Los IECA reducen el riesgo de ruptura del aneurisma de la aorta abdominal

Introducción

El aneurisma de la aorta abdominal aparece en el 4-8% de los varones y entre 0.5-1.5% de las mujeres que superan los 50 años. La complicación más grave es la ruptura, que se produce en un tercio de los pacientes no tratados. Después de la ruptura, la mitad de los sujetos fallece antes de llegar al hospital; de los restantes, el 24% muere antes de poder ser sometidos a cirugía y el 42%, luego de ser operados. La mortalidad total es de 80-90%. La cirugía electiva del aneurisma da lugar a una mortalidad reducida, que no suele superar el 5%, pero la morbilidad total es de aproximadamente 32%. Hasta la fecha no se conoce tratamiento médico preventivo de la ruptura o que evite con anticipación la necesidad de una reparación quirúrgica.

La activación del sistema renina-angiotensina ha sido involucrado en la génesis de muchas enfermedades del sistema cardiovascular, entre ellas, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial y la aterosclerosis. Algunas pruebas nuevas asocian al mencionado sistema con el aneurisma aórtico. La angiotensina II se encuentra incrementada en casos de aneurismas aórticos, a través de mecanismos que dependen de la enzima convertidora de angiotensina y la quimasa. En estudios genéticos, los polimorfismos en el locus de la enzima convertidora se relacionan con aneurismas aórticos, coronarios y cerebrales.

La información proveniente de estudios experimentales realizados en animales sugiere que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) podrían demorar el curso progresivo de los aneurismas aórticos. Estos efectos protectores no fueron observados con los bloqueantes de los receptores de angiotensina, hidralazina, bloqueantes de los canales de calcio o espironolactona, lo que sugiere que el mecanismo comprometido podría no estar relacionado con la disminución de la presión arterial.

Los autores de este trabajo proponen que los IECA alteran el riesgo de ruptura del aneurisma de la aorta en un modelo basado en un estudio poblacional. Compararon pacientes con aneurisma roto y no complicado con ruptura, de acuerdo con el empleo previo de IECA. Además, por medio del análisis de resultados obtenidos con otros antihipertensivos y distintos fármacos destinados a diferentes tratamientos probaron la especificidad, para comprobar con certeza si los hallazgos en realidad se debieron a las drogas evaluadas o si compartían los efectos deseados con otras sustancias.

Metodología

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles a partir de bases de datos vinculadas. La muestra incluyó 15 326 pacientes mayores de 65 años, internados en 231 hospitales, con diagnóstico inicial de aneurisma aórtico, roto (22%) o intacto (78%), entre abril de 1992 y abril de 2002.

Resultados

Los pacientes tratados con IECA antes de la internación (22%, n = 3426) presentaron con menor probabilidad ruptura del aneurisma, con respecto a aquellos no tratados. Al realizar ajustes por las características demográficas, los factores condicionantes de riesgo de ruptura, las comorbilidades, las contraindicaciones para el empleo de IECA, las mediciones del empleo del sistema asistencial de cobertura médica y la pesquisa de aneurismas, en general, los resultados fueron similares. Los hallazgos más importantes se encuentran en el subgrupo con riesgo elevado de ruptura, con edad mayor de 75 años y antecedentes de hipertensión. Por el contrario, los efectos protectores no se verificaron por los beta bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, alfa bloqueantes, bloqueantes de los receptores de angiotensina o los diuréticos tiazídicos.

Discusión

Según los autores, los IECA se asocian con disminución del riesgo de ruptura de aneurismas de la aorta abdominal; además, señalan que esta relación se mantuvo a pesar de los ajustes por factores que pueden haber introducido sesgos en los análisis estadísticos. Asimismo, demostraron que esta asociación no se cumple para antihipertensivos distintos y otras drogas empleadas como preventivos de distintos trastornos de la salud, como los clarificantes para reducir el colesterol o los esquemas de profilaxis para la osteoporosis.

Reconocen que pueden haberse presentado sesgos en el diseño, aunque presumen que son mínimos, debido a que 1) las indicaciones de los IECA fueron equilibradas entre casos y controles; 2) la información fue ajustada según características demográficas, acceso a los sistemas de atención de la salud y pesquisa y otras comorbilidades; además, las contraindicaciones no afectaron los hallazgos en forma considerable; 3) los pacientes tratados previamente con IECA, pero que fueron suspendidos antes de la internación, no se encontraban protegidos de una posible ruptura del aneurisma; 4) un posible sesgo en la selección no explicaría la ausencia de asociación entre otras medicaciones preventivas y la ruptura aórtica, y no se encontraron pruebas de que los pacientes tratados con IECA se hubieran favorecido con otros beneficios relacionados con su salud.

Diversos mecanismos biológicos se encuentran involucrados en la prevención de ruptura por parte de las drogas en análisis. El suministro de angiotensina II a ratas hiperlipidémicas aumenta la rigidez de la pared aórtica en 900%, reduce el contenido de elastina en 74% e induce la formación de aneurismas en la aorta abdominal. Estos efectos revierten cuando, en forma concomitante, se suministra un IECA. En pacientes con aneurismas aórticos conocidos, los IECA –pero no otros agentes antihipertensivos– aumentan la síntesis del colágeno sistémico y reducen la rigidez de las paredes vasculares. El aumento de la velocidad de la onda del pulso disminuye por efecto de estos fármacos. En seres vivos y en animales, los IECA reducen la inflamación vascular, aumentan la elastina y el depósito de fibrilina e inhiben la matriz de las metaloproteasas.

Algunos de estos mecanismos podrían aplicarse a los bloqueantes de los receptores de angiotensina, pero debido a que sólo el 1% de los pacientes de la serie analizada recibían estos agentes, los autores no pueden asegurar si los hallazgos correspondientes a los IECA se podrían extender a los bloqueantes de los receptores de angiotensina.

La hipertensión es un factor de riesgo para la aparición de aneurisma de aorta y para que luego ésta se rompa, pero el control tensional suele ser insuficiente para estabilizar la pared del saco aneurismático. En ensayos aleatorizados al respecto, el propranolol descendió la presión arterial pero no afectó la expansión de los aneurismas, la necesidad de cirugía o la mortalidad.

En el presente estudio, no se encontró la relación dosis-respuesta entre los IECA y la incidencia de ruptura aórtica. Según los investigadores, los hallazgos de esta experiencia podrían tener consecuencias asistenciales y en el ámbito de la investigación; en este sentido: 1) los pacientes con aneurismas que no pueden ser sometidos a intervención podrían beneficiarse mediante el tratamiento farmacológico; 2) la elevada incidencia de enfermedades no relacionadas (como infecciones y trauma) en pacientes con aneurismas aórticos sería el motivo de la adopción de conductas preventivas o de promoción de la salud; 3) como no existe tratamiento médico para el aneurisma aórtico, los autores estiman que el presente estudio es motivación suficiente para que se encaren ensayos clínicos en 2 fases, a saber: un estudio piloto en pacientes con aneurismas pequeños para evaluar el efecto de la droga sobre el crecimiento del saco y, si fuera positivo, un ensayo aleatorizado sobre un universo mayor para evaluar si en verdad los IECA son capaces de modificar la historia natural de la enfermedad.