Cómo la asistencia manual puede ayudar en la colectomía laparoscópica

La colectomía laparoscópica ha brindado múltiples beneficios clínicos a corto plazo a los pacientes. Cuando se la realiza correctamente en el cáncer de colon, puede aparearse con los resultados oncológicos a corto y largo plazo de la cirugía convencional.

Sin embargo, la colectomía laparoscópica también tiene significativas desventajas. Es técnicamente desafiante y consume mucho tiempo operatorio. Demanda una larga curva de aprendizaje.

La cirugía laparoscópica asistida manualmente (CLAM) es una técnica híbrida que emplea un puerto especial que le permite al cirujano colocar una mano en el abdomen para ayudarse en la visualización y con el uso de la instrumentación laparoscópica. La CLAM ha mantenido los beneficios clínicos de la colectomía laparoscópica acortando el tiempo quirúrgico y disminuyendo la curva de aprendizaje del cirujano. Los autores reportan su técnica de CLAM para las operaciones de cánceres en el sigmoides y recto superior y revisan la literatura que apoya su uso.

Lenta adopción del abordaje laparoscópico total

Desde que las primeras colectomías asistidas laparoscópicamente fueron reportadas en 1991, los cirujanos han ido adoptando lentamente el procedimiento como el abordaje de elección para las resecciones colorrectales [1-3]. A diferencia de la colecistectomía laparoscópica, que rápidamente se convirtió en el estándar de cuidado, la colectomía laparoscópica representa actualmente una minoría en las resecciones de colon en los Estados Unidos.

Las mayores limitaciones técnicas de la colectomía laparoscópica incluyen la falta de sensación táctil, dificultad para manipular un órgano grande y móvil, ligadura de muchos vasos grandes y la necesidad de operar en múltiples regiones del abdomen. Las preocupaciones no técnicas, además de curva de aprendizaje, son los tiempos operatorios prolongados, los altos costos del equipamiento y un posible impacto negativo en los resultados oncológicos en el cáncer colorrectal.

Los distintos autores han documentado ampliamente los beneficios de la colectomía laparoscópica: menor estadía hospitalaria, uso de narcóticos disminuido y escasas complicaciones postoperatorias pulmonares y de la herida [4]. Los grandes ensayos clínicos controlados y los de instituciones aisladas han demostrado que la técnica es equivalente a la colectomía abierta desde el punto de vista oncológico [5-7].

Cuatro recomendaciones para una mejor práctica

1. La colectomía laparoscópica y abierta tienen resultados oncológicos equivalentes para todos los estadios del cáncer de colon. Nivel de evidencia: I

2. La colectomía laparoscópica tiene numerosos beneficios clínicos a corto plazo para el paciente, incluyendo disminución de la estadía hospitalaria, escasas complicaciones pulmonares y disminución en el uso de narcóticos. Nivel de evidencia: I

3. La CLAM es una técnica híbrida que retiene muchos de los beneficios clínicos a corto plazo de la colectomía laparoscópica mientras presenta algunas de las ventajas de la colectomía abierta. Nivel de evidencia: III

4. La CLAM es técnicamente más fácil de aprender que la colectomía laparoscópicamente asistida tradicional. Nivel de evidencia: IV

Principios de la CLAM

Con la CLAM, el cirujano inserta una mano dentro del abdomen a través de un puerto de acceso. El puerto mantiene el neumoperitoneo con la mano del operador en el abdomen mientras permite la visualización laparoscópica y la colocación de los otros instrumentos laparoscópicos.

Usando la mano en combinación con la visualización e instrumentos laparoscópicos, el cirujano puede palpar los órganos intraabdominales, ayudarse en la retracción y disección y controlar el sangrado cuando sea necesario.

Desde su introducción, la CLAM ha sido usada para la esplenectomía, resección intestinal segmentaria, gastrectomía, procedimientos bariátricos, proctocolectomía y nefrectomía [8,9]. En esos casos, la CLAM brindó un medio excelente para explorar completamente el abdomen, separar con seguridad y ayudar a realizar procedimientos avanzados considerados demasiado difíciles para el abordaje laparoscópico estándar.

Ventajas de la CLAM

Además, los distintos autores han demostrado que la CLAM típicamente ha tomado menos tiempo que el abordaje laparoscópico aún manteniendo los mismos beneficios para el paciente. Los reportes también han mostrado que la CLAM disminuye la curva de aprendizaje para el cirujano sin experiencia en la realización de colectomía laparoscópica y expande la complejidad de los procedimientos colorrectales por un acceso mínimo [10].

La CLAM es ideal para cualquier resección colónica del lado izquierdo. Permite una fácil movilización del colon izquierdo y del ángulo esplénico con una excelente visualización de todos los planos quirúrgicos apropiados.

Preparación del paciente y abordaje

En la institución de los autores, el paciente recibe una preparación mecánica del intestino. Una vez realizada la inducción, el equipo quirúrgico coloca una sonda nasogástrica y un catéter urinario y coloca al paciente en posición de Lloyd-Davies con ambos brazos plegados al lado del cuerpo. Luego, el equipo prepara de manera estéril la piel del abdomen y del periné.

Los líderes en el uso de esta técnica han recomendado dos abordajes diferentes para la CLAM en la resección colónica izquierda o rectal. Los mismos difieren en la localización del puerto de acceso de la mano. Algunos cirujanos prefieren una incisión oblicua o transversa en el cuadrante inferior izquierdo. Los autores de este trabajo prefieren colocar el puerto ya sea a través de una incisión mediana baja, comenzando 2 cm por encima de la sínfisis del pubis o por una incisión de Pfannestiel baja (Figura 1). El emplazamiento en la línea media tiene las siguientes ventajas:

- La incisión es fácil de extender si se debe convertir en un abordaje abierto.

- La incisión queda directamente sobre la anastomosis, la parte más difícil de la operación.

• FIGURA 1: Ubicación del puerto para la mano para las resección del colon izquierdo y rectal anterior. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente.

Obteniendo el acceso abdominal

Los autores ingresan primero al abdomen a través de la línea media, efectuando una incisión de 7 cm que comienza a 2 cm por encima del pubis. Es importante asegurarse que el dispositivo para el acceso de la mano quede colocado por encima del pubis para permitir que la porción intraabdominal del mismo asiente directamente contra la pared abdominal anterior. Si se lo coloca demasiado bajo, parte del dispositivo descansará sobre el hueso pubiano, haciendo difícil mantener el neumoperitoneo.

Luego se investiga el abdomen para determinar si el abordaje por CLAM es técnicamente posible. Posteriormente, se ubican 2 trócares de 5 mm:

- Un puerto para la cámara en la línea media por encima del ombligo, al menos a 15 cm del extremo del dispositivo.

- Un puerto de trabajo en el cuadrante inferior izquierdo a 1 cm aproximadamente de la cresta ilíaca superior izquierda (Figura 2).

• FIGURA 2: ubicación de los trócares. La fotografía intraoperatoria muestra la ubicación de los trócares laparoscópicos para el colon izquierdo a la resección anterior.

El dispositivo que emplean de elección los autores es el Gelport (Applied Medical Resources, Rancho Santa Margarita, CA). Éste mantiene continuamente el neumoperitoneo a pesar de numerosos ingresos de la mano, aparentemente provoca poca fatiga de la mano, se ajusta fácilmente a las paredes abdominales de diferente grosor y su base puede actuar como un retractor y protector parietal de manera combinada.

Ubicación del equipo quirúrgico

El operador de la cámara se ubica a la derecha del paci