Deterioro vascular cognitivo y demencia

La demencia se caracteriza por un deterioro progresivo e implacable de la capacidad mental. La edad avanzada es el principal factor de riesgo. Las alteraciones en los vasos sanguíneos cerebrales han estado implicadas por mucho tiempo en el desarrollo del deterioro cognitivo relacionado con la edad.

Con los avances en la comprensión de la patología molecular de la enfermedad de Alzheimer (EA), el término demencia se convirtió en sinónimo de EA, y el impacto cognitivo de la patología vascular se pasó por alto en comparación con la patología neurodegenerativa.

Más recientemente, una gran cantidad de observaciones epidemiológicas, clínico-patológicas y científicas ha llevado a una reevaluación del rol de los factores vasculares en el deterioro cognitivo, y ha identificado a la disfunción y el daño vascular como componentes críticos de la fisiopatología de la demencia en la vejez, incluida la EA.

La demencia se refiere a una disminución de la capacidad mental lo suficientemente grave como para interferir con la vida diaria. La guía del Estudio de Consenso de Clasificación de Deterioro Vascular de la Cognición (VICCCS) define al deterioro vascular cognitivo (DVC) mayor (Demencia vascular-Dva) como déficits clínicamente significativos en al menos 1 dominio cognitivo lo suficientemente severos como para causar una interrupción severa de las actividades de la vida diaria.

El segundo requisito para DVC leve o DVC mayor (Dva) es la evidencia de imagen de enfermedad cerebrovascular.

Según el VICCCS, la Dva se puede clasificar en 4 subtipos principales:

1) Demencia después de un accidente cerebrovascular (DPACV), que se manifiesta dentro de los 6 meses posteriores a un ACV.

2) Demencia vascular isquémica subcortical (DvaIS).

3) Demencia por infarto múltiple (cortical).

4) Demencia mixta.

Los pacientes con evidencia de patologías mixtas (ej., vasculares y EA) se evalúan para especificar la causa predominante de la demencia (ej., Dva-EA o EA-Dva). Para un diagnóstico de Dva o DVC leve, la nueva guía VICCCS generalmente requiere imágenes por resonancia magnética (RM) y evidencia de lesiones vasculares que califican para uno de los principales subtipos de diagnóstico.

El perfil y la evolución temporal de los déficits cognitivos en el DVC y Dva menores es variable. El deterioro cognitivo puede desarrollarse de forma gradual, paso a paso o mediante una combinación de ambos.

Un hallazgo común en pacientes con lesiones vasculares cerebrales son las deficiencias en la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento. Otro hallazgo común son los déficits en el recuerdo tardío de listas de palabras y el contenido visual.

En la práctica clínica, la evaluación cognitiva debe incluir los siguientes 5 dominios: función ejecutiva, atención, memoria, lenguaje y función visuoespacial. En ciertos casos, una prueba cognitiva detallada no es factible ni significativa (ej., en pacientes con depresión o demencia grave, o ACV agudo). Las pruebas se pueden diferir de 3 a 6 meses si es clínicamente apropiado.

Un instrumento adecuado para el cribado cognitivo en pacientes con enfermedad vascular es la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA). Una puntuación MoCA baja en la fase aguda post ACV es predictiva de varios resultados adversos a largo plazo, incluido el deterioro cognitivo. Las herramientas de evaluación del delirio incluyen la escala de calificación del delirio y el método de evaluación de la confusión.

La neuroimagen de la Dva debe evaluar:
1) atrofia cerebral general, tamaño ventricular y atrofia temporal medial;
2) hiperintensidades de la sustancia blanca (HSB);
3) infarto (número, tamaño de infartos grandes [>1 cm] y pequeños [3 a 10 mm], y ubicación); y
4) hemorragia (número, tamaño de hemorragias grandes [>1 cm] y pequeñas [<1 cm], y ubicación).

La demencia está fuertemente asociada con la edad y, en personas más jóvenes, a menudo se relaciona con desordenes genéticos. La incidencia y prevalencia de la demencia aumenta exponencialmente desde los 75 años.

Sin embargo, la prevalencia específica por edad y la incidencia de demencia por todas las causas ha disminuido en las últimas décadas, debido a una mejor educación, condiciones de vida y atención de la salud.

La prevalencia del deterioro cognitivo leve (DCL) sin demencia también está fuertemente relacionada con la edad, siendo más común en los más jóvenes. En general, se afirma que la Dva es la segunda causa más común de demencia en la vejez en poblaciones caucásicas. La prevalencia de DVC es incierta, pero es un factor de riesgo de progresión a demencia y también de mortalidad.

En general, ~1 de cada 10 pacientes tiene demencia antes del ACV y 1 de cada 10 desarrolla demencia en el 1° año después de un primer ACV. Estas tasas varían según las características clínicas, y existen fuertes asociaciones con la gravedad del ACV.

El riesgo de DCL también aumenta después de un ACV y un accidente isquémico transitorio (AIT), con aceleración del deterioro cognitivo y mayor disminución de la cognición global en afroamericanos, varones y luego de un ACV cardioembólico o de grandes arterias.

La trayectoria cognitiva de los pacientes individuales es heterogénea y difícil de predecir, pero la mejora puede ir seguida de un deterioro cognitivo a más largo plazo, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Los factores de riesgo de demencia se superponen con los del ACV apoyando el concepto de susceptibilidad compartida, como también lo sugiere su relación epidemiológica. El factor de riesgo de demencia por todas las causas está aumentando con la edad.

Otro factores de riesgo son el sexo femenino y los determinantes genéticos. La apolipoproteína E4 es un factor de riesgo importante para la EA, especialmente en las mujeres.

Los factores de riesgo modificables se pueden dividir en factores protectores vs. aquellos que aumentan el riesgo de demencia. Los protectores incluyen marcadores reserva cognitiva (resiliencia frente al cambio relacionado con la edad y la enfermedad) como educación superior/coeficiente intelectual, ocupación, redes sociales y actividad cognitiva y física.

Existe una fuerte evidencia que vincula la hipertensión de la mediana edad y la diabetes con factores vasculares y demencia de Alzheimer. La diabetes parece aumentar principalmente la carga de enfermedad cerebrovascular, aunque no la frecuencia de Alzheimer.

Existe alguna evidencia de vínculo entre el colesterol y la obesidad en la mediana edad y la demencia en la vejez. El tabaquismo también se relaciona con un mayor riesgo de deterioro cognitivo. La depresión en la vejez es un factor de riesgo particular para la enfermedad de Alzheimer y puede tener una base vascular subyacente.

La enfermedad cerebrovascular es un poderoso factor de riesgo de Dva. El riesgo de demencia después de un ACV depende de la edad y la carga/ubicación de la lesión del ACV (gravedad, ictus previo/recurrente, disfasia), junto con marcadores premórbidos de susceptibilidad/reserva cerebral (nivel educativo, dependencia premórbida, gravedad de la leucoaraiosis), cognición basal y diabetes. El ACV hemorrágico puede conllevar un riesgo de demencia ligeramente más alto que el ACV isquémico. Otro factor de riesgo modificable es la inflamación sistémica.

La hipoperfusión crónica se ha implicado durante mucho tiempo en la patogénesis del DVC. Se ha documentado hipoperfusión cerebral en varios estudios transversales en la enfermedad de pequeños vasos (EPV), con menor sustancia gris global y flujo sanguíneo de la sustancia blanca (SB). Sin embargo, no queda claro si la reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) es un factor causal o un reflejo de demandas metabólicas reducidas y si otros aspectos de la función neurovascular también están involucrados.

La neuropatología de la Dva es heterogénea y compleja. Los sustratos neuropatológicos más ampliamente reconocidos incluyen infartos, hemorragias e isquemia hipóxica global. La lesión de la SB, incluida la desmielinización con o sin pérdida axonal, también es común en personas con Dva, pero no es específica y también puede ocurrir en el contexto de demencia neurodegenerativa. Del mismo modo, la atrofia cortical y la esclerosis del hipocampo pueden estar relacionadas con una lesión cerebral hipóxica tanto focal como difusa.