Tiroidectomía y paratiroidectomía | 12 MAR 08

Lesión del nervio laríngeo recurrente

Se busca aclarar los mecanismos verdaderos o potenciales de la lesión del mismo.
Autor/a: Dres. Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi J Am Coll Surg 2008; 206{1): 123-130

Introducción

La identificación y preservación del nervio laríngeo recurrente (NLR) es un aspecto esencial en la cirugía tiroidea y paratiroidea. La identificación visual rutinaria del NLR ha resultado en una incidencia más baja de lesiones del nervio en múltiples estudios [1-3]. Pero este estándar operatorio aún ocasiona un 4% al 8% de incidencia de parálisis postoperatoria inicial del NLR; con el seguimiento prolongado, el NLR frecuentemente recupera la función, resultando en una tasa de parálisis permanente del 1% al 2% [4-7]. Una circunstancia desalentadora de la cirugía tiroidea y paratiroidea es identificar visualmente y preservar el NLR, sólo para descubrir postoperatoriamente una parálisis de cuerda vocal unilateral. Esto pone en tela de juicio la validez de la identificación del NLR y el mecanismo de la lesión. El riesgo de injuria aumenta en la tiroidectomía por cáncer, bocio subesternal, tiroiditis crónica, enfermedad de Graves y cirugía de reoperación del cuello [4]. Estos procesos patológicos hacen más difícil la identificación del NLR. La lesión del mismo puede resultar de un trauma cortante (sección), clampeo, ligadura, compresión, tracción, injuria térmica o isquemia [8].

En un intento por minimizar el riesgo de lesión del NLR, varias técnicas diferentes de monitorización intraoperatoria del nervio (MION) han sido desarrolladas para ayudar a identificar el NLR [9-11]. Una técnica común conecta el músculo vocal con un monitor electromiográfico mediante electrodos implantados o de superficie [12-15]. Esto es facilitado adjuntando los electrodos de registro a la superficie de un tubo endotraqueal [4], permitiendo la investigación reiterada de la función del NLR intraoperatoriamente; por lo tanto, puede anticiparse si una pérdida en la función ante la estimulación del NLR provocará una parálisis postoperatoria de la cuerda vocal. Frecuentemente, puede identificarse una pérdida puntual de la conducción nerviosa ante la estimulación, con falta de funcionamiento proximal del nervio y funciones intactas del nervio distal a la estimulación eléctrica [16].

Para identificar los mecanismos intraoperatorios de la injuria del NLR, se efectuó una evaluación prospectiva del MION durante la tiroidectomía, paratiroidectomía o procedimientos relacionados con la parte central del cuello. El objetivo de este estudio fue determinar la ubicación y los mecanismos de la lesión del NLR y la perspectiva subsiguiente de recuperación de la función del nervio después de la injuria. Adicionalmente, las instancias de lesión potencial el nervio que el MION puede ayudar a identificar serán enumeradas para comprender mejor los mecanismos de lesión del NLR que podrían ocurrir durante las operaciones en la región central del cuello.

Métodos

Desde marzo de 2004 a mayo de 2006, 373 pacientes fueron sometidos a 380 operaciones consecutivas de tiroidectomía o paratiroidectomía utilizando MION durante la anestesia general con electrodos acoplados en los tubos endotraqueales (Medtronic Comed Nerve Integrity Monitor EMG Endotracheal Tube) conectados a un monitor electromiográfico (Medtronic NIM-Response). Hubo potencialmente 680 NLR en riesgo (NER). Seis NLR paralizados preoperatoriamente, 3 NLR no salvables, invadidos por cáncer que fueron intencionalmente sacrificados para permitir una resección en bloque de un cáncer tiroideo y 5 disecciones laterales de cuello exponiendo sólo el nervio vago, fueron removidos del análisis, dejando 666 NER y 369 pacientes sometidos a 375 procedimientos.

Durante la intubación con el tubo endotraqueal portando los electrodos, el anestesiólogo verificó la ubicación de los cables registradores contra las cuerdas vocales. Esto fue confirmado en la unidad del Nerve Integrity Monitor mediante la demostración de menos del 1.0 KW de impedancia para cada cable. El evento umbral de estímulo, que determina cuán sensible será el Nerve Integrity Monitor para registrar una contracción de una cuerda vocal, fue establecido a 150 µV. La varita estimuladora del nervio (Medtronic Comed Prass Monopolar) usada para probar el NLR fue establecida a 1,0 mA y emitió una corriente pulsada. Se requirió el toque físico directo de los elementos motores del NLR en este escenario, para producir una contracción de la cuerda vocal. Deslizar el estimulador del nervio sobre los tejidos paratraqueales profundos puede potencialmente precisar la ubicación del NLR antes de la exposición visual. El Nerve Integrity Monitor registró visualmente una punta de onda u un bip audible con cada contracción por encima del umbral. El NLR fue estimulado en su porción expuesta más proximal para una investigación precisa de la conducción en nervio intacto y evitar pasar por alto una lesión proximal del nervio.

Un registro prospectivo de utilidad fue completado con los pacientes estudiados. Los parámetros registrados en los pacientes con MION fueron: el éxito en identificar el NLR, la manera en que fueron identificados (visual, estimulador nervioso o ambos) y circunstancias específicas en las que la estimulación del nervio ayudó particularmente al cirujano para identificar funcionalmente el NLR intraoperatoriamente. Se registraron: disfunción del equipo o del calibrado que impidió la evaluación de la respuesta de la cuerda vocal a la estimulación del NLR; función alterada del NLR al estímulo nervioso, clasificado como una pérdida temporaria de la función del NLR a la estimulación o un umbral de evento más bajo que el necesario para demostrar la función de un NLR intacto; pérdida persistente de la función del NLR a la estimulación nerviosa, clasificada como ausencia de recuperación de la función del NLR intraoperatoriamente aún con un umbral de evento más bajo que 50 µV; sección del nervio; y función postoperatoria de la voz (cuerda vocal). En los pacientes con una pérdida persistente de la función del NLR con la estimulación intraoperatoria, indicando lesión del nervio, la investigación repetida de la función del NLR durante el curso de la operación le permitió al cirujano determinar cuándo ocurrió la injuria y cuál fue el mecanismo de la misma (tracción, compresión, clampeo, ligadura, trauma cortante o injuria térmica). La lesión por tracción fue evidente por la conciencia del cirujano sobre el grado y ubicación de la tensión aplicada al NLR y por la ausencia de otros mecanismos de injuria. Cuando fue posible, se registró el punto preciso en el que la función del nervio a la estimulación se perdió a lo largo del NLR, mientras se mantenía intacta la función a la estimulación de la porción más distal del NLR. La anatomía intraoperatoria o las dificultades técnicas que el cirujano actuante identificó mediante el MION como potencialmente riesgosas para lesionar al NLR fueron registradas.

La laringoscopía con fibra óptica flexible o la videolaringoscopía fueron usadas selectivamente para evaluar casos de sospecha de parálisis de cuerda vocal o casos de disfunción postoperatoria de la voz en donde se sospechaba parálisis de la cuerda vocal, pero no casos de MION normal sin disfunción postoperatoria de la voz. La parálisis o paresia de la cuerda vocal así identificada fue seguida luego mediante laringoscopía cada 3 meses por hasta 1 año para evidenciar recuperación; después de ello, la parálisis o la paresia fue definida como permanente. El análisis de estos datos y el diseño del estudio fueron aprobados por el Instituttional Review Board. Las comparaciones estadísticas fueron hechas con la prueba de Chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher y la prueba multinomial para proporciones cuando fue apropiado. Un valor de p de 0,05 fue definido como significativo. No hubo asociación financiera o profesional entre los autores y la compañía comercial cuyos productos para el monitoreo del nervio fueron empleados en el estudio.

Resultados

Hubo 369 pacientes que fueron sometidos a 375 operaciones de tiroidectomía, paratiroidectomía o relacionadas con el área central del cuello utilizando MION. Existió una variedad de procedimientos realizados en el área central del cuello: 339 sólo para enfermedad tiroidea (597 NER); 21 por enfermedad adicional de una única glándula paratiroidea (39 NER), con la mayoría de los procedimientos incluyendo algún tipo de tiroidectomía o disección de los ganglios linfáticos paratraqueales (76%); y 15 por enfermedad paratiroidea multiglandular (30 NER), con la mayoría de los procedimientos incluyendo algún tipo de tiroidectomía o disección de los ganglios linfáticos paratraqueales (67%). Hubo 51 procedimientos reoperatorios (13,6%) en el compartimiento central del cuello, con 80 NER.

Para los 629 procedimientos de tiroidectomía unilateral, hubo 533 lobectomías totales (84,7%) con 527 NER (excluyendo 6 paralizados preoperatoriamente o NLR no salvables invadidos por cáncer), 76 lobectomías casi totales (12,1%) dejando un 0,5 – 1 gr de remanente posterior con 76 NER y 20 lobectomías parciales (3,2%) con 20 NER. Hubo 164 NER expuestos a posible lesión con la disección de los ganglios linfáticos paratraqueales, 141 de ellos en adición a una lobectomía tiroidea total. La lesión del NLR ocurrió en 2 de 80 NER con una operación central del cuello previa (2,5%) versus 23 de 586 NER sin dicha operación previa (3,9%, p = 0,76); 13 de 164 NER con una disección de ganglios linfáticos centrales (DGLC, 7,9%) versus 12 de 502 NER sin DGLC (2,4%, p < 0,001); y 23 de 527 NER con una lobectomía total (4,4%) versus 1 de 76 NER con una lobectomía casi total (1,32%, p = 0,34). Una lesión del NLR ocurrió durante una DGLC después de una lobectomía tiroidea previa.

El NLR fue identificado visualmente, funcionalmente (contracción registrable de la cuerda vocal con MION, utilizando estimulación nerviosa) o de ambas maneras en el 98,2% de los NER: sólo visualmente en 1,5%; sólo con estimulación del NLR en 2,4%; solo con estimulación vagal en 1,5% y con ambas, visual y estimulación nerviosa en 92,8%. El estimulador nervioso ubicó 19,4% de los NER antes de la identificación visual o en lugar de la identificación visual. Globalmente, 21% de los pacientes tuvieron una laringoscopía postoperatoria: de los 12 NLR no identificados, la mitad de ellos involucrando justo una lobectomía tiroidea parcial o una paratiroidectomía limitada. La otra mitad que involucró una tiroidectomía total o casi total o una paratiroidectomía superior tuvieron seguimiento con laringoscopía flexible que demostró funcionamiento normal de la cuerda vocal. Hubo 10 NLR que no pudieron ser probados intraoperatoriamente con la estimulación nerviosa debido a una falla en la calibración del MION que ocurrió cuando un mal funcionamiento del equipo de monitoreo impidió la adecuada aplicación o interpretación de la estimulación nerviosa, por ejemplo, un cable roto dentro del tubo endotraqueal. Siete de ellos fueron examinados con laringoscopía flexible y se descubrió una cuerda vocal parética en un paciente con ronquera postoperatoria. Esta paresia se resolvió completamente en el ulterior seguimiento laringoscópico. Los otros 3 NLR fueron clínicamente normales en el postoperatorio, sin cambios en la voz. Cuando la visualización intraoperatoria del NLR fue dificultosa, la funcionalidad intacta pudo ser determinada con la estimulación del NLR o vagal. Hubo 37 NLR (5,5%) que demostraron un funcionalismo alterado con la estimulación nerviosa (pérdida temporaria de la función del NLR a la estimulación nerviosa o un umbral de evento más bajo que el necesario para demostrar una función intacta del NLR) durante la operación. Veinticinco de esos nervios fueron normales en las laringoscopías flexibles postoperatorias y los otros fueron clínicamente normales, sin cambios postoperatorios de la voz.

La lesión intraoperatoria del NLR fue determinada en 24 NLR que tuvieron pérdida persistente de la función a la estimulación nerviosa, para un total de 25 injurias del NLR (3,75%). La lesión fue confirmada con laringoscopía postoperatoria en 23 de 24 pacientes. Esto fue significativamente más común en un NLR visualmente intacto (n = 22; 3,3%) que en uno seccionado (n = 3; 0,45%; p < 0,001). La mala identificación visual fue responsable sólo de una lesión del NLR (nervio seccionado considerado equivocadamente como una rama de la arteria tiroidea inferior [ATI] pasando por debajo de la ATI). Un NLR fue incorporado en una ligadura de la ATI y parcialmente seccionado. Ambos nervios seccionados permanecieron paralizados en el seguimiento, con una tasa de parálisis permanente del 0,3%. Tres de los otros nervios lesionados recobraron una función parcial (0,45%) y el resto retornó a la función normal. Un NLR adherido superficialmente a un cáncer cerca del ligamento de Berry fue disecado en forma roma para liberarlo, sólo para romper el nervio, resultando en una sección en el punto de entrada laríngeo. El NLR fue suturado en su punto de ingreso laríngeo, determinado con la ayuda del estimulador nervioso y se obtuvo una recuperación parcial de la función en el seguimiento alejado. Un paciente murió a los 2 meses del postoperatorio y no estuvo disponible para el seguimiento y otro paciente con función normal de la voz en el primer día postoperatorio rechazó la evaluación endoscópica temprana y posterior para la confirmación visual de la función de la cuerda vocal, debido a una experiencia previa de dolor y sinusitis ocasionadas por un examen laringoscópico.

El mecanismo más común de injuria del NLR fue la lesión por tracción de la rama anterior motora de un NLR bifurcado en el ligamento de Berry (Figura 1). La lesión por tracción fue creada en la rama anterior más frágil del NLR, justo por arriba de su bifurcación. La estimulación nerviosa distal a este punto reveló una conducción intacta en el nervio, pero la estimulación proximal a la bifurcación no produjo conducción. La injuria del NLR durante la disección de los ganglios linfáticos paratraqueales generalmente ocurrió más próximalmente, secundario a tracción, cuando se trató de separarlo del tejido graso adyacente o de los ganglios linfáticos. La separación de un NLR de una adherencia superficial a un cáncer tiroideo puede tener el mismo mecanismo de lesión (tracción). Tres NLR fueron tomados en la ligadura de una pequeña rama vascular cerca del ligamento de Berry lo que se descubrió cuando se trató de confirmar la función del NLR con la estimulación nerviosa después de haberse completado la lobectomía. La ligadura fue cuidadosamente removida, indicando un nervio visualmente intacto que tenía un punto de pérdida de la conducción nerviosa en el sitio de la ligadura. La compresión del NLR contra la tráquea cuando se trataba de obtener una exposición de la región del ligamento de Berry produjo otras dos lesiones del NLR. La ubicación más común de la injuria del NLR fue a 1,5 cm o menos por debajo del punto de entrada laríngeo (16 NLR, 64%). En el seguimiento alejado ningún NLR visualmente intacto permaneció paralizado.

FIGURA 1: Bifurcación del nervio laríngeo recurrente en el ligamento de Berry

El MION ayudó al cirujano en la identificación visual de las anomalías en la anatomía del NLR, que potencialmente podrían haber llevado a la lesión, mediante la confirmación de la ubicación aberrante del NLR con una respuesta normal a la estimulación nerviosa. Esto ocurrió en el 3,9% de los NER, con el NLR desplazado medialmente contra la tráquea cerca del polo inferior de la tiroides como la anomalía más común. El NLR bifurcado a nivel de la ATI fue sospechado cuando la estimulación nerviosa no produjo respuesta de la rama sensorial posterior visualmente identificada. Una mayor disección anterior reveló la rama motora anterior que podría haber sido confundida con una rama vascular. El NLR desplazado anteriormente por un nódulo tiroideo creciendo por debajo puede también simular un vaso tiroideo. Asimismo, el nervio laríngeo no recurrente podría haber sido confundido con la arteria tiroidea superior o la arteria tiroidea inferior.

La identificación visual del NLR fue extremadamente difícil con lóbulos tiroideos muy grandes (que distorsionan la anatomía) y lóbulos muy vascularizados. Este problema fue suficiente en el 2,85% de los NER para hacer más probable la lesión del NLR. La estimulación nerviosa ayudó a identificar al NLR funcionante. La fibrosis en la reoperación colocó al NLR en un riesgo aumentado de lesión potencial en 4 NER (0,6%). La estimulación nerviosa ayudó a identificar la ubicación del NLR en esos casos. Globalmente, 24 NLR (3,6%) fueron identificados como en riesgo potencial de lesión desde el punto de vista de una disección difícil.

 

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