Recomendaciones para el uso de la espirometría | 13 AGO 08

Pesquisa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Nuevas recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force para la pesquisa de EPOC.
Autor/a: Dres. Integrantes de la U.S. Preventive Services Task Force. Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Ann Intern Med. 2008;148:529-534.

Objetivo

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha hecho una revisión sobre la pesquisa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mediante la espirometría (EPT), para lanzar sus nuevas recomendaciones.

Métodos

La USPSTF evaluó los beneficios (prevención de ≥ 1 exacerbaciones y mejoría de las mediciones del estado de salud en relación con la respiración) y las desventajas (tiempo y esfuerzo requeridos por los pacientes y el sistema de salud, detección de pruebas positivas falsas y efectos adversos de tratamientos innecesarios producto de esos falsos positivos) de la pesquisa de EPOC, utilizando los datos extraídos de la revisión de la evidencia, sin considerar los costos económicos de la EPT o los tratamientos de la EPOC.

Detección

La EPOC se caracteriza por la restricción del flujo de la vía aérea parcialmente reversible, progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a las partículas o gases nocivos. El diagnóstico se basa en la objetivación de dicha restricción, definida como una relación VEF1-CVF inferior a 0,70, con menos del 12% de reversibilidad, acompañada de síntomas como la expectoración crónica o la disnea, asociados o no a factores de riesgo como el cigarrillo. Hay alguna evidencia que dice que los antecedentes y la semiología no son predictores seguros de obstrucción de la vía aérea, que la mayoría de los individuos con obstrucción de la vía aérea no reconocen o informan sus síntomas y que menos del 10% de los identificados a través de la espirometría (EPT) tienen EPOC grave o muy grave, usando los criterios diagnósticos actuales.

Beneficios de la detección y tratamiento precoces

Todos los individuos con EPOC leve a moderada mejoran cesando de fumar y vacunándose anualmente contra la influenza. 

Hay bastante evidencia que indica que el tratamiento farmacológico previene las exacerbaciones pero no afecta la tasa de internaciones o la mortalidad general entre los individuos sintomáticos que han sido fumadores, ≥ 40 años y con EPOC grave o muy grave (VEF1 <50% del valor esperado).

Hay algunos datos que indican que el tratamiento farmacológico y la rehabilitación pulmonar mejoran las mediciones respiratorias pero aún no se ha establecido la relación de esas mediciones con los resultados funcionales clínicamente significativos. Algunos estudios demostraron que la oxigenoterapia reduce la mortalidad en individuos con hipoxia durante el reposo.
 
Si los individuos no reconocen o no informan sus síntomas al médico pero cumplen con los criterios espirométricos para el diagnóstico de EPOC grave o muy grave podrían beneficiarse con el tratamiento farmacológico igual que los individuos sintomáticos. La evidencia indica que el beneficio potencial de la pesquisa de la EPOC mediante la EPT es la prevención de 1 o más exacerbaciones, como resultado del tratamiento de los pacientes con obstrucción al flujo de la vía aérea no detectada con anterioridad. Por definición, una exacerbación requiere atención médica. Aunque una proporción no establecida de pacientes  con síntomas de exacerbación no tienen diagnóstico de EPOC, el beneficio agregado para el resto de los pacientes de detectar tempranamente la obstrucción, antes de arribar al diagnóstico clínico, es la postergación de la primera exacerbación, pero dicho beneficio es escaso.  

Problemas que surgen de la detección y el tratamiento precoces

El tiempo y el esfuerzo requeridos por cada paciente y el sistema de atención médica para la pesquisa de la EPOC mediante la EPT son grandes en las poblaciones de mayor riesgo. La realización de la EPT no tiene efectos adversos. Pero hay evidencia que indica que la EPT puede llevar al exceso de diagnóstico de EPOC en mayores de 70 años que nunca han fumado y que brinda algunos resultados positivos falsos en otros adultos sanos. El tratamiento farmacológico se asocia con efectos adversos (candidiasis orofaríngea, boca seca, retención urinaria, taquicardia sinusal) aunque catalogados como de poca importancia.

Evaluación de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

La USPSTF concluye que existe cierta evidencia de que la pesquisa de EPOC mediante la espirometría no aporta beneficios importantes.

Consideraciones clínicas

La realización de la EPT para la pesquisa de obstrucción de la vía aérea es útil para adultos sanos que no reportan a su médico síntomas respiratorios, con excepción de los individuos con antecedentes familiares de deficiencia de a-1 antitripsina. En los pacientes con tos crónica, expectoración, o disnea, está indicada la EPT, pero como prueba diagnóstica de EPOC, asma y otras enfermedades pulmonares.

Evaluación del riesgo

En teoría, la pesquisa de EPOC no beneficiaría a los adultos con una probabilidad elevada de obstrucción grave del flujo aéreo que podrían mejorar con tratamiento inhalatorio. Los factores de riesgo de EPOC son el consumo actual o pasado de cigarrillos, la exposición a contaminantes ocupacionales o ambientales y la edad avanzada. Sin embargo, aun en grupos con una prevalencia elevada de obstrucción del flujo aéreo, se tendrían que hacer cientos de EPT como prueba de detección para diferir una exacerbación mediante el tratamiento.

La EPT puede hacerse en el consultorio de atención primaria o neumonología, pero la USPSTF no revisó la evidencia que permita comparar la seguridad de las pruebas realizadas en ambos tipos de consultorio.

Otras medidas preventivas

Independientemente de que la existencia o no de obstrucción de la vía aérea, a todos los fumadores se les debe aconsejar el abandono del cigarrillo y se les debe ofrecer tratamiento farmacológico. Se debe indicar la vacunación antigripal anual a todos los pacientes mayores de 50 años y la antineumocóccica a mayores de 65 años. A los fumadores se les ofrecerán las intervenciones necesarias para cesar de fumar.

Investigaciones futuras

Es necesario investigar la eficacia de varios tratamientos para los adultos con obstrucción de la vía aérea que no reconocen o reportan síntomas al médico, que nunca han fumado o que son fumadores menores de 40 años. También se requieren estudios para evaluar si las pruebas de detección en atención primaria en pacientes con síntomas respiratorios pueden detectar a los pacientes con diagnóstico clínico de EPOC grave o muy grave. Por otra parte, se necesitan estudios para evaluar la seguridad diagnóstica de la EPT realizada en el consultorio de atención primaria comparada con la realizada en el consultorio de neumonología y para evaluar la proporción de pacientes sin diagnóstico previo de obstrucción de la vía aérea que consultan por su primera exacerbación de EPOC no diagnosticada clínicamente.

Comentarios

La prevalencia de obstrucción de la vía aérea coincide con el aumento de la prevalencia de EPOC con la edad, afectando al 2,6% de todas las personas de 50 a 59 años y al 4,2% de las personas de 70 a 74 años. La obstrucción de la vía aérea fue  más común en los fumadores actuales (muestran un grado leve a moderado de obstrucción) o ex fumadores.

Seguridad de las pruebas de detección

Debido a que la EPT se usa como prueba diagnóstica y también como test de detección de EPOC, no existen estándares de oro que permitan una estimación precisa de la sensibilidad y la especificidad. Dos estudios demostraron que en los adultos no fumadores o sin antecedentes de enfermedades respiratorias, la EPT puede dar resultados positivos falsos, cuyo número aumenta en los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, no se han publicado estudios que prueben los criterios diagnósticos actuales de EPOC, los cuales requieren al menos dos espirometrías anormales que no difieran más del 5%.

Efectividad de la detección y el tratamiento precoces

No hay estudios controlados que hayan comparado la evolución clínica entre las poblaciones sometidas a estudios de detección y las poblaciones no pesquisadas. Los estudios controlados y aleatorizados de tratamientos farmacológicos han incorporado pacientes con diagnóstico clínico de EPOC, lo que hace imposible que esta población sea similar a la población cuya EPOC fue descubierta por pruebas de detección. Se podría esperar que los pacientes detectados durante la pesquisa que no reconocen o no reportan síntomas tengan una EPOC leve a moderada. Una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios controlados y aleatorizados sobre terapéutica comprobaron una pequeña mejoría en las exacerbaciones, las mediciones del estado de salud relacionado con la respiración y la mortalidad, solamente en los pacientes sintomáticos con EPOC grave.

 

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