Qué pruebas son valiosas y en qué contextos y cuáles no lo son | 29 JUN 18
Guía para la utilización del laboratorio en enfermedades infecciosas
Una guía para la utilización del Laboratorio de Microbiología para el Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas: actualización de 2018 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Americana de Microbiología
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Autor: J Michael Miller Matthew J Binnicker Sheldon Campbell, et al  Fuente: Clinical Infectious Diseases, ciy381, https://doi.org/10.1093/cid/ciy381  A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology

La naturaleza crítica del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de enfermedades infecciosas requiere una relación de trabajo estrecha y positiva entre el médico / el proveedor de la práctica avanzada y los microbiólogos que aportan un enorme valor al equipo de atención médica.

Este documento, desarrollado por expertos en medicina clínica de adultos y pediatría, proporciona información sobre qué pruebas son valiosas y en qué contextos, y en pruebas que agregan poco o ningún valor a las decisiones de diagnóstico.

Este documento presenta un enfoque basado en el sistema más que un enfoque basado en muestras e incluye:

  • infecciones del sistema circulatorio y cardiovascular
  • infecciones del sistema nervioso central
  • infecciones oculares
  • infecciones de los tejidos blandos de la cabeza y el cuello
  • infecciones respiratorias superiores e inferiores
  • infecciones gastrointestinales
  • infecciones intra-abdominales
  • infecciones de huesos y articulaciones
  • infecciones del tracto urinario
  • infecciones genitales y otras infecciones de piel y tejidos blandos
  • grupos de agentes etiológicos, que incluyen infecciones transmitidas por artrópodos, síndromes víricos e infecciones parasitarias en sangre y tejidos.

Cada sección contiene conceptos introductorios, un resumen de los puntos clave y tablas detalladas que enumeran los agentes sospechosos; las pruebas más confiables para ordenar; las muestras (y volúmenes) para recopilar en orden de preferencia; dispositivos de transporte de especímenes, procedimientos, tiempos y temperaturas; y notas detalladas sobre cuestiones específicas relacionadas con los métodos de prueba, como cuando es probable que las pruebas requieran un laboratorio especializado o que tengan tiempos de respuesta prolongados.

Además, también se enfatizan las necesidades pediátricas del manejo de las muestras. Existe una redundancia intencional entre las tablas y secciones, ya que muchos agentes y opciones de análisis se superponen. El documento está destinado a servir como una guía para que los médicos elijan pruebas que los ayuden a diagnosticar de manera rápida y precisa las enfermedades infecciosas en sus pacientes.


RESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCIÓN

La interpretación de los resultados en microbiología depende completamente de la calidad de la muestra enviada para el análisis

A diferencia de otras áreas del laboratorio de diagnóstico, la microbiología clínica es una ciencia del juicio interpretativo que se está volviendo más compleja, no menos. Incluso con el advenimiento de la automatización de laboratorio y la integración de la genómica y la proteómica en microbiología, la interpretación de los resultados todavía depende de la calidad de los especímenes recibidos para el análisis si se sospecha de un procariota o un eucariota como agente etiológico, ambos presentados en este documento.

Los microbios tienden a ser especialmente adecuados para adaptarse a entornos en los que los antibióticos y las respuestas del huésped aplican presiones que fomentan su supervivencia. Un instrumento de laboratorio puede o no detectar esas mutaciones, lo que puede presentar un desafío para la interpretación clínica.

Claramente, los microbios crecen, se multiplican y mueren muy rápido. Si cualquiera de estos eventos ocurre durante los procesos de manejo preanalítico de las muestras, los resultados del análisis se verán comprometidos y la interpretación podría ser engañosa.

Los médicos y otros proveedores de práctica avanzada necesitan confianza en que los resultados proporcionados por el laboratorio de microbiología son precisos, significativos y clínicamente relevantes. Algo menos está por debajo del estándar de atención comunitaria para laboratorios. Sin embargo, para proporcionar ese nivel de calidad, el laboratorio requiere que todas las muestras de microbiología se seleccionen, recojan y transporten adecuadamente para optimizar el análisis y la interpretación.

Dado que la interpretación de los resultados en microbiología depende completamente de la calidad de la muestra enviada para el análisis, el manejo de la muestra no puede dejarse al azar, y aquellos que recolectan muestras para análisis microbiológico deben conocer qué necesita el médico para la atención del paciente y qué necesita el laboratorio debe proporcionar resultados precisos, incluido garantizar que las muestras lleguen al laboratorio para su análisis lo más rápido posible después de la recolección.

En un nivel primario, el médico necesita respuestas a 3 preguntas muy básicas del laboratorio:

  1. ¿La enfermedad de mi paciente es causada por un microbio?
     
  2. Si es así, ¿qué es?
     
  3. ¿Cuál es el perfil de susceptibilidad del organismo para que la terapia se pueda dirigir?

Para satisfacer esas necesidades, el laboratorio requiere una muestra que se haya seleccionado, recolectado y transportado adecuadamente al laboratorio para su análisis. Atrapados en el medio, entre el médico y los requisitos del laboratorio, está el personal médico que realmente selecciona y recoge la muestra y que puede no saber o comprender qué necesita el médico o el laboratorio para hacer su trabajo.

Mejorar la calidad de la muestra es un trabajo de todos, por lo que la comunicación entre los médicos, las enfermeras y el personal de laboratorio debe alentarse y abrirse sin ningún motivo punitivo o consecuencias.

El diagnóstico de la enfermedad infecciosa se logra mejor mediante la aplicación de un conocimiento profundo de la ciencia médica y de laboratorio, junto con los principios de epidemiología y farmacocinética de los antibióticos, y mediante la integración de una visión estratégica de las interacciones huésped-parásito.

Claramente, los mejores resultados para los pacientes son el resultado de una sólida asociación entre el clínico y el especialista en microbiología. Este documento ilustra y promueve esta asociación y enfatiza la importancia del manejo apropiado de las muestras para la relevancia clínica de los resultados.

Uno de los socios de laboratorio más valiosos en el diagnóstico de enfermedades infecciosas es el especialista en microbiología certificado, particularmente un especialista certificado como Diplomado por el Consejo Estadounidense de Microbiología Médica, el Consejo Estadounidense de Patología o el Consejo Estadounidense de Inmunología de Laboratorio Médico o su certificado equivalente por otras organizaciones.

Los médicos deben recomendar y las instituciones médicas deben proporcionar este tipo de liderazgo para el laboratorio de microbiología o proporcionar acceso formal a este nivel de experiencia de laboratorio a través de consultas.


MANEJO DE MUESTRAS

A lo largo del texto, habrá advertencias que son relevantes para especímenes específicos y protocolos de diagnóstico para el diagnóstico de enfermedades infecciosas. Sin embargo, existen algunos principios estratégicos de administración y prueba de muestras en microbiología que se destacan como estándares comunitarios de atención y que diferencian a la microbiología de otros departamentos de laboratorio como la química o la hematología.

DIEZ PUNTOS DE IMPORTANCIA

  1.     Los especímenes de mala calidad deben ser rechazados. Los microbiólogos actúan correctamente y de manera responsable cuando llaman a los médicos para aclarar y resolver problemas con el envío de muestras.
     
  2.     Los médicos no deben exigir que el laboratorio informe "todo lo que crece". Esto puede proporcionar información irrelevante que podría dar como resultado un diagnóstico inexacto y una terapia inapropiada.
     
  3.     El "ruido de fondo" de la microbiota comensal debe evitarse siempre que sea posible. Muchos sitios del cuerpo tienen una microbiota comensal normal que puede contaminar fácilmente la muestra recolectada inapropiadamente y complicar la interpretación. Por lo tanto, las muestras de sitios como el tracto respiratorio inferior (esputo), los senos nasales, las heridas superficiales, las fístulas y otras requieren atención en la recolección.
     
  4.     El laboratorio requiere una muestra, no un hisopo de una muestra. El tejido, las aspiraciones y los fluidos reales son siempre especímenes de elección, especialmente de cirugía. Un hisopo no es el espécimen de elección para muchas muestras porque los hisopos recogen microbios extraños, retienen volúmenes extremadamente pequeños de la muestra (0,05 ml) y dificultan la eliminación de bacterias u hongos de las fibras de la torunda y los medios, y el inóculo del hisopo a menudo no es uniforme en varias placas de agar diferentes. Se esperan hisopos de la nasofaringe y para diagnosticar la mayoría de las infecciones respiratorias virales. Los hisopos flocados se han convertido en una herramienta valiosa para la recolección de muestras y se ha demostrado que son más efectivos que los de Dacron, rayón y bastoncillos de algodón en muchas situaciones. La naturaleza flocada del hisopo permite una liberación más eficiente de los contenidos para su evaluación.
     
  5.     El laboratorio debe seguir su manual de procedimientos o enfrentar desafíos legales. Los procedimientos en los manuales deben estar respaldados por la literatura, especialmente literatura basada en evidencia. Solicitar al laboratorio que brinde pruebas aparte del manual de procedimientos pone a todos en riesgo legal.
     
  6.     Se debe tomar una muestra antes de administrar antibióticos. Una vez que se han iniciado los antibióticos, la microbiota cambia y los agentes etiológicos se ven afectados, lo que lleva a resultados de cultivo potencialmente engañosos.
     
  7.     Las pruebas de susceptibilidad solo deben realizarse en aislados clínicamente significativos, no en todos los microorganismos recuperados en cultivo.
     
  8.     Los resultados de laboratorio de microbiología que se informan deben ser precisos, significativos y clínicamente relevantes.
     
  9.     El laboratorio debe establecer una política técnica; este no es el ámbito del personal médico. La buena comunicación y el respeto mutuo llevarán a políticas colaborativas.
     
  10.     Las muestras deben etiquetarse con precisión y por completo para que la interpretación de los resultados sea confiable. Las etiquetas como "ojo" y "herida" no son útiles para la interpretación de resultados sin información clínica y del sitio más específica (p. Ej., Mordida de perro con el dedo índice derecho).
 

El manual de políticas del laboratorio de microbiología debe estar disponible en todo momento para que todo el personal médico lo revise o consulte, y sería especialmente útil alentar al personal de enfermería a revisar la sección de recolección y administración de muestras del manual. Esto puede facilitar la colaboración entre el laboratorio, con la experiencia en microbiología y el personal de recolección de muestras, que pueden saber muy poco sobre microbiología o sobre lo que el laboratorio necesita para establecer o confirmar un diagnóstico.

Es importante dar la bienvenida y comprometer activamente al laboratorio de microbiología como parte integral del equipo de atención médica y alentar al hospital o al laboratorio a tener a mano especialistas de laboratorio certificados o disponibles para optimizar el diagnóstico de laboratorio de enfermedades infecciosas.

*Descargue el documento completo en formato pdf en idioma inglés

 

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