¿Puede un cirujano general detectar confiablemente un linfedema temprano?

En el margen superior derecho de la página encontrará este artículo en formato PDF para descargar.

Halsted describió el linfedema de la extremidad superior después del tratamiento del cáncer de mama mediante la mastectomía a principios de la década de 1920 [1] y continua siendo un problema de toda la vida aún con el tratamiento moderno del cáncer de mama. Se ha reportado una incidencia de linfedema del 6% al 30% [2]. El diagnóstico temprano y confiable sigue siendo difícil debido a que se reporta que los múltiples métodos de detección son difíciles de comparar. El retraso en la identificación del linfedema contribuye al impacto psicosocial negativo ya impuesto por las potenciales limitaciones físicas, incomodidad y desfiguración que resulta de esta condición.

Hay varios métodos descriptos para la detección del linfedema, incluyendo la medición del desplazamiento de agua del volumen del brazo, tonometría tisular y medios radiográficos tales como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía computada (TC). No obstante, se utilizan más comúnmente las mediciones circunferenciales para detectar el linfedema. Hasta ahora, sin embargo, no hay normas bien establecidas para el diagnóstico del linfedema utilizando mediciones circunferenciales y ningún consenso sobre qué cambio de mediciones constituye un linfedema [3]. En una revisión de la literatura hecha por Petrek y Heelan [2], la definición de linfedema varió desde cambio mayor de 2 cm hasta un cambio mayor de 10 cm. Hay reportes que citan que una diferencia mayor de 2 cm de la línea de base (preoperatorio) identifica al linfedema [4,5]. Generalmente, se toman dos o más mediciones a lo largo del brazo, incluyendo una referencia ósea, para evaluar el linfedema [5,6].

En un ensayo prospectivo del American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) [7], el linfedema es descrito como un aumento de 2 cm o más sobre la medición de la línea de base o un aumento mayor del 10% en la circunferencia del brazo ipsilateral. Además, para el propósito del protocolo de la ACOSOG, los miembros participantes son instruidos para tomar las mediciones a 10 cm proximales y distales al epicóndilo lateral.

Para verificar y comparar varios criterios de cambios de circunferencia para la detección del linfedema, un grupo de casos de linfedema se identificaron mediante las determinaciones volumétricas recolectadas prospectivamente en las pacientes con cáncer de mama en un ensayo académico que incluía el examen hecho por un especialista en linfedemas. Un aumento del 10% en el volumen del miembro se aceptó como linfedema [8,9]. Además, cualquier cambio mayor de 1 cm en la circunferencia llevó a examen y medición por un especialista, identificando casos adicionales de linfedema. Luego, las mediciones en los casos de linfedema identificados en el ensayo académico se compararon con otras definiciones de linfedema que usaron unos pocos sitios para la detección y varios cambios en la circunferencia para determinar la especificidad y la sensibilidad de la detección de linfedema.

Métodos

Después de la aprobación por el Human Investigation Committee  en la Wayne State University y del subcomité de sujetos humanos del DoD (DAMD 17-00-1-0495), los pacientes del Alexander J. Walt Comprehensive Breast Center at Karmanos Cancer Institute fueron reclutados previo a la cirugía y después de firmar el adecuado formulario de consentimiento. Los participantes tenían 18 o más años, masculinos o femeninos, con un cáncer de mama resecable recientemente diagnosticado. Los sujetos elegibles fueron programados para ser sometidos a una mastectomía o lumpectomía con la toma de muestras de ganglios linfáticos, disección o biopsia del ganglio centinela o la terapia de conservación de la mama seguida por radiación. El criterio de exclusión incluyó cirugía o radiación axilar previa, mastectomía planeada sin cirugía axilar o radioterapia, inhabilidad para proveer consentimiento, o ningún plan para el seguimiento alejado en ninguna de las instalaciones del Karmanos después de la cirugía. La información demográfica fue recolectada mediante un cuestionario, el cual incluía etnia, nivel de educación e ingresos. El tipo de cirugía, etapa del cáncer de mama, ocurrencia de la quimioterapia y de la radioterapia se registró durante el estudio.

Desde junio de 1999 hasta diciembre de 2002, se alistaron y evaluaron 107 sujetos para linfedema después del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. De los 107 sujetos, 90 eran evaluables. Las razones de los sujetos que no eran evaluables son las siguientes: los individuos no querían continuar en el estudio (10), no cumplieron con el criterio para entrar al estudio en el momento de la revisión (5), o no se sometieron a la cirugía axilar o a la radioterapia como se había planeado (2). Las mediciones se tomaron preoperatoriamente en ambos brazos. Las mediciones circunferenciales se tomaron a nivel de la palma de la mano, en la muñeca, y a intervalos de 10 cm proximales a la muñeca y en el codo. El volumen después se calculó en base al volumen total de una serie de conos truncados. Se tiene la idea de que un cono truncado es la representación más precisa de la extremidad superior [7,8,10,11]. Las mediciones y los cálculos de volumen se tomaron trimestralmente durante 3 años. Los volúmenes trimestrales del miembro se compararon con los valores preoperatorios en el lado ipsilateral. En el caso que un paciente sufriera un cambio en su peso de 10 libras o más (que las ganara o perdiera), entonces se repetían las mediciones y los cálculos del volumen creando una nueva línea de base. El porcentaje de cambio de los volúmenes preoperatorios se calcularon trimestralmente utilizando la siguiente ecuación: {% del volumen del cambio = (valor actual - volumen preoperatorio/volumen preoperatorio) x 100} [9]. Se consideró que un aumento del 10% en el volumen, comparado con las mediciones preoperatorias, era linfedema, después de la verificación por un especialista en el tema. Además, cualquiera con un aumento en la medición circunferencial de más de 1 cm también fue enviado al especialista, para mediciones y exámenes adicionales. No se juzgó que todos estos tuvieran linfedema, pero esta vía identificó algunos casos adicionales (38.5%).

Para comparación, el criterio de un cambio del 10% y 5% en la medición circunferencial fue aplicado a los sitios proximal y distal al codo. Esto se hizo para evaluar la efectividad del método de dos sitios para diagnosticar el linfedema, comparado con los sitios medidos por el ensayo académico. Luego, se calculó el cambio del 10% y del 5% en la circunferencia en cualquiera de los sitios medidos a lo largo del miembro. De forma adicional, las mediciones mayores de 2 cm también se identificaron. El especialista en linfedemas evaluó todos los casos potenciales de linfedema identificados mediante estos métodos de comparación para determinar los casos positivos verdaderos y negativos verdaderos. El tiempo del diagnóstico de linfedema se determinó como meses después de la fecha de cirugía. La sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos utilizando cambios circunferenciales se establecieron en comparación con los casos de linfedema determinados en el ensayo académico. El tiempo del diagnóstico del linfedema fue uno de los factores utilizados en la determinación de la sensibilidad y especificidad. Si las diferencias en el tiempo del diagnóstico fueron dentro de los 3 meses, se codificaron como un acuerdo. Se utilizó la versión SAS 8.2 para todos los análisis estadísticos.

Resultados

Los pacientes elegibles para la inclusión en el estudio fueron afro-americanos (30%), caucásicos (51.5%), hispanos (3.3%), árabes (2.2%), asiáticos (2.2%), americanos nativos (3.3%) y otros (6.7%). Un sujeto no indicó raza (1.1%). Globalmente, la edad promedio de los pacientes enlistados fue de 53.7 años y todas eran mujeres, aunque los hombres también fueron elegibles para el enrolamiento. Los sujetos evaluables tenían cánceres de mama en etapas desde 0 hasta IV. Cuarenta y cinco de las pacientes (50%) tuvieron una mastectomía con cirugía axilar, 38 (42.2%) tuvieron una lumpectomía más radioterapia. Además, la mitad de las pacientes recibieron radioterapia.

Las pacientes tuvieron un seguimiento alejado en el ensayo durante un promedio de 13 ± 7.9 meses (rango 3 a 36), con un alistamiento todo a lo largo de ese período. Se encontró que 38 pacientes (con 39 miembros afectados) de las 90 evaluables (42.2%) tenían linfedema, basado en los estándares del ensayo académico del aumento del 10% en el volumen de la línea de base o un cambio de más de 1 cm en 1 de los 7 sitios medidos con verificación por el especialista. Una paciente tenía enfermedad bilateral. La edad promedio de las pacientes con linfedema fue de 54.8 años. Treinta y dos de los 39 diagnósticos (82.1%) de linfedema se realizaron dentro del primer año (linfedema agudo). La mayoría persistieron por un año (8