Revisión de los aspectos fisiológicos | 05 OCT 05

Apnea obstructiva del sueño

Una revisión sobre los mecanismos fisiopatológicos de la apnea obstructiva del sueño, realizada en la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota.
Autor/a: Dres. Sean M. Caples, Apoor S. Gami, Virend K. Somers Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Ann Intern Med. 2005;142:187-197.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Los conocimientos científicos nuevos sobre la apnea obstructiva del sueño (AOS) vienen acompañados por controversias sobre su definición adecuada. En forma convencional, para caracterizar a AOS se ha utilizado el índice de hipopnea del sueño. Este índice mide la frecuencia de reducciones del flujo aéreo asociada con colapso estrechamiento de la vía aérea superior que ocurre en el período que transcurre entre la vigilia y el sueño. El término trastorno de la respiración durante el sueño (TRS) implica este fenómeno. Sin embargo, no se ha aplicado un estándar diagnóstico exacto para el índice apnea-hipopnea. Por lo tanto, su definición es diferente según los laboratorios del sueño y la literatura médica consultada.

Hace 5 años se hizo un consenso, en un intento de estandarizar esos criterios para la investigación en seres humanos, y aunque muchos de esos laboratorios han adoptado esas recomendaciones, sigue habiendo variaciones diagnósticas. De acuerdo con estas normas, la apnea implica el colapso de la vía aérea superior y se define como una cesación casi total del flujo aéreo, asociada con la desaturación de oxígeno o un trastorno del sueño. La hipopnea, la cual se asocia con el colapso parcial de la vía aérea superior, se refiere a los despertares durante el sueño y desde el punto de vista clínico puede ser más importante, porque puede ser la causa de la mayoría de los trastornos respiratorios nocturnos.

El índice apnea-hipopnea mide la frecuencia de los trastornos respiratorios durante el sueño pero no cuantifica otros procesos que pueden ser operantes en la fisiopatología de la AOS, como el grado de desaturación de oxígeno. En general, el número total de despertares, algunos de los cuales pueden ocurrir en ausencia de TRS, pueden ser un marcador más importante de la fragmentación del sueño que el índice de apnea-hipopnea y explicar mejor la somnolencia diurna. Sin embargo, no se ha comprobado ser superior a dicho índice para evaluar el efecto general de la AOS, pudiendo ser inapropiado para caracterizar la AOS en un subgrupo específico de pacientes. Por ejemplo, puede ser que la frecuencia de despertares (quizás independiente de la desaturación de oxígeno) tenga el mayor efecto en la función diurna. También es posible que la gravedad o la duración de los episodios hipoxémicos provoque efecto importantes en términos de secuela cardiovascular.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se define como un TRS durante el sueño asociado con síntomas diurnos, más frecuentemente la somnolencia excesiva. Como existen cada vez más datos sobre la implicancia de la AOS en la patogenia de la enfermedad sistémica, en particular en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular, es muy importante distinguir entre los trastornos respiratorios durante el sueño y el SAOS.

Epidemiología

La falta de coincidencia en las definiciones de la enfermedad y las muestras favorece los límites tan amplios de prevalencia de la AOS que se hallan en la literatura. La mayor evidencia de la aparición de AOS deriva de la reunión de datos provenientes de 4 estudios importantes de prevalencia que utilizaron un monitoreo de laboratorio, criterio diagnósticos y métodos de muestreo similares. Sobre la base de estos datos, se estima que 1 de cada 5 adultos de raza blanca con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 25 a 28 kg/m2 tiene un índice de apnea-hipopnea de 5 o más (al menos, tienen una “enfermedad leve”) mientras que en 1 cada 15 tiene un índice de 15 o más (“enfermedad moderada”). El 5% de los adultos de los países occidentales probablemente tengan el SAOS. Los datos de la Wisconsin Sleep Cohort indican que los factores importantes en la progresión de la enfermedad son la obesidad, la edad avanzada y la presencia de ronquidos.

Los datos longitudinales de la Wisconsin Sleep Cohort muestran que entre las personas con AOS leve (índice basal de apnea-hipopnea, 5 a 15), un 10% del aumento del peso corporal se acompaña por un riesgo 6 veces mayor de presentar AOS moderada o grave; una modificación del 1% del peso corporal predice una modificación concordante del 3% en el índice apnea-hipopnea. Se cree que el mecanismo que subyace al riesgo impartido por la obesidad está relacionado, al menos en parte, con el estrechamiento de la vía aérea, como resultado de un exceso regional de tejido blando. La asociación entre la circunferencia del cuello y la índice de apnea-hipopnea avala esta teoría. Los hombres tienen mayor riesgo de AOS que las mujeres pero no se sabe a ciencia cierta cuál es la razón, aunque se cree que existe una influencia hormonal. Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de AOS que las premenopáusicas, un efecto que puede mejorar con el tratamiento de reemplazo hormonal. La asociación entre la edad y la AOS es compleja. Varios estudios han demostrado una mayor prevalencia de la AOS en los ancianos, comparado con personas de edad mediana, aunque los síntomas diurnos pueden ser menos comunes con la edad más avanzada.

El Sleep Heart Health Study demostró que la influencia del sexo masculino y el IMC sobre la AOS tiende a disminuir con la edad. Por razones poco conocidas, la prevalencia general de la AOS se aplana luego de los 65 años. Los datos son limitados respecto de la presentación de la AOS en poblaciones que no son de raza blanca. La prevalencia entre personas afroamericanas, luego de hacer el ajuste de acuerdo con el IMC, parece ser similar y aun exceder al de las personas de raza blanca. La prevalencia en zonas urbanas de hombres de la India y mujeres de Corea es similar a la observada en países occidentales.

Presentación clínica

El síntoma más importante de la AOS es la somnolencia diurna excesiva. La cuantificación puede ser difícil ya que los pacientes pueden utilizar diversos adjetivos para describir la somnolencia, y puede confundirse con fatiga. El problema para el clínico es la identificación de la somnolencia que merece una evaluación más profunda. Las pruebas objetivas como la Epworth Sleepiness Scale son rápidas y sencillas de completar pero no tienen una buena correlación con la gravedad del índice de apnea-hipopnea. Lo más importante parece ser la sola presencia de somnolencia más que su cuantificación ya que la AOS acompaña a los accidentes automovilísticos, cuyo riesgo está relacionado con la gravedad del índice apnea-hipopnea, como se ha demostrado en algunos estudios, no así en todos. 

La somnolencia diurna excesiva proviene de la fragmentación del sueño relacionada con despertares recurrentes del sistema nervioso central en respuesta a los cuadros de alteración respiratoria. Sin embargo, la relación entre esos eventos puede ser más compleja. La interrupción experimenta del sueño, manifestada por elevaciones transitorias de la tensión arterial o la frecuencia cardiaca sin alteraciones electroencefalográficas visibles que las comunes indican despertar (denominado despertar autonómico), produce evidencia de somnolencia en las pruebas objetivas posterior. En general, aunque la gravedad del índice apnea-hipopnea se correlaciona con el grado de somnolencia subjetiva, muchas personas con un índice superior a 5 no tienen síntomas diurnos.

La percepción y el relato de somnolencia diurna varían mucho entre los individuos. Cuando se aplicó un cuestionario  validado sobre sueño, el análisis de un subgrupo del Sleep Heart Health Study demostró que el 35% de las personas con AOS grave (índice apnea-hipopnea _30) tenía somnolencia, como el 21% de las personas sin ASO clínica (índice _5). La AOS está muy asociada con el ronquido. El Sleep Heart Health Study estableció que el ronquido se asocia con la somnolencia diurna independientemente de la gravedad del índice apnea-hipopnea.

Diagnóstico

Se han recomendado varias normas predictivas para ayudar a determinar la probabilidad pretest de la AOS. Tal información permitiría un uso más eficaz de los laboratorios de sueño. Entre las herramientas validadas está el examen morfométrico de la cabeza y el cuello, considerado el más rápido y sencillo. Los cuestionarios para los pacientes pueden dar mejores resultados cuando junto con el informe subjetivo se utilizan datos objetivos (en particular, variables antropométricas y la presencia o ausencia de hipertensión). El laboratorio de polisomnografia es considerado el estándar de oro para el diagnóstico de la AOS. Sin embargo, la variación del hardware y los métodos de evaluación entre laboratorios resalta la necesidad de estandarizar los criterios comparativos con otras estrategias diagnósticas nuevas, como el monitoreo domiciliario.

La oximetría de pulso nocturna es muy usada para detectar la AOS, y algunos datos indican que, en ciertas circunstancias, puede reducir la necesidad del diagnóstico polisomnográfico. Sin embargo, en la actualidad persisten los problemas de costo efectividad y la escasez de camas para polisomnografía. Si el índice de sospecha es elevado, los hallazgos negativos en la oximetría de pulso requerirá una polisomnografía confirmatoria mientras que los hallazgos positivos obligará a realizar la titulación de la presión de la vía aérea positiva continua (CPAP). 

Fisiología cardiorrespiratoria del sueño y la AOS

Control circulatorio neurológico durante el sueño normal

El sueño normal se caracteriza por el movimiento rápido de los ojos (REM), el cual ocurre cíclicamente y con más frecuencia durante la segunda mitad de la noche, y por el sueño no REM, el cual se subclasifica en los estadios 1 a 4 y comprende la mayor parte del período de sueño. A medida que el sueño no REM progresa, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la actividad nerviosa simpática disminuye. A la inversa, el sueño REM, caracterizado por un aumento de la actividad eléctrica cerebral y de los estímulos nerviosos simpáticos que pueden exceder a los hallados durante la vigilia relajada, si asocia con modificaciones intermitentes y bruscas de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Por lo tanto, durante el sueño normal, se producen procesos fisiológicos cardíacos y vasculares cuya modulación depende del estadio. En la AOS, este control homeostático está gravemente alterado. 
 
Control de la vía aérea en el sueño normal y la AOS

La AOS es una enfermedad casi exclusiva de los seres humanos. Una excepción es el bulldog inglés braquicéfalo, el cual ha sido utilizado como modelo para estudiar la obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Las observaciones en este modelo animal pueden aplicarse a los pacientes que tienen anormalidades faciales como macroglosia, retrognatia y acromegalia, afecciones conocidas como predisponentes a alteraciones respiratorias durante el sueño. Sobre la base teleológica para la selectividad de las especies, se ha postulado que la adquisición del habla se asocia necesariamente a una vía aérea superior más complaciente, como quedó demostrado por la falta de un soporte rígido del hueso hioides, el cual es específico de los seres humanos.

Esas anomalías craneofaciales están presentes en una minoría de pacientes con AOS, lo cual indica que existen otros mecanismos fisiopatológicos. La capacidad de colapsarse de la estructura de la vía aérea superior se demuestra por la observación de que en los seres humanos sanos, el comienzo del sueño se asocia con un aumento de la resistencia de la vía aérea, mientras que en las radiografías se observa un estrechamiento de la vía aérea superior. Durante el sueño normal, varios mecanismos protectores mantienen la permeabilidad parcial de la vía aérea superior. La actividad tónica y fásica de más de 20 músculos esqueléticos relacionados con la mucosa faríngea juegan un papel en la dilatación de la vía aérea y la firmeza de la pared. Esta actividad se atenúa en la atonía muscular durante el sueño REM. Los quimiorreceptores responden a las tensiones de O2 y CO2 en la sangre, como así a los mecanismos reflejos locales como la presión negativa de la vía aérea asociada con la inspiración forzada, y también modulan la actividad muscular en la vía aérea superior. 

Los estudios por imágenes y endoscópicos han demostrado que durante la vigilia y el sueño el calibre de la vía aérea superior en los pacientes con AOS es menor, comparado con el de los controles normales. Las imágenes por resonancia magnética volumétrica indican que gran parte del tejido blando, el cual no está del todo explicado por el depósito de grasa, se origina en la lengua y las paredes faríngeas laterales. El tejido y el estrechamiento resultantes favorecen el colapso de la vía aérea superior de las personas con apnea del sueño. Un mecanismo compensatorio posible de esta compresión anatómica de la vía aérea en los pacientes con AOS es el aumento de la actividad electromiográfica de los músculos dilatadores faríngeos durante la vigilia.

Mecanismos fisiopatológicos durante el sueño y la AOS

Sensibilidad de los quimiorreflejos y respuesta a la hipercapnia, la hipoxia y la apnea

Los quimiorreflejos son mediadores de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y la hipoxemia. Los quimiorreceptores periféricos, de los cuales los más importantes están localizados en los cuerpos carotídeos de las arterias carótidas internas, responden principalmente a la tensión de O2 de la sangre, mientras que los quimiorreceptores troncoencefálicos centrales son más sensibles al CO2 y al equilibrio ácido base. Aun en las personas sanas, la respuesta de los quimiorreceptores está aumentada durante el sueño, comparado con el estado de vigilia, provocando algunos cambios en las tensiones de los gases de la sangre (aumento de la presión parcial de CO2 de 2 a 6 mm Hg y disminución de la saturación de O2, hasta 2%).

Comparado con las personas sin apnea del sueño, los pacientes con AOS tienen mayor sensibilidad en los quimiorreceptores periféricos, lo que lleva a una mayor respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Esta respuesta aumentada es evidente aún en estados de oxemia normales y, debido a las conexiones nerviosas simpáticas con los cuerpos carotídeos, contribuye a aumentar el tráfico simpático a la vasculatura de los músculos esqueléticos durante la vigilia diurna en las personas con AOS. Otra evidencia de este fenómeno en las personas sanas con apnea del sueño es la inhibición de la actividad de los quimiorreflejos con la administración de O2 al 100%, lo cual provoca un descenso de la actividad simpática, la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La mayor sensibilidad de los quimiorreflejos en la AOS puede explicar la respuesta simpática exagerada durante los episodios hipoxémicos.

Bradicardia inducida por la apnea: reflejo de inmersión

En algunas personas, la estimulación hipoxémica de los quimiorreceptores periféricos aumenta simultáneamente el flujo simpático a los músculos y otros lechos vasculares, mientras que activación de la actividad vagal cardiaca provoca bradicardia. Este fenómeno se

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024