¿Cuál es el beneficio y cuál el riesgo? | 13 JUN 18
Controversia por recomendaciones del cribado del cáncer colo-rectal
Pocos informes han examinado los costos y los beneficios de reducir la edad de la detección, o si esto sería un uso inteligente de los recursos de atención médica.

La semana pasada, la Sociedad Estadounidense del Cáncer publicó una nueva guía recomendando que la detección regular del cáncer colorrectal (CRC) comience a los 45 años para pacientes con riesgo promedio, en lugar de la edad actual recomendada de 50 años. La actualización de la guía se basa en estudios del año pasado que encontró un aumento en la incidencia de CCR en personas menores de 50 años.

Si bien los grupos de defensa contra el cáncer están animando las noticias, pocos informes han examinado los costos y los beneficios de reducir la edad de la detección, o si esto sería un uso inteligente de los recursos de atención médica.

¿Cuál es el riesgo?

En 2016, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Actualizó sus recomendaciones para el cribado del CRC. No recomendaron la detección sistemática para las personas con un riesgo promedio menor de 50 años, porque el riesgo de tener CRC era tan bajo en este grupo de edad que los costos de la detección no superarían los beneficios.

Desde entonces, han salido a la luz nuevos datos que muestran un mayor riesgo de CRC para las personas más jóvenes. De acuerdo con un estudio de 2017, de 2000 a 2013, la incidencia de CCR aumentó en un 22% entre las personas menores de 50 años, mientras que disminuyó en los grupos de mayor edad. La tasa de mortalidad por CCR aumentó en un 13% para las personas más jóvenes durante este período de tiempo también.

Estas cifras suenan preocupantes, pero es importante recordar que este aumento es relativo a un pequeño riesgo absoluto para una persona menor de 50 años. Como Kevin Lomangino escribe en Health News Review, la falta de explicación hace que el problema suene mucho más común de lo que realmente es.

La tasa de CRC para personas menores de 50 años fue de 5,9 de cada 100,000 personas en 2000, aumentando a 7.2 de cada 100,000 personas en 2013, es un cambio de 0.0059% a 0.0072%. A modo de comparación, la incidencia de CCR entre las personas de 60 a 64 años es de aproximadamente 50 de cada 100.000, o casi 7 veces más.

Con el aumento en la incidencia de CCR entre los más jóvenes, el impulso de explorar más es comprensible. Sin embargo, se necesitarán muchas más colonoscopias en este grupo de edad para resultar en un beneficio, en comparación con otros grupos con mayor riesgo. Pocos informes en los medios mencionan este tema, lo que deja fuera una parte esencial del cálculo de los riesgos y beneficios de la detección en grupos de menor edad.

¿Cuál es el beneficio?

La Sociedad Estadounidense del Cáncer determinó que el cribado debe iniciarse a los 45 años aplicando los datos de incidencia actualizados a los mismos modelos que usó el USPSTF para su recomendación. Echamos un vistazo al análisis actualizado del ACS para ver qué tan grande es la diferencia que hacen los nuevos datos.

En el análisis USPSTF de 2016, para una cohorte de 1000 personas, mover la edad de detección de 50 a 45 resultaría en 14 años de vida ganados * (una persona menos muriendo por CCR), pero 827 colonoscopias más en total. En el análisis de ACS con nuevos datos, mover la edad de detección de 50 a 45 resultaría en 25 años de vida ganados (dos personas menos muriendo por CCR) con 810 colonoscopias más en total.

Este no fue el gran beneficio que esperábamos ver. Incluso con el mayor riesgo de CCR, la reducción de la edad de detección solo ahorra 25 años de vida, que, divididos entre toda la cohorte, es de solo 9 días más por persona. Para poner esto en contexto, la detección de CCR con un análisis de sangre en materia fecal a partir de los 50 años de edad salva 244 años de vida o previene 22 muertes por CCR, en comparación con ninguna evaluación.

Otro punto importante que Lomangino menciona en su artículo es que el modelado basado en nuevos datos de incidencia no es lo mismo que llevar a cabo un ensayo clínico de detección con pacientes reales. Como el Dr. Andrew Wolf, quien dirigió el grupo de desarrollo de la guía ACS, dijo a HealthDay: "No es seguro que la detección a los 45 ahorrará más vidas" porque "la mayoría de los ensayos de detección no han incluido personas menores de 50 años". El verdadero beneficio de la detección de personas menores de 50 años todavía es incierto.

* En este análisis, los años de vida ganados son una medida neta que toma en cuenta las complicaciones potenciales de las colonoscopías.

¿Cuál es el daño?

La mayoría de la cobertura de los medios en torno a la actualización de la guía no menciona el pequeño tamaño del beneficio neto o los daños potenciales de la selección de miles de personas adicionales para CCR.

Las complicaciones de las colonoscopias incluyen reacciones adversas a la anestesia, perforación intestinal, dolor abdominal y hemorragia.

En un estudio de 2016 del Centro de Yale para la Investigación y Evaluación de Resultados, el 1,6% de los pacientes que se sometieron a una colonoscopia experimentaron posteriormente una complicación en un plazo de 7 días que fue lo suficientemente grave como para enviarlos a un hospital. No es un riesgo alto, pero es mucho mayor que la probabilidad de tener CRC a los 45 años.

Existen otras formas de detectar CRC que son menos invasivas y menos costosas que las colonoscopias, que ACS también aprobó. Tomar un análisis de sangre en materia fecal en el hogar todos los años para detectar CCR puede ser muy eficaz, salvando casi tantas vidas con menos colonoscopias totales que teniendo exámenes de colonoscopia cada diez años. Este sería un método efectivo para los pacientes que desean comenzar el cribado temprano, pero quieren una opción menos invasiva.

El costo financiero del cribado también debe ser una consideración al elegir cuándo y cómo evaluar el CRC. Es posible que las aseguradoras no cubran el cribado de CCR para pacientes menores de 50 años, lo que significa que los pacientes estarían enganchados por una mayor parte del costo. Y el costo de es sustancial; Las colonoscopias pueden variar desde unos pocos cientos de dólares hasta más de $ 10,000.

Afortunadamente, las pruebas de sangre fecales domiciliarias pueden costar tan solo $ 8, pero aquí está el problema: si la prueba es positiva, la colonoscopia de seguimiento se clasifica como una "colonoscopia diagnóstica" y los pacientes pueden cobrar un copago por la prueba o tener que pagar de su deducible, incluso si su seguro cubre colonoscopias preventivas. Este es otro ejemplo de prácticas que pueden ser racionales a nivel individual o empresarial, pero que no tienen sentido a nivel de sistema.

¿Cuál es el punto?

Muchos defensores de la nueva guía esperan que las directrices actualizadas aumenten la conciencia del riesgo de cáncer de colon para los jóvenes y la importancia de la detección. En los artículos que cubren el cambio de orientación, varios jóvenes sobrevivientes de cáncer colorrectal compartieron historias sobre cómo sus médicos ignoraron sus síntomas o cómo no reconocieron los signos de posible cáncer.

Conocer los síntomas, los factores de riesgo y las medidas preventivas para el CCR es extremadamente valioso tanto para los pacientes como para los médicos. Ciertamente, necesitamos seguir compartiendo estas historias, educar tanto a los pacientes como a los médicos sobre la CCR y fomentar una mejor comunicación médico-paciente. ¡Divulguemos la palabra: los jóvenes pueden contraer cáncer de colon y sus síntomas no deben descartarse!

Pero a medida que llamamos la atención sobre el aumento de las tasas de CCR en los jóvenes, no deberíamos ignorar la crisis que ya existe: los estadounidenses mayores de 50 años que nunca han sido examinados por cáncer de colon y corren un mayor riesgo. En la actualidad, solo cerca del 63% de los estadounidenses mayores de 50 años se somete a exámenes de detección del cáncer de colon, y ese número se reduce a solo el 25% de estadounidenses no asegurados de más de 50.

¿Podrían utilizarse mejor los recursos que gastaremos en la detección de asintomáticos de riesgo promedio de 45 años? Con 810 colonoscopias adicionales de personas de detección a la edad de 45, en un cálculo conservador de $ 1000 cada uno, eso es $ 810,000 que teóricamente podríamos usar para proporcionar exámenes de detección gratuitos, crear una campaña de concientización, invertir en atención preventiva en áreas subatendidas o dirigirse a personas sin seguro.

Si estamos preocupados por salvar vidas, debemos dirigir los recursos para ayudar a los pacientes sin seguro y de alto riesgo a obtener la atención que necesitan y educar a los médicos y pacientes sobre los síntomas y la prevención del CCR.

 

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