El uso del bisturí armónico en cirugía tiroidea

El presente artículo reporta la experiencia de tres años de un único cirujano en el uso del bisturí armónico. Este dispositivo fue desarrollado a comienzos de la década de 1990 y ofrece una hemostasia adecuada y segura para vasos de hasta 3 mm de diámetro. Los autores concluyen diciendo que el uso del bisturí armónico reduce el tiempo quirúrgico, pero aumenta el costo de la cirugía. Consideran que, si se incluye en el costo absoluto el tiempo ahorrado y la disminución de la necesidad de recursos humanos, el uso de este bisturí’[i podría probar ser económico.

La hemostasia en la cirugía tiroidea consume tiempo y requiere una técnica meticulosa. Sin embargo, es un pre-requisito para un curso postoperatorio sin sobresaltos. La cirugía de la tiroides no se efectuó rutinariamente hasta finales del siglo XIX debido a que la resección de grandes bocios frecuentemente llevaba a una masiva – cuando no fatal – pérdida de sangre. El procedimiento fue estandarizado por Theodore Kocher [1] (1841-1917) quien introdujo la ligadura previa de las 4 arterias principales reduciendo substancialmente, en consecuencia, el volumen y el riesgo de la hemorragia. Su técnica estricta resultó en una reducción de la tasa de mortalidad desde el 12,8% en 1833 a menos de 0,5% quince años después. Theodore Billroth [1] (1829-1894), que realizaba las operaciones más rápidamente y con menos cuidado de los tejidos y menos preocupación por la hemorragia, reprodujo los resultados pero con una alta incidencia de tetania. De acuerdo con Halsted [2], la técnica ruda de Billroth fue responsable de la remoción o devascularización de las paratiroides.

La introducción de muchos métodos sofisticados de hemostasia no afectó a las tiroidectomías y el único avance desde la década de 1970 fue la adopción del electrobisturí en la cirugía tiroidea. Un avance técnico a comienzos de la década de 1990 fue el desarrollo de un dispositivo activado ultrasónicamente que incluye tijeras y un bisturí, permitiendo al cirujano – por lo tanto – cortar tejidos y controlar la pérdida de sangre al mismo tiempo [3]. El bisturí armónico usa energía mecánica de alta frecuencia para cortar y coagular los tejidos y los vasos simultáneamente sin la necesidad de realizar nudos [4]. Dado que la tiroidectomía requiere un gran número de maniobras de pinzado y ligadura para los pequeños vasos tiroideos, el uso del bisturí armónico puede resultar en una reducción del tiempo, costos y morbilidad. Los reportes iniciales sobre el uso del mismo fueron alentadores, mostrando una reducción significativa en el tiempo operatorio. El presente artículo reporta la experiencia de un único cirujano durante 3 años con el uso del bisturí armónico.

Material y métodos

Este estudio observacional prospectivo fue realizado en un hospital de enseñanza universitaria. Los datos de los pacientes que fueron sometidos a cirugía tiroidea en el Departamento de Cirugía Endocrina fueron registrados prospectivamente en planillas especiales de datos desde 1998. Todos los pacientes fueron estudiados ambulatoriamente y admitidos en el hospital en la mañana de la cirugía electiva. Los registros contenían información demográfica, diagnóstico primario, tipo de cirugía, tiempo quirúrgico, complicaciones intraoperatorias, costos, tiempo de hospitalización y complicaciones postoperatorias inmediatas.

El tiempo quirúrgico se definió como aquél desde la inducción de la anestesia al cierre de la piel. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron pérdida de sangre excesiva y eventos cardiovasculares severos. El costo quirúrgico fue definido como el costo actual de todos los materiales descartables usados para la operación. Los ahorros en el tiempo quirúrgico no fueron considerados en estos cálculos. Ello obedeció a que en el sistema nacional de salud griego los cargos a las compañías de seguro se hacen por el tiempo total de hospitalización. El tipo de cirugía, la patología subyacente y la duración del procedimiento quirúrgico no fueron considerados en el costo total. Las complicaciones postoperatorias inmediatas incluyeron muerte, hematomas cervicales, hipocalcemia evidenciable clínicamente y parálisis del nervio recurrente. Se obtuvo una serie de niveles séricos de calcio entre las 6 y 24 horas después de finalizada la cirugía.

Los pacientes fueron sometidos a exámenes clínicos seriados a las 2, 6 y 24 horas después de la operación, incluyendo el control de la comunicación verbal, la estimación de la disfonía, verificación del control del dolor y ausencia de los signos de Trousseau y Chvosteck. Los pacientes fueron dados de alta 24 horas después de la cirugía cuando no ocurrieron complicaciones y que los niveles de calcio sérico estuvieron dentro de rangos normales (8,5-10,5 mg/dL).

Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron posicionados, monitoreados y preparados de la manera habitual. Una incisión de 4-6 cm fue realizada a nivel del istmo, 3 ó 4 cm por arriba de la horquilla esternal. Los colgajos sub-platismales fueron confeccionados con tijera de Metzenbaum o con el bisturí armónico y los músculos tiroideos fueron separados de la línea media. Cuando la glándula fue expuesta, los vasos tiroideos fueron tratados de una de las siguientes maneras:

- Técnica de ajuste de nudo convencional: los vasos tiroideos formales (inferior, medio y superior) fueron pinzados y ligados usando hilo de seda 3/0 y en todos los otros vasos se empleó suturas absorbibles 2/0 ó 3/0.

- Uso del bisturí armónico para los vasos tiroideos inferior y medio: se usó el bisturí armónico para la hemostasia de todos los vasos tiroideos excepto la arteria tiroidea superior, que fue ligada con la técnica convencional (hilo de seda 3/0). El generador del dispositivo de ultrasonido fue ajustado a un nivel de poder mínimo de 3 y a uno máximo de 5 [5].

- Uso del bisturí armónico en todos los vasos tiroideos: todos los vasos tiroideos fueron hemostasiados con el bisturí armónico. Para la hemostasia de los vasos tiroideos superiores se uso una técnica de “doble ligadura” en la que el dispositivo fue usado en 2 áreas sucesivas de los vasos tiroideos superiores. En la parte distal de la arteria se empleó el dispositivo sólo para coagular el vaso. En la parte proximal, después de la coagulación, se usaron tijeras para cortar el tejido. La configuración del dispositivo fue la misma que en el grupo previo. No se usaron ligaduras de ningún tipo.

La herida fue cerrada utilizando una sutura continua 3/0 absorbible para los músculos tiroideos y una sutura interrumpida absorbible 3/0 ó 4/0 para el platisma. En todos los pacientes de dejó un drenaje aspirativo cerrado por debajo de los músculos.

Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el uso del paquete estadístico SPSS 10.0 (Microsoft Corp, Redmond, WA) y la significación estadística fue establecida en 5% como estándar. El análisis incluyó la prueba t de Student de 2 colas no apareada y la de Chi cuadrado para la comparación de las medias.

Resultados

En total, se estudiaron los datos de 272 pacientes. De ellos, 250 fueron sometidos a tiroidectomía total y los 22 restantes a lobectomía o tiroidectomía subtotal. Un total de 107 cirugías fueron realizadas utilizando la técnica convencional de pinzado y ligadura (Grupo I), 77 fueron efectuadas con el uso del bisturí armónico para la ligadura de todos los vasos excepto los tiroideos superiores (Grupo II) y 88 usando exclusivamente el bisturí armónico para la hemostasia (Grupo III). Los 3 grupos no diferían en relación con la edad, sexo y patologías subyacentes. Los datos demográficos de cada grupo y otros detalles de los procedimientos se consignan en la Tabla 1. No hubo muertes postoperatorias en la presente serie.

· TABLA 1: Datos demográficos de cada grupo y detalle de los procedimientos, patologías subyacentes, tiempo quirúrgico y complicaciones