Pimecrolimus o Tacrolimus | 11 JUN 07

Eficacia, seguridad y eficiencia de los inmunomoduladores tópicos para la dermatitis atópica

Tacrolimus y Pimecrolimus son dos nuevos inmunomoduladores tópicos que han obtenido licencia para su uso en dermatitis atópica en niños mayores de 2 años.
Autor/a: González de Dios J, Buñuel Álvarez JC Asociación Española de Atención Primaria. Evid Pediatr. 2006; 2: 60
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Escenario clínico

Acude al Centro de Salud un niño de 18 meses de edad, afecto de una dermatitis atópica (DA) desde los cinco meses de vida. La madre refiere aceptable control clínico de su eccema con los hábitos higiénicos sugeridos y el tratamiento emoliente habitual (crema hidratante), pero este invierno ha tenido frecuentes brotes de placas eccematosas en cara, tronco y dorso de manos. La intensidad y extensión de la DA se puede clasificar como leve-moderada en base al índice SCORAD modificado. Con la utilización de una crema de corticoides de baja potencia se consigue la normalización de las lesiones en tres-cinco días, si bien éstas reaparecen al cabo de dos-tres semanas.
La madre está algo preocupada por el curso que sigue la DA de su hijo, así como por la frecuente necesidad de corticoides. Una vecina, que tiene un hijo con una dermatitis similar, le ha dicho que su pediatra le ha recomendado una nueva crema que va muy bien para este problema y que, además, no tiene los efectos adversos de los corticoides.
El pediatra supone que la madre habla de alguno de los nuevos inmumoduladores tópicos como pimecrolimus (P) o el tracolimus (T), fármacos inhibidores de la calcineurina, y se plantea si el lactante se beneficiaría de su aplicación.

Pregunta clínica

Fecha de formulación: 29 de julio de 2006.

Búsqueda bibliográfica

Fecha de búsqueda: 30 de julio de 2006.

Metabuscador TRIP: http://tripdatabase.com
Estrategia de búsqueda: “pimecrolimus OR tracolimus”, marcando opción “title”: tras revisar las referencias recuperadas, se consideran de interés dos1,2:
Garside R, Stein K, Castelnuovo E, Pitt M, Ashcroft D, Dimmock P, Payne L. The effectiveness and cost-effectiveness of pimecrolimus and tacrolimus for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005; 9: 291.
National Institute for Clinical Excellence. Tracolimus and pimecrolimus for atopic eczema. Techonology Appraisal 82 (August 2004) [en línea][fecha de consulta: 22-VIII-2006]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=TA082guidance2.
Base de datos MEDLINE, a través de PubMed: http://www.pubmed.org Estrategia de búsqueda: “pimecrolimus OR tracolimus”, con los siguientes limitadores: edad (“all child: 0-18 years”) y tipo de artículo (“randomized controlled trial”, “meta-analysis”, “practice guideline”).

Se detectó abundante información en forma de ensayos clínicos aleatorios (ECA)3-18, revisiones sistemáticas/metanálisis1,19-22, guías e informes de sociedades científicas23,24, estudios de evaluación económica25-27 y otras revisiones de interés28,29.
Tras la lectura del título y resumen, se consideró la siguiente revisión sistemática/metanálisis como la más relevante para responder a nuestra pregunta clínica:
Ashcroft D, Dimmock P, Garside R, Stein K, William HC. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tracolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2005; 330: 516-2422.
Resúmen estructurado de los estudios seleccionados

Estudio: Garside R, Stein K, Castelnuovo E, Pitt M, Ashcroft D, Dimmock P, Payne L.The effectiveness and cost-effectiveness of pimecrolimus and tacrolimus for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005; 9: 291.

Diseño: revisión sistemática.

Objetivos: estudiar la eficacia y coste-efectividad del P en la DA leve-moderada y del T en la DA moderada-grave en comparación con el tratamiento habitual en adultos y niños.

Fuentes de datos: bases de datos electrónicas y búsqueda adicional de otras publicaciones relevantes no detectadas (a través de las referencias bibliográficas de los artículos principales, así como de expertos e investigadores).

Selección de los estudios: artículos que estudien efectividad y coste-efectividad de los inmunomoduladores tópicos (P o T) en comparación con el tratamiento estándar (emolientes y corticoides tópicos).

Extracción de los datos: criterios de eficacia (similares a la revisión sistemática de Ashcrofth et al, que se analizará posteriormente) y de evaluación económica (modelo teórico de Markov para estimar el coste-efectividad del P y T por separado y en relación con el tratamiento con corticoides tópicos, adaptando el modelo a adultos y niños, así como a los distintos grados de severidad de la DA y región corporal afecta).

Resultados principales: ocho ECA investigaban la crema P al 1% (tres en niños) y diez ECA investigaban la crema T al 0,1% o 0,03% (cuatro en niños). Se encuentra escasa evidencia de que P sea más eficaz que el placebo en el control de la DA leve-moderada. Aunque para T encontramos mayor número de ECA, la evidencia es también limitada en relación con el control de la DA moderada-grave: ambas presentaciones (T al 0,1% y 0,03%) son más eficaces que el placebo y los corticoides débiles, pero no hay diferencias respecto a los corticoides potentes. Los efectos adversos son habituales, pero generalmente poco importantes. No existe experiencia a largo plazo por lo que el potencial riesgo de efectos adversos raros e importantes (principalmente la asociación con tumores), permanece desconocido. En los modelos económicos no se pueden sacar conclusiones del análisis coste-efectividad de P o T en comparación con los corticoides tópicos de distinta potencia, si bien sugieren que sólo el T puede resultar coste-efectivo en el tratamiento de niños con DA moderada-grave. Conclusión de los autores: en base a los resultados expuestos, se plantean como áreas de estudio futuras la realización de ECA de alta calidad y que asocien análisis económicos.

Conflicto de interés: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Estudio: National Institute for Clinical Excellence. Tracolimus and pimecrolimus for atopic eczema. Techonology Appraisal 82 (August 2004). Techonology Appraisal 82 (August 2004) [en línea][fecha de consulta: 22-VIII-2006]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=TA082guidance 2.

Diseño: informe de agencia de evaluación de tecnología sanitaria.

Objetivos: estudiar la efectividad y coste-efectividad del P y T en la DA.

Fuentes de datos, selección de estudios y extracción de datos: no expuestos en el texto, pero se intuyen que sean similares al del estudio previamente analizado, pues incluye idéntico número de ECA y similar modelo de evaluación económica. En su elaboración intervienen expertos en distintas áreas médicas (pediatras, dermatólogos, enfermeras, farmacólogos, economistas, etc) y la propia industria farmacéutica (Fujisawa, Novartis).

Resultados principales: similares al estudio previo.

Conclusión de los autores: T y P no están recomendados para el tratamiento de la DA leve o como tratamiento de primera línea en cualquier grado de gravedad de la DA. T se recomienda como tratamiento de segunda línea en la DA moderada-grave en adultos y niños ≥ 2 años, que no han sido controlados con corticoides tópicos (de la potencia adecuada para la edad del paciente y área afectada) y en los que hay un riesgo importante de efectos adversos. P se recomienda como tratamiento de segunda línea en la DA moderada en la cara y cuello en niños entre 2-16 años, que no han sido controlados con corticoides tópicos y en los que existe un riesgo importante de efectos adversos. P y T debe ser utilizado por médicos con experiencia en dermatología y sólo tras una cuidadosa discusión con el paciente de sus potenciales beneficios y riesgos. Estas conclusiones consta que se revisarán en agosto de 2007.

Conflicto de interés: no consta.

Fuente de financiación: no consta.

Estudio: Ashcroft D, Dimmock P, Garside R, Stein K, William HC. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tracolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2005; 330: 516-24 22.

Diseño: revisión sistemática/metaanálisis.

Objetivos: determinar si el P o el T son más eficaces y seguros que el placebo o los corticoides tópicos en el tratamiento de la DA.

Fuentes de datos: se revisaron, sin restricción de idioma y hasta diciembre de 2004, el registro Cochrane de ensayos clínicos, el grupo colaborativo Cochrane Skin Group, Medline y Embase. La validez de los estudios recuperados se analizó mediante la escala de Jadad. Selección de los estudios: ECA de los inmunomoduladores tópicos (P o T) en comparación con placebo o tratamiento activo (corticoides tópicos) y en el que consten los resultados de eficacia y/o efectos adversos.

Extracción de los datos: las variables principales de eficacia eran diferentes para cada uno de los inmunomoduladores tópicos. Para el P se consideró el porcentaje de pacientes con aclaramiento completo o casi completo de las lesiones, valorado por el investigador. Para el T se consideró el porcentaje de pacientes con una mejoría del 90% respecto al inicio del tratamiento (definida la mejoría como desaparición de las lesiones o mejoría excelente a criterio del investigador). Las variables secundarias principales consideradas son: valoración global de la respuesta al tratamiento por parte del paciente, porcentaje de pacientes con brotes de DA, mejoría en la calidad de vida, tolerabilidad (porcentaje global de pacientes perdidos, porcentaje de pérdidas debidas a efectos adversos, porcentaje de pacientes con infecciones de piel y sensación de quemazón cutánea).

Resultados principales: se identificaron 46 ECA, de los cuales 25 cumplían los criterios de inclusión (6.897 pacientes). De ellos, 14 ECA incluían población pediátrica, exclusivamente o bien con población adulta (3.156 pacientes). Once ECA investigaban la crema P al 1% aplicada dos veces al día, en ocho casos frente a placebo y en tres frente a producto activo. Catorce ECA investigaban la crema T al 0,1% o 0,03% aplicada dos veces al día, en ocho casos frente a placebo y siete frente a producto activo.
Los principales resultados del metanálisis fueron:

Respecto a la eficacia: P al 0,1% es menos efectivo que los corticoides potentes (NNT: -3) y no hay estudios frente a los corticoides débiles. T al 0,1% es tan efectivo como los corticoides potentes y más efectivo que los corticoides suaves (NNT: 4). T al 0,03% es más efectivo que los corticoides suaves (NNT: 5), pero menos efectivo que los corticoides potentes (NNT: -8). La comparación entre las dos formulaciones de T favorece al T al 0,1% sólo tras 12 semanas de tratamiento (RR: 0,80, IC95%: 0,65 a 0,99).

Efectos adversos: P y T producen significativamente más quemazón cutánea que los corticoides tópicos. No existen diferencias en el porcentaje de infecciones cutáneas.
Calidad de vida: se mostró una mejoría en los estudios con P (dos ECA frente a placebo en niños) y con T (tres ECA frente a placebo en niños y adultos). No se identificaron estudios de este tipo frente a corticoides.
Pérdidas durante el seguimiento: se registraron más pérdidas en los grupos placebo que en los de intervención (P o T), generalmente por falta de respuesta; no existen diferencias en las pérdidas por efectos adversos en relación con corticoides.

Conclusión de los autores:
P y T son más efectivos que el placebo en la DA, pero en ausencia de estudios de seguridad a largo plazo, cualquier ventaja sobre los corticoides tópicos no está clara. T es tan efectivo como los corticoides potentes y más eficaz que los corticoides de baja potencia. P es menos eficaz que los corticoides potentes y no existen actualmente estudios comparativos con corticoides suaves (los más usados en niños). Conflicto de interés: no existe. Fuente de financiación: NHS Health Technology Assessment Programme

Comentario crítico

Justificación: dur

 

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