Control de pacientes diabéticos | 15 AGO 07

Control glucémico en diabéticos internados por síndrome coronario agudo

El 60% de los pacientes evaluados no controlan en forma adecuada su enfermedad.
Autor/a: Dres. Green Conaway DL, Enriquez JR, Berberena JE y colaboradores Fuente: SIIC American Heart Journal 152(6):1022-1027, Dic 2006

Introducción

Varios datos sustentan el tratamiento intensivo de la diabetes (DBT) durante una enfermedad aguda, dado que no sólo reduce la mortalidad sino que previene las complicaciones cardiovasculares (CV) y microvasculares de la DBT a largo plazo. No obstante, existen pocos datos respecto del tratamiento de la DBT durante el síndrome coronario agudo (SCA), a pesar de la recomendación de la American Association of Clinical Endocrinologists y la American Heart Association/American College of Cardiology (ACC) de modificar en forma intensiva los factores de riesgo durante la internación por SCA. En 2001, el ACC recomendó la determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes con diagnóstico de DBT. De hecho, recientemente se ha propuesto para el manejo de SCA sin elevación del segmento ST, la estrategia “ABCDE”, donde “D” se refiere a DBT.

Para optimizar los factores de riesgo CV durante la internación por SCA, es necesario evaluar el control glucémico. Dado que las guías actuales recomiendan la determinación de la HbA1c en pacientes diabéticos cada 3 meses, este valor debe ser conocido por el equipo de salud que atiende al paciente durante el SCA. A pesar de estas recomendaciones, no hay datos disponibles respecto de la frecuencia con que se evalúa la DBT ante un SCA. Por lo tanto, los autores examinaron la frecuencia con que los médicos evaluaron la HbA1c en pacientes diabéticos en una cohorte con SCA. Como análisis secundario también examinaron las características del paciente asociadas con la determinación de HbA1c y las respuestas de los médicos ante los valores elevados.

Métodos

Fueron incluidos pacientes que presentaron SCA en forma consecutiva en el Mid America Heart Institute de la ciudad de Kansas entre el 1 de marzo de 2001 y el 31 de octubre de 2002 y a quienes se les habían solicitado pruebas de troponina.

Los participantes con infarto de miocardio (IM) fueron clasificados mediante una prueba de troponina positiva en el contexto de síntomas o cambios electrocardiográficos (con elevación del segmento ST o sin ésta) indicativos de IM. El diagnóstico de angina inestable se realizó con una prueba de troponina negativa y 1 de los siguientes: angina de comienzo reciente (< 2 meses) de al menos clase III de la Canadian Cardiovascular Society Classification, angor de reposo > 20 minutos, empeoramiento del angor < 2 meses o angor dentro de las 2 semanas del IM.

Fueron excluidos los individuos con angina inestable con un estudio que excluyera enfermedad coronaria obstructiva o que confirmara otro diagnóstico.
La población del presente estudio estuvo conformada por pacientes con SCA y diagnóstico previo de DBT. Se consideró que los pacientes evaluaban el control glucémico si se les había pedido HbA1c durante su internación o en los 3 meses de la internación. Para evaluar la respuesta de los médicos a los valores anormales de HbA1c, se comparó la medicación de los pacientes al momento del ingreso y del alta hospitalaria. Las modificaciones del tratamiento para la DBT en respuesta a niveles elevados de HbA1c fueron clasificadas como aumentadas, ambiguas o disminuidas. El primer caso abarcó el incremento de las dosis de los fármacos antidiabéticos, si se agregó un hipoglucemiante nuevo o si se modificaban los fármacos administrados por vía oral por insulina. Se consideró que el tratamiento de los sujetos no se modificó si no se realizó cambio alguno, si se modificó un hipoglucemiante por vía oral por otro o una formulación de insulina por otra y el número total de unidades de insulina se modificó < 20%. Por último, se estableció que el tratamiento fue disminuido si se redujo la dosis de hipoglucemiante por vía oral, si se pasó de insulina a la terapia mencionada o si el número total de unidades diarias de insulina disminuyó más del 20%. Los registros médicos de los pacientes fueron examinados para determinar si se realizó una consulta con un endocrinólogo durante la internación y si se solicitó HbA1c.

El criterio de valoración principal consistió en describir la frecuencia con la que se realizó el control glucémico a los pacientes diabéticos durante la internación por SCA. Como análisis secundario, los investigadores estudiaron las respuestas terapéuticas de los médicos a los valores anormales de HbA1c. Para este análisis, los participantes fueron clasificados en 3 grupos: HbA1c < 7%, entre 7% y 9% (elevado) y > 9% (muy elevado). Posteriormente, evaluaron la frecuencia de ajuste de la medicación antidiabética dentro de cada nivel de control glucémico. Si bien la American Diabetes Association estableció un valor normal de HbA1c ≤ 6% en 2004, los autores emplearon el valor < 7%, ya que ésta era la recomendación al momento en que el estudio fue realizado.

 

Comentarios

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