Terapéutica | 06 AGO 08

Nuevos tratamientos en dermatología: Acne vulgar

En éste review se presentarán tratamientos nuevos y emergentes para el acné vulgar.
Autor/a: Dres. A. Katsambas, C Dessinioti. Dermatologic Therapy. Vol 21 I: 2. Pág 86-95, Mar/Abril 2008

El acné vulgar es una enfermedad de piel común que afecta principalmente a los adolescentes, aunque puede presentarse a cualquier edad.  Se define como una dermatosis inflamatoria crónica que se caracteriza por presentar comedones y lesiones inflamatorias que incluyen pápulas, pústulas y nódulos.  Puede asociarse a deterioro psicológico y social, ya que puede conducir a cicatrices y depresión.

Los cuatro factores fisiopatológicos mayores que influyen en la patogénesis del acné incluyen hiperplasia de la glándula sebácea con hiperseborrea, diferenciación folicular anormal, hipercolonización del folículo con Propionibacterium acnes, inflamación y respuesta inmune.

Los tratamientos estándar del acné incluyen retinoides tópicos, peróxido de benzoilo, ácido azelaico, antibióticos e isotretinoína oral.  Se indica terapia hormonal para mujeres con acné cuando se requiere isotretinoína, y cuando hay evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo adrenal u ovárico, o acné de inicio tardío.  El tratamiento corriente del acné está limitado por la falta de agentes seguros y efectivos en reducir el sebo aparte de la isotretinoína y tratamiento hormonal.  Debido a la teratogenicidad de la isotretinoína y el incremento de la resistencia a los antibióticos, existe una necesidad de alternativas terapéuticas a éstos tratamientos a largo plazo.
En los años recientes, las investigaciones condujeron a un mejor entendimiento en la patogénesis del acné, abriendo el camino a nuevas modalidades terapéuticas. 

Tratamientos sistémicos:

Antibióticos:

Los antibióticos como las tetraciclinas (oxitetraciclina, clorhidrato de tetraciclina, doxiciclina y minocliclina), trimetroprima, y macrólidos (eritromicina) han sido la terapia principal para el acné inflamatorio moderado y severo por más de 30 años.  La eficacia de los derivados de las tetraciclinas en el acné se debe al efecto antibiótico y antiinflamatorio.  La acción antiinflamatoria se ejerce por reducción de la quimiotaxis de los neutrófilos, y por la inhibición de citoquinas proinflamatorias y metaloproteinasa-9 (MMP-9).

La resistencia del P. acnes a los antibióticos es un problema emergente.  La resistencia es más común con la eritromicina, menos común con la tetraciclina, doxiciclina y trimetroprima y rara con minociclina.

Limeciclina. Es una tetraciclina semi-sintética de segunda generación, con mejor absorción oral, y penetración tisular, y eliminación más lenta que las tetraciclinas.  Tiene una eficacia y perfil de seguridad comparable a la minociclina para el tratamiento del acné.  El tratamiento combinado con adapalene gel al 0.1% mejora la eficacia y acorta el tratamiento, y puede reducir la posibilidad de resistencia.  Se propone en dosis de 300 mg/día durante 12 semanas.

Azitromicina. Es un derivado metilico de la eritromicina que inhibe los patógenos intracelulares, bacterias aeróbicas y anaeróbicas Gram+ y -, incluyendo el P. acnes.  Ha sido efectiva en el tratamiento de lesiones de acné inflamatorias y no inflamatorias.  No está claro si su eficacia está mediada por su acción antimicrobiana o antiinflamatoria.

Tiene un favorable perfil de seguridad.  Los efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, diarreas y nauseas.  Dosis propuesta 500 mg 3 veces por semana durante 12 semanas.  Se necesitan estudios aleatorizados, controlados para recomendar una dosis óptima.

No hay datos de resistencia del P. acnes a la azitromicina, pero debido a la alta resistencia bacteriana a la azitromicina en la población general (20-27.4%), no se recomienda su uso como terapia de primera línea.  Debería considerarse como alternativa al tratamiento convencional para el acné.

Doxiciclina. En pacientes con acné moderado, la doxiciclina a dosis sub-antimicrobiana (20 mg 2 veces por día) demostró reducir la s lesiones inflamatorias y no inflamatorias de acné, no encontrándose P. acnes resistente.

Minociclina. La minociclina administrada en dosis de 1 mg/kg durante 12 semanas, fue aprobada por la FDA para el tratamiento de acné vulgar inflamatorio moderado a severo en pacientes mayores de 12 años.

Isotretinoína. (ácido13 cis retinoico).  Ha revolucionado el tratamiento del acné severo.  Es la única droga que actúa sobre los 4 factores patogénicos de la enfermedad, y es el inhibidor más potente de la producción de sebo.  Está aprobada para el tratamiento del acné nodular severo, es útil para el acné resistente a los tratamientos.  La dosis recomendada es de 0.5-2.0 mg/kg/día, aunque puede causar brote inicial.  Esto puede minimizarse comenzando el tratamiento a dosis menores a 0.5 mg/kg/día, durante periodos más prolongados, con una dosis total acumulada de 120-150 mg/kg.

Las nuevas investigaciones y futuras son regimenes de isotretinoína a bajas dosis a largo plazo y formulaciones nuevas de isotretinoína (isotretinoína micronizada).  Las dosis moderadas de isotretinoína tienen la ventaja de reducir los efectos adversos, que son relacionados con la dosis.

Se ha propuesto dosis moderada intermitente de isotretinoína para adultos con acné leve que no responde, o que recae rápidamente luego del tratamiento con antibióticos orales.  En un estudio de 80 pacientes, se utilizó la isotretinoína a 0.5 mg/kg/día por una semana cada 4 semanas durante 6 meses.  El acné se resolvió en el 88% de los pacientes, pero el 39% recayó a los 12 meses posteriores al tratamiento.

Otro regímen intermitente de isotretinoína que fue seguro y efectivo en el tratamiento de acné leve a moderado, consistió en isotretinoína 0.5-0.75 mg/kg/día por una semana, cada 4 semanas por 6 meses (dosis acumulada 35 mg/kg).

Agentes insulino sensibilizantes:

El síndrome de ovario síndrome (PCOS) se puede presentar con acné como marcador de hiperandrogenismo.

La hiperinsulinemia parece ser un factor importante en muchos casos de PCOS.  Resulta de una resistencia de los efectos de la insulina en el metabolismo de la glucosa, que puede ocurrir independientemente de la obesidad y relacionado al hiperandrogenismo.  La insulina puede estimular directamente la unidad pilosebácea respondedora de andrógenos.

La hiperinsulinemia parece ser un factor mayor en la disfunción ovárica del PCOS.  Cualquier tratamiento que disminuya los niveles de insulina como la pérdida de peso, disminuirá los niveles de andrógenos.

También los agentes antidiabéticos que mejoran la sensibilidad a la insulina, incluyendo la metformina y tiazolidinediones, bajan los niveles de insulina, y mejoran la función ovárica y los niveles de andrógenos.  Los agentes sensibilizantes de insulina no sólo mejoran las anormalidades metabólicas y menstruales asociadas a PCOS, también se han reportado como efectivos en el hirsutismo y el acné.  Se necesitan más investigaciones para aclarar el mecanismo de acción de éstos agentes en el acné.

Metformina.  Es una biguanida.  Inhibe la producción de glucosa e incrementa la sensibilidad de la insulina periférica, pero no causa hipoglucemia.  Dosis de1500 mg/día durante 14 meses redujo el hirsutismo en mujeres con PCOS, mejoran el acné leve, sin cambios en la excreción de sebo.

Treinta y nueve mujeres con PCOS e hiperinsulinemia en ayunas recibieron 1500 mg de metformina durante 12 semanas.  Con el tratamiento disminuyó la insulina, testosterona libre y total, mejorando los signos clínicos de hiperandrogenismo, como el acné.

Tiazolidinediones. También conocidos como glitazonas, incluyen pioglitazona y rosiglitazona, representan medicaciones relativamente nuevas utilizadas para el control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo II.  Se utilizan en el tratamiento del hirsutismo en mujeres con PCOS, mejoran la hiperinsulinemia independientemente de la pérdida de peso.  Los efectos adversos incluyen ganancia de peso, anemia y hepatotoxicidad.

Pueden mejorar el hirsutismo en mujeres con PCOS.  No se ha investigado su uso potencial en acné.

Zinc.  El sulfato o gluconato de zinc se ha utilizado para el tratamiento de acné inflamatorio con resultados conflictivos.  Se utilizaron 30-150 mg de zinc elemental por 3 meses.  Los efectos adversos involucran el tracto gastrointestinal.  El zinc actúa por inhibición de la quimiotaxis de polimorfonucleares y del crecimiento del P. acnes.
La actividad antiinflamatoria puede relacionarse a la disminución en la producción de FNT-alfa y la modulación de expresión de integrinas, e inhibición de la expresión del receptor 2 (TLR2) en queratinocitos.

Se ha propuesto como terapia alternativa para el acné inflamatorio, no causa fotosensibilidad ni resistencia bacteriana.

Tratamientos tópicos:

El uso de antibióticos resulta en incremento de la resistencia del P. acnes y de organismos resistentes incluyendo el S. aureus.  Para evitar esto se pueden utilizar agentes terapéuticos con diferentes mecanismos de acción pero complementarios.

Tratamientos combinados:

Los retinoides tópicos en combinación con antimicrobianos tópicos han demostrado reducir las lesiones de acné inflamatorio y no inflamatorio más rápido y con mejores resultados que la terapia antimicrobiana sola.

Esto puede explicarse ya que la combinación de tratamientos afecta varias áreas fisiopatológicas del acné en forma simultánea.  Los retinoides tópicos afectan la permeabilidad cutánea y facilitan la penetración del antibiótico tópico.

 

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