Tiroidectomía total con disección central del cuello

Introducción

La glándula tiroides tiene una extensa red vascular y la hemostasia meticulosa es importante en la cirugía tiroidea [1]. Hasta recientemente, las ligaduras ajustadas a mano y el electrocauterio fueron las técnicas estándar para la hemostasia en la cirugía tiroidea, como en otras intervenciones de cabeza y cuello. El desarrollo del bisturí armónico (BA) a comienzos de la década de 1990 brindó una alternativa a los métodos convencionales de hemostasia, porque permitió la ligadura y corte simultáneo de los vasos [2,3]. El BA es reportado como un dispositivo seguro que reduce el tiempo operatorio en la cirugía tiroidea [2-5]. Actualmente, el uso del BA en la tiroidectomía no constituye ya una novedad. Sin embargo, ninguno de los reportes previos ofrecen evidencia sobre su seguridad en la tiroidectomía total acompañada de disección central del cuello (DCC) sin ligaduras complementarias ajustadas a mano. Para la disección completa del compartimiento central, se debe disecar claramente el grupo del nivel VI (ganglios linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales) mientras se controla a la arteria tiroidea ima y a los vasos tiroideos inferiores. Debe considerarse que la complicación causada por el sangrado postoperatorio, especialmente después de la tiroidectomía total, aún mas, combinada con DCC, que puede producir insuficiencia respiratoria, podría no ser prevenida con en uso de un drenaje, sin una hemostasia meticulosa. Además, reportes recientes indican que la tasa para las complicaciones tales como la lesión del nervio laríngeo recurrente y la hipocalcemia, aumentan en relación directa con la extensión de la resección tiroidea y con la combinación con DCC [6,7]. En este estudio prospectivo y randomizado, los autores investigaron la seguridad y eficacia de la técnica sin ligaduras (SL) utilizando el BA en la tiroidectomía total combinada con DCC, sin usar ligaduras convencionales ajustadas a mano.

Pacientes y métodos

La muestra del estudio consistió en 65 pacientes consecutivos que fueron sometidos a tiroidectomía total con DCC en el Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University Collage of Medicine, Buncheon, Seoul, Korea, entre octubre de 2006 y febrero de 2007. El diagnóstico preoperatorio de todos los pacientes fue carcinoma papilar tiroideo primario. Todos los pacientes fueron randomizados para ser sometidos a tiroidectomía total más DCC utilizando el BA o la técnica convencional. Los autores realizaron rutinariamente la DCC si el tamaño del tumor primario era mayor de 1 cm en el cáncer papilar de tiroides o si había evidencia de agrandamiento ganglionar linfático en el grupo paratraqueal preoperatoriamente o intraoperatoriamente. Se excluyó a los pacientes que requirieron disección del compartimiento lateral del cuello o mediastinal por metástasis ganglionares linfáticas preexistentes o que tenían indicadores clínicos o de laboratorio de desórdenes de la coagulación. Además, los pacientes con parálisis preexistente de cuerda vocal, fijación del tumor al nervio laríngeo recurrente que requirió sección del nervio, fueron excluidos de este estudio. Los autores incluyeron pacientes que fueron sometidos a resección mínima de los tejidos blandos vecinos, incluyendo los músculos esternotiroideo y esternohioideo, por extensión extracapsular del cáncer tiroideo, aunque excluyeron a aquellos con extensión extracapsular masiva a los tejidos blandos vecinos. Un solo cirujano (YWK) realizó todas las operaciones en este estudio. El operador era ciego en relación con el dispositivo usado para la ligadura de los vasos hasta que fue asignado en la sala de operaciones de una lista randomizada construida utilizando una tabla estadística de números al azar. Los pacientes fueron asignados ya sea al grupo SL o al grupo convencional (GC). En el grupo SL, sólo se uso el BA para la hemostasia sin usar ninguna ligadura o sutura adicional a pesar del diámetro del vaso.

Técnica quirúrgica

En todos los casos, la resección extracapsular fue usada para la tiroidectomía total de manera estándar, que incluyó los siguientes pasos. Bajo anestesia general endotraqueal, los pacientes fueron colocados en la mesa de operaciones en posición supina con el cuello extendido. Una incisión en collar estándar de 5 cm fue efectuada a 2 traveses de dedo por arriba de la mueca esternal. Se confeccionaron los colgajos de piel subplatismales. El plano muscular pretiroideo fue dividido en la línea media y retraído lateralmente. Después que la glándula tiroides fue identificada, la lesión fue evaluada usando el criterio de inclusión para el estudio y luego se realizó la asignación randomizada del grupo. En los pacientes asignados al grupo SL, sólo el BA con la pieza de mano CS-14C (Johnson & Johnson Medical, Cincinnati, OH) fue usado para el control vascular de la glándula tiroides. Para una mejor hemostasia, las arterias y venas tiroideas superior, media e inferior fueron controladas utilizando un bajo nivel de energía (vibración 70 µm). Los otros vasos pequeños y los tejidos conectivos vecinos fueron controlados usando un alto nivel de energía (vibración 100 µm) para un corte fácil. Para los pacientes en el GC, el electrocauterio se usó sólo para el control de los pequeños vasos de la glándula y la ligadura convencional ajustada manualmente fue empleada para los vasos tiroideos superior, medio e inferior y algunas ramas arteriales. En todos los pacientes en ambos grupos, los nervios laríngeos recurrentes fueron identificados y preservados bilateralmente. Además, el polo superior de la glándula fue disecado cuidadosamente para evitar la lesión de los nervios laríngeos superiores. Se tuvo especial cuidado en identificar las glándulas paratiroides, particularmente la glándula superior y de preservar el pedículo vascular de las glándulas paratiroides. De ser necesario, se realizó el autotransplante de las paratiroides. Después de completar la tiroidectomía total se continuó con la DCC. El tejido fibrograso conteniendo numerosos ganglios fue removido dentro de un área limitada cranealmente por el hueso hioides y superiormente por los vasos tiroideos, caudalmente por el tronco venoso braquiocefálico y lateralmente por el borde medial de la arteria carótida. En el grupo SL, especialmente mientras se efectuaba la DCC, no se emplearon nudos ni suturas para el control vascular, al igual que durante el procedimiento de la tiroidectomía. Se tuvo especial cuidado para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente en el surco traqueoesofágico. Un drenaje aspirativo cerrado de Jackson-Pratt (100 mL, Barovac Sewoon Medical CO., Seoul, Korea, 3,2 mm de diámetro) se colocó en todos los pacientes al final del procedimiento. La herida fue cerrada usando Vicryl 4-0 o nylon 5-0.

Evaluación de los resultados

Las siguientes variables fueron investigadas: tiempo operatorio, sangrado intraoperatorio, incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía (hemorragia, hematoma, seroma, parálisis del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo y lesión de las estructuras adyacentes, incluyendo la tráquea y el esófago), cantidad total del drenaje, duración de la colocación del drenaje y momento del alta hospitalaria. En el GC, el número de ligaduras fue investigado mientras se realizaba ya sea la tiroidectomía total o la DCC. Además, el número de ganglios linfáticos comprobados anatomopatológicamente fue evaluado en cada grupo. El sangrado intraoperatorio fue estimado utilizando una escala graduada, con grado 1 (< 50 mL), grado 2 (50-100 mL), grado 3 (100-200 mL) y grado 4 (>200 mL). El tiempo operatorio fue registrado como el tiempo desde la primera incisión en piel hasta el cierre de la misma. Las complicaciones perioperatorias (hemorragia, hematoma, seroma) fueron examinadas postoperatoriamente y registradas. Los seromas y hematomas postoperatorios fueron examinados al menos por 2 semanas. Los exámenes laringoscópicos fueron usados para evaluar la movilidad de la cuerda vocal preoperatoriamente y a la semana del postoperatorio, en todos los pacientes. Los signos y síntomas clínicos de hipocalcemia (entumecimiento de labios y manos, signos de Chvosteck o Trousseau, espasmo carpopedal) y la concentración sérica del calcio fueron investigados. La hipocalcemia fue definida como un nivel postoperatorio de calcio sérico menor de 8 mg/dL. La parálisis del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo fueron definidos como permanentes cuando no hubo evidencia de recuperación dentro de los 6 meses del postoperatorio.

Análisis estadístico

Un consentimiento informado específico aprobado por el Institutional Review Board del hospital y firmado por los candidatos fue requerido antes de la inclusión en el ensayo.

Las variables continuas fueron comparadas por medio de la prueba de t de Student o la prueba de U de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución, con una P < 0,05 considerada significativa.

Resultados

De los 65 pacientes incluidos en este estudio, 31 fueron randomizados para el grupo SL y 34 para el GC. La distribución de la edad, sexo, altura y peso fue similar para ambos grupos. El informe final de anatomía patológica confirmó que todos los pacientes en este estudio tuvieron un carcinoma papilar de tiroides. El tiempo operatorio en el grupo SL fue de 98 ± 14,85 minutos, que fue 43,12 minutos menor que en el GC (141,12 ± 22,26 minutos). La diferencia fue estadísticamente significativa. El número de ligaduras en el GC fue de 14,65 ± 3,58 y 6,71 ± 2,10 durante la realización de la tiroidectomía total y de la DCC, respectivamente. El grado de sangrado intraoperatorio no fue significativamente diferente entre ambos grupos. El número de ganglios linfáticos comprobados anatomopatológicamente fue de 7,32 ± 1,66 en el grupo SL y 6,85 ± 1,76 en el GC. La diferencia no fue estadísticamente significativa. La cantidad y duración del drenaje postoperatorio fue de 152 ± 26,17 mL en 3,55 ± 0,77 días para el grupo SL, lo que fue similar a los 148,94 ± 19,39 mL en 3,29 ± 0,63 días en el GC. La diferencia no fue estadísticamente significativa. La estadía postoperatoria hospitalaria fue de 5,16 ± 0,37 días en el grupo SL y de 5,38 ± 0,65 días en el GC. Este resultado tampoco fue estadísticamente significativo. Dos pacientes en el grupo SL (6,5%) y 3 pacientes en el GC (8,8%) tuvieron una parálisis unilateral del nervio laríngeo recurrente transitoria (P = 0,722) que se resolvió espontáneamente a las 8 semanas del postoperatorio. No ocurrió ninguna parálisis del nervio laríngeo recurrente permanente en ninguno de los 2 grupos. Las manifestaciones clínicas de hipocalcemia (entumecimiento en los labios y manos, signos de Chvosteck o Trousseau, espasmo carpopedal) fueron observados en 5 pacientes en el grupo SL (16,1%) y en 6 pacientes en el GC (17,6%) (P = 0,871). La concentración promedio de calcio sérico en esos pacientes (mg/mL) fue de 6,78 (6,4-7,3; rango normal 8-10). Todos los pacientes con hipocalcemia postoperatoria transitoria egresaron con un régimen terapéutico de calcio oral y vitamina D y sus niveles séricos de concentración de calcio aumentaron al rango normal dentro de un período promedio de 30 días (rango, 5-68). No se observó hipocalcemia permanente en ningún grupo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en términos de lesión del nervio laríngeo recurrente y de hipoparatiroidismo entre los 2 grupos. No ocurrió la formación de hematomas o sangrado en el postoperatorio, excepto por un pequeño hematoma en un paciente en el GC, que se originó de un mínimo sangrado en el colgajo subplatismal. El hematoma fue evacuado en la cama del enfermo sin dificultad. Tres pacientes en el grupo SL (9,7%) y 2 en el GC (5,9%) tuvieron formación de un seroma. No hubo mortalidad ni lesión inadvertida de estructuras adyacentes, incluyendo la tráquea y el esófago, en ninguno de los grupos. En conclusión, las complicaciones perioperatorias globales después de la cirugía tiroidea no difirieron significativamente entre el grupo SL y el GC.