Las intervenciones intensivas contra la obesidad son efectivas, pero las intervenciones de baja intensidad en el cuidado primario de la salud no lo son. Las recomendaciones dirigen a los médicos de atención primaria a proporcionar servicios de prevención, centrándose en el fomento de una alimentación saludable y de la actividad física, con un control estructurado del peso, que incluye dieta, actividad y monitoreo. Poco se sabe sobre el desarrollo y los resultados del control estructurado del peso. Este estudio fue diseñado para entender cómo las prácticas de atención primaria crean y operan los programas/clínicas de obesidad para el control estructurado del peso y explorar los resultados en los pacientes.

Métodos

Entre los años 2004-2007, 5 centros de atención primaria desarrollaron clínicas de obesidad específicas según sus necesidades: 2 de forma independiente y 3 siguiendo su participación en programas de mejora de la calidad. Estos centros fueron invitados a unirse a la evaluación; 4 accedieron a participar, uno de ellos con 2 locaciones. La Junta de Revisión Institucional hospitalaria aprobó el estudio.

Se utilizaron entrevistas semi-estructuradas para explorar el desarrollo y los procesos clínicos. Las entrevistas fueron realizadas por dos individuos quienes después prepararon los informes. Los resultados preliminares fueron presentados a los médicos de todas las prácticas. Se resumieron las notas de las reuniones y se identificaron los temas. Los resúmenes de las entrevistas y las discusiones de los grupos se compilaron a partir de las notas.

Se revisaron los registros médicos de niños < 18 años de edad evaluados en una primera consulta a lo largo de un período determinado, que varió según el sitio de 11 a 29 meses debido a problemas de acceso.  Los datos antropométricos se obtuvieron de las consultas realizadas de enero del 2007 a febrero del 2010. Se revisaron las prácticas en las consultas desde enero del 2007 hasta mayo del 2009 para obtener datos sobre conductas de salud, objetivos de comportamiento, referencias, diagnósticos y pruebas de laboratorio. Se utilizó Epi Info, versión 3.3.2 (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia), y SPSS, versión 19.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois), para las estadísticas.

Resultados

Las prácticas y clínicas de obesidad se describen en la tabla 1. A continuación, se describe el desarrollo clínico, los procesos y desafíos.

El sitio de práctica A desarrolló una estrategia de grupo para reducir la repetición de mensajes educativos y para lograr el apoyo de pares. El plan de desarrollo utilizó los recursos disponibles en
www.childrensmrc.org/pprg/obesidad/recursos. El programa funcionó en una sola locación y los pacientes fueron derivados desde todos los sitios a través de registros electrónicos; pocos clínicos derivaron constantemente.

Los desafíos incluyeron mantener la estructura del programa y el personal. El personal del programa identificó “situaciones caóticas entre la mayoría de las familias'', pero consideró que  los asistentes se sintieron fortalecidos debido al aumento en el conocimiento. La experiencia del personal fue que la familia debía percibir el peso del niño como un problema y estar motivada para lograr el éxito del paciente. El grupo modelo había fomentado estrategias grupales de atención en otros temas dentro de la práctica.

Tabla 1. Características de las prácticas y clínicas de obesidad (Ver Tabla)

USDA: United States Department of Agriculture (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos)
*Disponible en www.CLOCC.net.
aDisponible en www.childrensmrc.org/pprg/obesity/resources
bDisponible en www.nemours.org/service/preventive/nhps/521an.html
cDisponible en www.MyfoodDiary.com.

En el sitio de práctica B, el desarrollo de la clínica se produjo mediante esfuerzos de mejora de la calidad, incluyendo un software para el cálculo del índice de masa corporal (IMC) y la presión arterial (Analizador de Indicadores de Salud; www.HIApro.com), formularios de admisión y folletos (www.childrensmrc.org/pprg/recursos/obesidad), y formación en entrevista motivacional.

El personal de la clínica de obesidad se esforzó en enfrentar a la obesidad infantil como una misión totalmente práctica. Los profesionales de la clínica percibieron que los pacientes mostraban progresos. Para ellos, las familias motivadas que reconocían el peso del niño como un problema tenían más probabilidades de asistir a las visitas. El personal consideró que los adolescentes estaban más motivados que los niños pequeños para controlar su peso.

En el sitio de práctica C, una enfermera y 3 pediatras desarrollaron su estrategia durante un periodo de 6 meses. El personal de la clínica de obesidad señaló que las familias a menudo coinciden con el médico en la derivación, pero que “no están realmente tan interesadas cuando la enfermera llama para el seguimiento y para apuntar el horario de la consulta''. La clínica tuvo como objetivo involucrar a los padres y a las familias, ya que su participación se percibe como crítica para el éxito deseado.

Los líderes de la práctica percibieron al desarrollo clínico como su mayor reto. El cumplimiento del paciente con las visitas es un proceso de desafío continuo. El personal de la clínica percibió que los pacientes generalmente experimentan una mejora de su autoestima y de la voluntad de cooperar con los objetivos del tratamiento. “Los adolescentes pueden ser difíciles de manejar, y algunos profesionales no los derivan''. “La clínica es un buen recurso para la práctica, y su implementación ha proporcionado algo de valor a la comunidad''.

En el sitio de práctica D, el pediatra principal estaba involucrado en un estudio de prevención de enfermedad cardiovascular que aumentó el conocimiento sobre la obesidad infantil. Posteriormente, se contrató a una enfermera para prestar asesoramiento nutricional y conducir la clínica de obesidad. El personal de la clínica había recibido formación a través de la participación en sesiones de educación continua. Los médicos a menudo evaluaron la motivación de la familia antes de derivar a los pacientes.

La clínica “…está enfocada e individualizada totalmente en la familia'', ''No es todo acerca de la pérdida de peso''. Para algunas familias “…es difícil mantener el interés y el entusiasmo''. Sin embargo, en las “familias que hacen un clic'”, los niños se entusiasman con el programa. “El cumplimiento es mejor con los niños más pequeños y con las niñas; los adolescentes tienen menos probabilidades de cumplir con la cita acordada”. Las familias hispanas fueron percibidas como cumplidoras con el programa, pero influidas por las prácticas culturales alrededor de la comida. Tener la clínica de obesidad supuestamente les hizo más fácil manejar los problemas de peso durante las visitas siguientes.

Diagnósticos, pruebas, resultados y facturación

La mayoría de los registros (87%) evidenciaron un diagnóstico de obesidad o de aumento anormal de peso. Los diagnósticos de condiciones comórbidas fueron poco frecuentes (dislipidemia 15%, hiperglucemia 4%, presión arterial elevada/hipertensión 2%, trastornos del sueño 2%, alteración de enzimas hepáticas 1%). Los trastornos de los lípidos se diagnosticaron en su mayoría en las Clínicas D1 (38%) y D2 (23%). La clínica B diagnosticó el 7% de los trastornos del sueño.

Se obtuvieron pruebas de laboratorio: lípidos en ayunas 71%; glucemia en ayunas 70%; enzimas hepáticas 63%, hormonas tiroideas 26%, insulina en ayunas 10%, y hemoglobina A1c del 6%. La mayor tasa de evaluación de lípidos se observó en las clínicas D1 (89%) y D2 (80%).

La media de los puntajes z del IMC mejoró. En general, la media del IMC aumentó para las edades de 2 a 6 años y 7 a 11 años (0,12 y 0,18 kg/m2, respectivamente) y disminuyó en los niños mayores (-0,7 kg/m2).

Cada clínica facturó por las consultas individuales de los pacientes. La clínica D identificó comorbilidades como una estrategia para mejorar la facturación. No se percibió que el mantenimiento de las clínicas requiriera de una inversión adicional importante en personal. El personal generalmente consideró que la clínica de obesidad no modificó sus ingresos.

Discusión

Los autores describieron las clínicas de obesidad en los consultorios de atención primaria. Las estrategias de atención se basaron en prácticas específicas, fuera de los controles habituales de salud, centradas en el cambio gradual de conductas y dirigidas a la familia, con evaluación de los hábitos de salud del paciente/familia y de la necesidad de ayuda de asesoramiento individualizado y educación. Todas utilizaron el IMC como criterio de referencia, y algunas se basaron en los niveles de lípidos.

La motivación de los médicos jugó un papel clave en el desarrollo de cada clínica. La motivación de la familia fue identificada como un predictor de éxito. El éxito reportado con mayor frecuencia fue el beneficio brindado a los pacientes. También se identificaron beneficios para el personal y para la práctica clínica.

Los análisis preliminares de los autores muestran que estas clínicas ayudaron a los niños obesos a mejorar su estado nutricional. La ejecución de estrategias que se adapten a las necesidades de cada lugar parece ser importante para lograr el éxito de los esfuerzos dirigidos a mejorar el cuidado relacionado con la obesidad. Se necesitan más estudios para clarificar y encaminar estos esfuerzos.

Comentario: La obesidad es un problema cada vez más frecuente en niños y adolescentes, y se asocia con una importante morbi-mortalidad en la edad adulta. Esta condición se ve influenciada frecuentemente por los hábitos alimentarios y culturales de las familias. Resulta fundamental para disminuir el nivel de obesidad en la población infantil el desarrollo de estrategias adecuadas para implementar intervenciones en el ámbito de la atención primaria focalizadas en el seguimiento del peso y la orientación familiar.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol