Placenta pércreta con rotura uterina en el primer trimestre de gestación

La placenta pércreta es una complicación poco frecuente en el embarazo que pone en riesgo la vida tanto de la madre como del feto. La primera publicación sobre placenta pércreta es de Plater en 1588 (Harer, 1956). En general, la placenta ácreta se define como la implantación o invasión anormal de toda la placenta o parte de ella a la musculatura subyacente. Por histopatología, la placenta ácreta se caracteriza por la ausencia parcial o completa de la decidua basal lo que lleva a que las vellosidades placentarias se adhieran o invadan el miometrio. Hay dos variedades de esta patología: (i) la placenta íncreta, en la cual se produce una invasión parcial en el miometrio y (ii) la placenta pércreta en la cual se produce una penetración completa en el útero (Irving y Hertig, 1937; Fox, 1972). De estas variedades, la placenta pércreta es lejos la forma más severa no sólo por la infiltración de la serosa sino que también por la posible invasión de órganos vecinos como la vejiga y el intestino lo que lleva a grandes complicaciones.
Una revisión de la literatura sobre placenta pércreta con rotura espontánea de un útero sin cicatriz previa en un embarazo chico, indica que este caso es extremadamente raro. El objetivo de presentar este caso es contribuir con los conocimientos de esta complicación tan rara en el embarazo.

Presentación del caso

Una mujer de 40 años, G2Pl, ingresó a la clínica con dolor abdominal. Los antecedentes obstétricos de la paciente consistían en un parto normal con alumbramiento manual seguido por raspado por presentar una placenta ácreta. La ecografía mostró que la paciente cursaba un embarazo de 13,5 semanas. El control anterior se había realizado a las 11 semanas en el consultorio de su obstetra donde se había observado una moderada acumulación de líquido libre en el abdomen inferior (7.5 x 7 x 4.3 cm). Se le realizaron análisis de sangre para descartar una infección porque la mujer había tenido una gastroenteritis unos días antes.

Los resultados fueron normales e incluyeron una proteína C reactiva de 1.8 UI/L. Sin embargo, la paciente consultó en la clínica esa misma tarde por presentar dolor abdominal. Se le realizaron análisis que fueron normales. La hemoglobina fue de 11.2 g/dl y los trombocitos fueron de 335 x l09/l. La ecografía mostró que el de líquido libre en el abdomen había disminuido y que no había alteraciones en la placenta. La paciente fue dada de alta a los dos día en perfecto estado de salud y con un embarazo evolutivo. A la semana se le realizó un control donde no se observó líquido libre en el abdomen y mostró un embarazo evolutivo. La paciente no tenía ningún síntoma. A los diez días, la mujer volvió a consultar por dolor abdominal. Al ingreso estaba normotensa (100/70 mmHg), con temperatura de 35.3°C, con defensa muscular, disminución de los movimientos intestinales y distensión abdominal.

La ecografía mostró que la paciente cursaba un embarazo normal y volvió a aparecer el líquido libre en el abdomen. Los valores de sangre eran compatibles con una anemia, pero no eran indicativos de una pérdida masiva de sangre (hemoglobina 10.3 g/dl, trombocitos 373 x l09/l). Se tomó una conducta expectante con controles estrictos de presión arterial y demás signos vitales. Sin embargo, a las 4 horas de la internación, la paciente se deterioró. El dolor que había comenzado en el abdomen inferior había progresado a todo el abdomen. La paciente estaba pálida, hipotensa con una presión arterial de 90/50 mmHg. Se realizó una laparotomía de urgencia. Se encontró un hemoperitoneo de 2500ml aproximadamente y una perforación en el útero de 4 x 3 cm con la placenta penetrando en la serosa.

El feto estaba sin vida en el abdomen. Se constató un sangrado importante del lugar de la perforación que requirió una histerectomía. El resto de los órganos intraperitoneales estaban intactos. Se estimó que el total de sangre perdida fue de 3000 ml y se transfundieron 4 unidades de sangre en el postoperatorio. La hemoglobina en el postoperatorio fue de 8.4 g/dl. La paciente presentó fiebr