Aspectos teóricos y conceptuales del delirio histérico

Los autores sostienen a partir de su experiencia clínica la existencia de estados delirantes agudos o crónicos en pacientes que presentan trastornos neuróticos, por lo que el tema del delirio en la histeria los lleva a preguntarse acerca de la desaparición del concepto de neurosis en las clasificaciones internacionales, e interrogarse acerca de los alcances mismos de tal concepto.

Diferencian entre los enfoques psiquiátrico, que se mantiene ligado al aspecto descriptivo del delirio y el enfoque psicoanalítico que se interesa más bien en la función del delirio. Asimismo observan que si bien algunos autores reconocen la existencia clínica y estructural de una psicosis particular (la psicosis histérica, Maleval), otros prefieren conservar la separación neta entre neurosis y psicosis.

El concepto de delirio histérico plantea un delicado problema  y apunta a la posibilidad de construcción de criterios nosológicos sólidos con independencia de la influencia personal del clínico. Así, la reflexión de los autores apunta a centrarse en un concepto nosográfico inestable, señalando la ambigüedad de los casos de las "psicosis atípicas". El objetivo de este desarrollo no es construir una nueva entidad clínica psiquiátrica. Más bien el punto de partida  fueron situaciones clínicas en las que se presentó un estado delirante crónico o agudo en pacientes con un trastorno neurótico. Así, el tema del delirio en pacientes histéricos los llevó al concepto de neurosis y a preguntarse acerca de su desaparición en las clasificaciones de los textos de psiquiatría.

El diagnóstico de delirio en la histeria.
Entienden los autores que el diagnóstico condiciona la modalidad terapéutica. Sin embargo, cuando el paciente está en un período procesual delirante, explican, no es siempre sencillo evaluar la personalidad subyacente. Observan que en los tratados de psiquiatría es difícil distinguir sobre la base de los datos clínicos solamente, la bouffée delirante que inaugura un proceso psicótico de la que es reactiva o emocional.

En la histeria el acceso delirante sobreviene brutalmente, y suele hallarse como factor desencadenante un acontecimiento revestido con una fuerte carga afectiva.

Características. Sostienen que el delirio histérico es un delirio oniroide, en el seno de una conciencia más "distraída" que "crepuscular". Explican que el delirio se desarrolla siguiendo leyes que pueden compararse con las de lo imaginario y el sueño. Los mecanismos del delirio son múltiples, uniendo alucinaciones acústico-verbales, síndrome de influencia y sentimiento de desrealización. También los temas serían variados, con frecuencia místicos, sexuales y edípicos. 

Evolución. Observan que no es raro que la cura del acceso delirante se produzca por mediación de un estado depresivo centrado en las dificultades para retomar el curso de la existencia; se trata de un sentimiento de impotencia para plasmar la imagen idealizada de sí mismo. La vuelta al mundo real comporta dudas, angustias, crisis, y la experiencia delirante se ubica como una etapa crítica en el curso de la existencia del sujeto.

Función del delirio. Según los autores, el acceso delirante permitiría una emancipación del Yo, que de otro modo sería imposible de realizar en la realidad, y además insatisfactoria en el imaginario. El episodio tiene relación con el entorno. No obstante, la vivencia delirante produce un quiebre en el sentido de identidad del sujeto.

Factores clínicos predisponentes. En la literatura se mencionan las personalidades inmaduras, las psicastenias y un terreno esquizoide con tendencia a la ensoñación como factores que predisponen a tales delirios. Para Follin, la fragilidad de la personalidad de estos sujetos es una condición necesaria pero no suficiente para que estos delirios sobrevengan: una personalidad marcada por la neurosis, la inestabilidad y la hiperemotividad. Son sujetos que en ciertas situaciones se hallan imposibilitados de sostener su papel y su personaje. Ciertas situaciones o acontecimientos desencadenan el delirio en función del modo en que la persona se siente subjetivamente agredida y no en función de la gravedad objetiva de los mismos. Es un drama que pone en juego la "identidad del sujeto".

Terapéutica. Es un delirio muy sensible al tratamiento psicoterapéutico; los medicamentos suelen ser ineficaces y llevar a efectos paradojales.

Diagnósticos diferenciales

Seguidamente los autores acotan aquello que se les planteó como problema frente a estos pacientes en cuanto al diagnóstico diferencial y a la relación que la histeria delirante pueda tener con otras entidades clínicas. La revisión de la literatura les permitió establecer que el término "psicosis histérica" tiene diversos significados en los escritos de diferentes autores, y las denominaciones están cargadas con significantes propios de cada época y de cada marco conceptual. Teniendo esto en cuenta intentan una delimitación del cuadro en cuestión.

1. Locura histérica y bouffée delirante aguda. Tienen en común el comienzo brutal y el carácter reactivo de los trastornos. Los temas y mecanismos del delirio son semejantes, la conciencia está alterada, y al cuadro clínico se asocian trastornos tímicos. Después de la resolución de la crisis se restituye la personalidad premórbida. El episodio suele resolverse en el día, pero puede recidivar, e incluso cronificarse. En ambas entidades hay una importante sugestionabilidad. Para los autores la locura histérica corresponde a la psicosis reactiva del DSM-IV, que evoluciona hacia la cura (40%), la recidiva (40%) o hacia una esquizofrenia (20%). Para H. Ey los factores de buen pronóstico son: ser un episodio repentino, la riqueza imaginativa, los antecedentes neuropáticos especialmente histéricos, la teatralidad de la vivencia delirante, la evolución breve y la eficacia del tratamiento psicoterapéutico. Según los criterios evolutivos los autores sospechan que las bouffées delirantes son de naturaleza histérica en el 40% de los casos. Mencionan que para ciertos autores la psicosis histérica no posee características propias, teniendo sólo el carácter de un delirio oniroide histérico.

2. Locura histérica y psicosis crónica.
a) Esquizofrenia. Sostienen que no siempre es posible es posible diferenciar ambas entidades siguiendo criterios semiológicos descriptivos, y que se impone recurrir a criterios estructurales. Según Maleval, la coherencia interna del delirio por su relación con la temática edípica y ausencia de forclusión la diferencian totalmente de las esquizofrenias. Si el delirio evoluciona hacia la cronicidad, tomaría más bien la forma de un delirio alucinatorio crónico.
b) Delirio sensitivo de relación (Kretschmer). Es un delirio de evolución favorable y durable. Algunos autores, como Maleval o Sutter, consideran que las manifestaciones delirantes podrían