Estudio inglés | 11 JUN 08

Manejo de la enfermedad vesicular aguda en Inglaterra

La colecistectomía abierta es usada más comunmente en la emergencia que en forma electiva.
Autor/a: Dres. David GG, Ad-Sarira AA, Willmott S, Corless DJ, Slavin JP. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Br J Surg 2008; 95: 472-476

Introducción

La enfermedad vesicular aguda es una emergencia quirúrgica común. En la era pre-laparoscópica, el manejo estándar de la colecistitis aguda involucraba el tratamiento con fluidos endovenosos y antibióticos, seguido por una colecistectomía retrasada. El cólico biliar fue manejado a menudo de manera similar. Varios estudios demostraron que la colecistectomía precoz abierta era segura y eso se generalizó [1,2]. La colecistitis aguda fue considerada al principio como una contraindicación relativa para la colecistectomía laparoscópica [1-6], pero estudios randomizados han cambiado esa visión. Un meta-análisis de 4 ensayos clínicos involucrando 504 pacientes ha sugerido que la colecistectomía laparoscópica temprana es más costo-efectiva, porque se asocia con una reducción en la estadía hospitalaria y un bajo riesgo de readmisión por colecistitis aguda recidivante [7].

Otra evaluación prospectiva del papel del manejo laparoscópico temprano de la enfermedad vesicular aguda concluyó en que la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis litiásica aguda debería realizarse dentro de las 48 horas de la admisión [8].

A pesar de la evidencia acumulada de los beneficios y de la seguridad de la colecistectomía temprana laparoscópica en la enfermedad vesicular aguda, existe poca evidencia objetiva en relación con la práctica clínica de la misma entre los cirujanos del Reino Unido. En un cuestionario por correo en donde se evaluó la práctica en el Reino Unido, 11% de los cirujanos reportaron el uso rutinario de la colecistectomía laparoscópica temprana después de la admisión de emergencia [9]. Cuarenta y siete por ciento de los cirujanos realizaron la colecistectomía como un procedimiento abierto en la emergencia, comparado con 8% en el escenario electivo. El objetivo de este estudio fue analizar el manejo actual de los pacientes admitidos en los hospitales de Inglaterra con enfermedad vesicular aguda.

Métodos

Los datos del Hospital Episode Statistics (HES) para los años financieros desde abril de 2003 a marzo de 2005 fueron obtenidos del Department of Health como un archivo de texto delimitado por puntos y exportado a una base de datos (Microsoft® Office Access SP2; Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA) para el análisis. El HES retorna por un año más de 11 millones de registros y contienen información de los pacientes hospitalizados, ambulatorios y de la atención de accidentes y departamentos de emergencia en Inglaterra. Los pacientes individuales y las admisiones repetidas fueron localizados usando el HESID, un número único generado por la combinación de los campos del número del National Health Service, el identificador local de pacientes, código postal, sexo y fecha de nacimiento. Los pacientes admitidos en emergencia con colecistitis/colelitiasis aguda fueron identificados basados en los códigos K80 y K81 de la International Classification of Diseases – 10th revision (ICD-10). Los procedimientos operatorios fueron identificados con los códigos de la Office of Population, Censuses and Surveys Classification of Surgical Operatios and Procedures – 4.2 revision (OPCS 4.2) números: J18 para la colecistectomía, Y508 para un procedimiento laparoscópico e Y718 un procedimiento laparoscópico convertido en una operación abierta.

Los pacientes admitidos como una emergencia con un diagnóstico primario de colecistitis aguda (K81.x) o colelitiasis (K80.x), que es una enfermedad vesicular aguda, durante el año entre abril de 2003 y marzo de 2004 fueron estudiados como una cohorte indexada. Los pacientes con un diagnóstico concurrente de pancreatitis aguda o de colelitiasis en los campos de diagnósticos secundarios fueron excluidos de la cohorte indexada porque el manejo de esas otras condiciones podía haber tomado prioridad sobre el de la patología vesicular. Las admisiones hospitalarias repetidas y las operaciones fueron rastreadas hasta marzo de 2005. En los términos del HES, cada admisión hospitalaria es indicada como un “ataque”. Cada ataque puede tener más de un “episodio”; cada episodio representa la atención bajo un profesional distinto. Por lo tanto, el curso de cada paciente admitido fue seguido a través de cada episodio dentro del ataque, buscando en los campos operatorios los códigos de operación relacionados con la colecistectomía. Las admisiones de emergencia repetidas fueron identificadas mediante la búsqueda con el HESID de un diagnóstico primario de colecistitis o cólico biliar y los datos posteriores a esa primera admisión, de otros ingresos de emergencia. De manera similar, se realizó una búsqueda de cualquier colecistectomía efectuada durante una readmisión de emergencia o en una admisión electiva. Los datos demográficos de los pacientes, tiempo de la operación, tipo de operación y duración de la estadía hospitalaria fueron registrados.

Los pacientes sometidos a colecistectomía fueron analizados en 3 grupos: aquellos que fueron colecistectomizados durante la primera admisión de emergencia (colecistectomía después de admisión de emergencia), aquellos que tuvieron una colecistectomía después de una readmisión de emergencia (colecistectomía después de readmisión de emergencia) y aquellos admitidos rutinariamente para colecistectomía (colecistectomía electiva después de un intervalo de demora), durante el período de estudio de 2 años.

Cuando se maneja una gran base de datos como el HES, existe la preocupación de que algunos datos se pederán o serán ingresados incorrectamente. HES ha definido con claridad reglas limpias para afrontar el tema de los datos perdidos (http://www.hesonline.nhs.uk
). Cualquier dato perdido (por ejemplo, edad o sexo) fue tomado en cuenta para e análisis estadístico.

Análisis estadístico

La prueba de χ2, ANOVA de una vía y prueba de t, fueron usadas para el análisis estadístico cuando fue apropiado. Toda la computación estadística fue realizada utilizando el programa SPSS® (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Unos 25.743 pacientes fueron admitidos como una emergencia con enfermedad vesicular aguda en Inglaterra entre abril de 2003 y marzo de 2004. De ellos, 3.770 pacientes (14,6%) fueron readmitidos como una emergencia con enfermedad vesicular aguda durante el período abril de 2003 a marzo de 2005. El número de readmisiones fue de 1 a 10. El número total de readmisiones fue 4.770, siendo responsable del 15,6% de todas las 30.513 readmisiones. La relación hombre:mujer de los 21.973 pacientes admitidos una vez fue de 33:67 y fue similar  la relación de 31:60 en aquellos admitidos mas de una vez. La edad media (desvío estándar [DE]) de aquellos admitidos una vez fue 57,9 años (19,1) y de aquellos admitidos más de una vez fue de 54,0 (19,8) años (P < 0,001).

Colecistectomía siguiendo a la admisión de emergencia

Después de la 1º admisión de emergencia, 3.791 pacientes (14,7%) fueron sometidos a colecistectomía de urgencia. De los 2.663 (70,3%) intentos de colecistectomía laparoscópica, 284 fueron convertidos a una colecistectomía abierta (tasa de conversión 10,7%) (Tabla 1). El intervalo promedio entre la admisión y la operación fue de 3 (rango intercuartilar [ric] 1-6 ) días. Cuando la tasa de conversión fue ulteriormente analizada después de la 1º semana de la admisión, no hubo diferencia estadísticamente significativa con ningún día en particular (P = 0,515). La estadía postoperatoria promedio y la tasa de mortalidad se muestran en la Tabla 2. La estadía postoperatoria después de una colecistectomía laparoscópica exitosa fue significativamente más corta que después de una colecistectomía abierta o de una conversión (media [ric]) 2 (1-4) versus 6 (3-10) días; P < 0,001). Los restantes 21.952 pacientes que no fueron sometidos a una colecistectomía de emergencia tuvieron una estadía hospitalaria promedio de 5 (ric 2-8) días y una tasa de mortalidad del 0,8%.

• TABLA 1: Edad de los pacientes y tasas de mortalidad de los procedimientos operatorios realizados después de la admisión de emergencia (primera y reiteradas) con enfermedad vesicular aguda o en una admisión electiva subsiguiente.

 

1º Admisión

Readmisión

AdmisiónElectiva

X2

d.f

P

Colecistectomía 3.791 1.028 9.806

-

.

Intento de colecistectomíalaparoscópica 2.663(70,2) 709(69,0) 8.698(88,7) 78,52 2 < 0,001
Conversión de colecistec-tomía laparoscópica 284(10,7) 103(14,5) 722(8,3) 39,39 2 < 0,001
Colecistectomía abierta 1.128(29,8) 319(31,0) 1.108(11,3) 78,52 2 < 0,001
Muertes 62 (1,6) 7 (0,7) 22 (0,2) 86,49
2 < 0,001
Media en años (DE) 53,1 (18,1) 49,3 (18,4) 52,1 (16,8)

-

.

< 0,001


• TABLA 2: Estadía hospitalaria después de colecistectomía siguiendo a la primera admisión de emergencia.

 

n

Muertes

Estadía post-operatoria (días)

Colecistectomía abierta

1.128

38 (3,4)

6 (2-10)

Colecistectomía laparoscópica

2.379

22 (0,9)

2 (1-4)

Colecistectomía convertida

284

2 (0,7)

6 (4-9)

Total de colecistectomías

3.791

62 (1,6)

3 (2-6)

 

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