Fibrilación auricular | 17 MAR 09

Ventajas y desventajas del tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular

Los antiarrítmicos aún son la primera y mejor elección para el control del ritmo.
Autor/a: Dr. Waldo AL Fuente: SIIC American Heart Journal 151(4):771-778, Abr 2006

Introducción

Si bien los agentes antiarrítmicos son bastante eficaces para suprimir la fibrilación auricular ([FA] aproximadamente el 50% de los pacientes a los 6 a 12 meses), ninguno brinda una eficacia lo suficientemente alta como sería deseable. Además, todos pueden causar efectos adversos graves. Por ese motivo, se han realizado estudios que compararon la estrategia del control del ritmo (CRC) con la del control de la frecuencia (CFC) y se ha concluido que esta última es la estrategia terapéutica primaria aceptada. Sin embargo, también es cierto que si se dispusiera de fármacos con eficacia y seguridad elevadas (90%), es probable que no fuera necesaria la realización de tales estudios. Además, un análisis exhaustivo del estudio AFFIRM demostró que el ritmo sinusal (RS) se asocia con reducción considerable del riesgo de muerte. Otros estudios también favorecieron la estrategia del CRC. Por otro lado, existe un número creciente de pacientes con FA, sobre todo ancianos, que se podrían beneficiar con antiarrítmicos más seguros y eficaces.

Perspectivas epidemiológicas y clínicas

La FA es la taquiarritmia más frecuente en el mundo occidental y es, en especial, una enfermedad del envejecimiento. Su prevalencia se estima en el 2% a 3% de los pacientes en la sexta década de la vida, el 5% a 6% en la séptima década y el 8% a 10% en la octava década. Actualmente, más de la mitad de los pacientes con FA tienen 75 años y para el año 2050 la mitad de los pacientes tendrán 80 años.

La morbimortalidad asociada con la FA representa una pesada carga económica para la sociedad. Las internaciones por arritmia también se han incrementado en forma notable durante los últimos 15 años.

El estudio de Framingham demostró un incremento de 5 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en los pacientes con FA respecto de aquellos con RS, y esta arritmia es la causa predominante de ACV en el anciano. Por otro lado, la anticoagulación por vía oral por lo general es difícil de manejar, lo que contribuye a su frecuente subutilización. Por fortuna, siempre es posible controlar la respuesta ventricular, pero incluso con un control adecuado muchos pacientes permanecen sintomáticos debido a la presencia de FA.

Varios estudios han demostrado que la calidad de vida es peor en los pacientes con FA que en aquellos con RS sin antecedentes de FA. Los factores que contribuyen a esta disminución de la calidad de vida son varios, entre ellos, la falta de un tratamiento antiarrítmico suficientemente eficaz, con episodios recurrentes de FA y de cardioversión, necesidad de cambios de medicación, incremento de las internaciones y dificultad en el mantenimiento del rango internacional normatizado (RIN) dentro de valores terapéuticos. Por lo tanto, parece razonable pensar que si existieran antiarrítmicos que fueran eficaces y seguros para suprimir la FA, la calidad de vida mejoraría. Cabe destacar que en los pacientes con FA y riesgo de ACV ningún estudio comunicó que el tratamiento antiarrítmico (que posiblemente suprima la FA y mantenga el RS) reduzca la necesidad de anticoagulación.

Fármacos disponibles para el tratamiento de la FA

El objetivo primordial del tratamiento es restaurar y mantener el RS. Sin embargo, muchos estudios han demostraron que es difícil alcanzar ese objetivo con los fármacos actuales debido a la tendencia de la arritmia a la recurrencia. Para la mayoría de los fármacos, la frecuencia de recurrencia es de al menos el 50% durante el primer año, si bien es algo menor para la dofetilida y aún más baja para la amiodarona.

Debido a los argumentos anteriores, se estimó que la recurrencia en sí no debería considerarse un fracaso del tratamiento, sobre todo si la anticoagulación es adecuada y se consigue un control satisfactorio de la respuesta ventricular. Así, el patrón de eficacia de un fármaco se evaluaría por su perfil de seguridad y por la recurrencia de la FA. Como consecuencia, una recurrencia ocasional se consideró clínicamente aceptable.

Las dificultades en el CRC y la posibilidad de aparición de efectos adversos graves llevaron a la realización de estudios que compararon el CRC con el CFC. Estos trabajos demostraron que, tanto para los criterios principales como para los secundarios, el CRC y el CFC provocan resultados similares.

Estudio AFFIRM

Este estudio clínico aleatorizado comparó ambas estrategias en 4 060 pacientes con FA y alto riesgo de ACV o muerte. Todos los pacientes recibieron anticoagulación y fueron seguidos entre 2 y 6 años (promedio 3.5 años). El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas y el secundario, un criterio combinado de muerte, ACV discapacitante o encefalopatía anóxica, hemorragia mayor o paro cardíaco. En un subgrupo de pacientes también se investigó la calidad de vida y la capacidad funcional.

La supervivencia total a 1, 3 y 5 años fue del 96%, 87% y 76% en el grupo CRC y del 96%, 89%, 79% en el grupo CFC, respectivamente. Se observó una tendencia hacia la mejoría en ese parámetro en el grupo CFC luego de 1 año y 8 meses, si bien esta diferencia no se relacionó con eventos cardíacos o arrítmicos. No hubo diferencias entre los grupos respecto del criterio secundario de valoración, en la calidad de vida ni en la incidencia de ACV. La mayoría de los ACV en el grupo CRC se presentaron en los pacientes que no recibían warfarina o con un RIN menor de 2. Nuevamente, debido a la limitación de los fármacos actuales, esos datos sugieren que para los pacientes con FA y uno o más factores de riesgo para ACV la consigna sería que una vez que comienzan con warfarina la deben utilizar siempre.

En resumen, en este estudio no se pudo demostrar la superioridad de la estrategia destinada al CRC respecto de la supervivencia, la tolerancia al esfuerzo, el menor riesgo de ACV o la mejor calidad de vida. Tampoco se halló evidencia que apoye la suspensión del tratamiento anticoagulante a largo plazo. Con el tratamiento antiarrítmico actual, el CFC no es sólo una alternativa sino que es una estrategia terapéutica primaria aceptable.

Estudio PIAF

Este estudio comparó el CFC con diltiazem y el CRC con amiodarona. El criterio principal de valoración fue la mejoría de los síntomas relacionados con la FA. Al final, el 56% de los pacientes en el grupo CRC y el 10% en el grupo CFC estuvieron en RS. Al año, una proporción similar de pacientes comunicó mejoría de los síntomas. La amiodarona restableció el RS en el 23% de los enfermos.

La necesidad de internación y los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo CRC. En general, si bien los resultados clínicos fueron similares, la tolerancia al esfuerzo fue mejor en el grupo CRC. Sin embargo, esta ventaja se neutralizó por una mayor necesidad de internaciones.

 

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