia verdadera de los CERs reportados en la literatura actual.

En este artículo, los autores presentan la experiencia con los CERs de un único centro terciario con alto volumen de casos. Los autores describen la incidencia, características y resultados relacionados con los CERs. Es práctica de rutina en esa institución la investigación de los pacientes que fueron sometidos a operaciones que ingresaban en cavidades corporales con un equipo de rayos X de alta resolución en una sala de radiología especial antes del ingreso a la sala de recuperación (Figs 1A, 1B). Esta práctica les permite evaluar el uso de la inspección postoperatoria con rayos x en la detección de CERs no esperados.

· FIGURA 1: (A) el cuarto de inspección postoperatoria en una sala de imágenes con un estación radiológica adyacente que está físicamente ubicada en la planta quirúrgica antes de la entrada el la unidad de cuidados post-anestésicos. (B) los pacientes que han tenido una cavidad corporal abierta tendrán una inspección con rayos X que será revisada por el equipo quirúrgico actuante, antes de pasarlos a la sala de recuperación.

Métodos

Una revisión retrospectiva de todos los CERs potenciales o reales reportados a una línea telefónica de alerta de eventos o al sitio en Internet de la Mayo Clinic, Rochester (MCR), durante 2003 a 2006 fue realizada. La revisión y publicación de los datos fue aprobada por el Institucional Review Board. La definición institucional del CER es cualquier objeto que quedó retenido no intencionalmente dentro del paciente al momento del cierre final de la herida o en un procedimiento sin una herida, cuando el equipo quirúrgico lo hubo completado. Todos los eventos de CER que se originaron en las salas operatorias y de partos principales fueron analizados por: el tipo de objetos; las características del paciente, incluyendo edad, sexo e índice de masa corporal; detalles de las operaciones, incluyendo duración, número de equipos involucrados y volumen de la pérdida sanguínea; si los conteos fueron documentados como correctos; cavidad involucrada; circunstancias del evento; medios de detección y resultados clínicos. Los procedimientos comenzados antes de las 06:00 hs AM o completados después de las 04:00 hs PM fueron categorizados como procedimientos tardíos. Las operaciones fueron clasificadas como de emergencia (necesidad de realizarlas en el lapso de horas) o programadas (electivas). En los pacientes con un CER real, se documentó el tipo de cuerpo extraño (gasa, aguja o instrumental), la forma en que fue detectado (rayos X intraoperatorios, inspección con rayos X estándar postoperatoria antes de la admisión en la sala de recuperación o descubrimiento casual después de haber dejado el área de recuperación postoperatoria), y la acción correctora tomada para tratar el CER.

Hay 98 quirófanos principales, 3 salas operatorias obstétricas y 8 salas de parto en el campus de la MCR, los que están distribuidos entre 2 hospitales de atención de agudos. Todas las salas de operaciones están provistas por médicos de la MCR, enfermeras y personal relacionado. Todos los miembros del personal se encuentran bajo una organización de conducción estructurada, con una política unificada y un manual de procedimientos para la actividad del quirófano, incluido el recuento de instrumentos, agujas y gasas. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa Minitab (versión 14.2).

Resultados

Durante el período de análisis de 4 años, 191.168 operaciones fueron realizadas en la MCR. Sesenta y ocho eventos de CER fueron reportados a la línea de alerta. Esto representa una tasa de detección de potenciales CERs de 0,356/1.000 casos. Después de una revisión adicional de esos 68 eventos reportados, 46 lo fueron por un recuento incorrecto al final del procedimiento y 22 fueron reportados como conteos correctos, pero se descubrió un CER después del procedimiento, como resultado de las prácticas rutinarias de investigación o en el subsiguiente seguimiento en la MCR. En 34 de los 68 eventos de CER reportados a la línea de alerta, no se pudo detectar ningún CER utilizando la imagen de alta resolución post-procedimiento. Esos 34 fueron clasificados como un “casi” CER. Los restantes 34 eventos representaron verdaderos CERs porque algún tipo de objeto había sido retenido y fue descubierto después de que el paciente abandonara la sala de operaciones.

De los 34 “casi” eventos, 31 se asociaron con un incorrecto recuento de agujas, instrumentos o gasas. En tres eventos, no era la política de ese momento el conteo rutinario de gasas o instrumentos para el tipo particular de procedimiento efectuado. En esos 3 eventos, la investigación en busca de un objeto perdido fue iniciada intraoperatoriamente debido a la preocupación de que una gasa, aguja o instrumento estaba perdido, a pesar de haber tenido lo que se consideró como un recuento correcto. Los conteos incorrectos de agujas representaron el 76% de los “casi” eventos, aunque los instrumentos y las gasas fueron responsables del 12% y 12%, respectivamente (Fig. 3A).

En los 34 verdaderos CERs, las gasas de algodón fueron por lejos el objeto más comúnmente retenido (n = 23 [68%]), seguido por otros ítems (n = 7 [20%]), agujas (n = 3 [9%}) e instrumentos (n = 1 [3%]) (Fig. 3B). La distribución de los CERs y el lugar en donde estaban ubicados se resume en la Tabla 1. De esos 34 incidentes, 3 (9%) ocurrieron cuando no estaba establecida la política del recuento en ese tipo particular de procedimiento o para esos objetos. En 2 eventos (6%), el recuento de agujas fue reportado como incorrecto y el de gasas fue documentado como correcto, pero se identificaron posteriormente 2 gasas retenidas. Dos incidentes (6%) involucraron equipos que habían tenido roturas, quedando pequeñas porciones del mismo en el paciente. Seis eventos (18%) se asociaron con un conteo incorrecto al final del procedimiento. De esos 6 casos, en 4 se obtuvo una radiografía intraoperatoria, que identificó el CER; en un paciente, la gasa retenida fue hallada antes de que se realizara la radiografía y en el 6º paciente se tomó la decisión de no buscar el CER porque se consideró al enfermo demasiado inestable para demorar la finalización de la operación. De esos 34 eventos de CER, 20 (59%) fueron encontrados en la inspección radiográfica de rutina postoperatoria, no habiendo existido sospecha previa de un CER porque todos los conteos habían sido reportados como correctos al finalizar el procedimiento.

· FIGURA 2: distribución de los objetos en los “casi” eventos (A) y en los eventos de CER verdaderos (B).

· TABLA 1: ubicación y tipo de CERs verdaderos (n = 34). El instrumento retenido fue un separador maleable. Otros objetos retenidos fueron: porción de un stent  vascular, derivación, dispositivo marcador, clamp bulldog, clip para aneurisma, fragmento de fresa y marcador de pedículo.

Ubicación

Gasas

Agujas

Otros

Instrumentos

Abdomen / pelvis

11

3

-

1

Cavidad torácica / mediastino

4

-

4

-

Cabeza y cuello

2

-

1

-

Cráneo

1

-

1

-

Espacio articular

1

-

1

-

Tejidos blandos

1

-

-

-

Obstétrica / vagina

2

-

-

-

Orofaringe

1

-

-

-

Total

23

3

7

1

Las circunstancias operatorias y factores de posible contribución en los 34 casos de “casi” eventos y en los 34 casos de eventos verdaderos fueron analizados utilizando un proceso de análisis de la raíz causal como parte de la revisión del evento de alerta. Las características importantes para todos los eventos de CERs, tanto “casi” como reales, en las salas de operaciones, se resumen en la Tabla 2. Esto incluyó una comparación lado a lado de los “casi” eventos como los eventos reales. Este análisis fue efectuado para determinar si hubieron diferencias substanciales en aquellos tipos de eventos (probables vs. verdaderos) que estuvieran relacionadas a las características de los pacientes o de las operaciones. Los valores de probabilidad entre los “casi” eventos y los eventos reales también se consignan en la Tabla 2 y no fueron estadísticamente significativos.

· TABLA 2: características de los CERs (posibles y verdaderos)

Características

Todos(n = 68)

Posible
(n = 34)

Verdadero
(n = 34)

Valor de p

Edad (años), media ± DS

62,5 ± 19,3

67,6 ± 14,2

57,6 ± 22,5

0,033

Femenino, n/total (%)

25/68 (37)

11/34 (32)

14/34 (41,2)

0,4505

Conteo realizado de gasas e instrum (%)

65/68 (95,6)

34/34 (100)

31/34 (91,2)

0,765

Conteo considerado correcto, n/total (%)

26/68 (38,2)

3/34 (14,7)

21/34 (61,8)

-

Índice masa corporal, media ± DS

29,0 ± 6,8

28,1 ± 5,2

29,9 ± 8,1

0,285

Duración operación (min), media ± DS

345,6 ± 120,2

342,8 ± 82,7

348,3 ± 148,7

0,85

Vol. est. pérdida sang. (mL) media ± DS

480,8 ± 430,6

416,2 ± 317,3

468,1 ± 486,2

0,788

Operaciones realizadas de emergencia

0

0

0

-

Op. realizadas después hora, n/total (%)

32/68 (47,1)

18/34 (52,9)

14/34 (41,1)

-

Cambios no esperados en la operación

0

0

0

-

Más de 1 equipo quirúr., n/total (%)

6/68 (8,8)

4/34 (11,8)

2/34 (5,9)

0,3925

Ninguno de los 34 casos de CER verdadero ocurrió en un procedimiento de emergencia, no hubieron cambios no planificados durante la operación, el cirujano actuante no participaba en procedimientos concurrentes y no hubo procedimientos multiequipos. Además, una mayoría de los incidentes no involucró excesiva pérdida de sangre (< 500 mL) y no hubo procedimientos después de hora. Los autores no pudieron determinar de sus datos el número y relaciones de los cambios del personal durante el curso de la operación en la que ocurrió el CER. El manejo de los CERs después de la operación varió de acuerdo con la naturaleza del objeto retenido, su ubicación y la condición del paciente. En 6 pacientes (18%), el objeto fue removido sin necesidad de reoperar al enfermo y en los otros 6 (18%) se decidió no intentar la extracción, debido a que el procedimiento para remover el CER tenía un riesgo mayor que dejarlo in situ. Veintidós pacientes (65%) fueron reingresados a la sala de operaciones para la remoción del objeto, lo que fue exitoso en todos menos en uno (3%). En ese paciente, aunque fue reoperado, el objeto no pudo ser extraído por la imposibilidad de removerlo desde detrás de una estructura crítica sin una revisión mayor del procedimiento primario. Treinta (88%) de los CERs fueron descubiertos dentro de las 24 horas de la operación, con la mayoría inmediatamente después de la operación y antes de ingresar en la sala de recuperación. Esto fue posible dada la práctica de la inspección radiográfica postoperatoria. Cuatro (12%) fueron descubiertos 24 horas después de la operación con 2 CERs  reportados después del egreso hospitalario. Esos 2 casos incluyeron una gasa dejada en la vagina de una paciente 3 semanas después del parto y una aguja retenida hallada en una radiografía de seguimiento de rutina 1,5 años después de una operación de bypass gástrico laparoscópico. Se decidió el seguimiento del paciente sin reoperación.

El papel de la inspección radiográfica intraoperatoria y post-procedimiento de rutina fue analizado. De los 68 eventos, tanto los “casi”  CERs como los verdaderos, en 46 de ellos (67%) se habían realizado radiografías intraoperatorias. Veintiocho radiografías intraoperatorias fueron obtenidas en los “casi” eventos. Ninguna de ellas reveló algún CER. De 18 incidentes en los que un CER fue eventualmente detectado, la radiografía intraoperatoria identificó sólo 12 de esos objetos. Esto resultó en un rendimiento verdadero para la radiografía intraoperatoria del 67%. Además, hubo 3 incidentes en los que se obtuvo una radiografía para hallar un objeto perdido, específicamente agujas, pero otro tipo de objeto retenido no esperado fue detectado: una gasa en dos pacientes y un instrumento en el tercero. La inspección radiográfica postoperatoria de rutina que hacen antes del ingreso a la sala de recuperación detectó 20 CERs. Todos ellos fueron hallazgos inesperados y ninguno de ellos se asoció con un conteo incorrecto de gasas, agujas o instrumentos. De esos 20 incidentes, 17 (85%) fueron gasas retenidas, un clamp buldog (5%), un separador maleable (5%) y 1 aguja (5%). Adicionalmente, las placas de inspección detectaron 2 CERs en pacientes en los que la imagen intraoperatoria había sido realizada para descartar la presencia de un CER y había fallado en detectar los objetos retenidos. En ambos casos se trató de agujas. En la Fig. 3 se compara la calidad de la imagen intraoperatoria y la de la inspección radiográfica post-procedimiento.

· FIGURA 3: ejemplo de una imagen radiográfica intraoperatoria (A) comparada con una imagen postoperatoria de alta resolución (B). Una aguja se perdió durante un procedimiento laparoscópico y varias radiografías intraoperatorias fracasaron en localizarla, pero la aguja se ve fácilmente en la placa postoperatoria de rutina.

 

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