Un problema clínico común y bien reconocido | 13 MAY 18

Manejo de la ingesta de un cuerpo extraño

Una guía para el abordaje basado en evidencias
Autor/a: Amit Shah & Petar Mamula Current Pediatrics Reports. March 2018, Volume 6
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La ingestión pediátrica de cuerpos extraños es un problema clínico común y bien reconocido

Según el Sistema Nacional de Datos sobre Tóxicos (NPDS en inglés) de la Asociación Estadounidense de Centros de Control de Envenenamientos, se documentaron 93911 ingestas de cuerpos extraños en 2016 con 87924 (93,6%) eventos no intencionales y 67711 casos (72%) que ocurrieron en niños menores de 6 años que también representaron 44 de las 1977 muertes. La ingestión de pila botón causó cuatro muertes en este grupo de edad solamente en 2016 [1].

Según Wright y Closson, más del 85% de las ingestas de cuerpos extraños ocurren en pacientes pediátricos, hasta el 40%  ocurren sin testigos, y muchos pacientes se mantienen asintomáticos, lo que sugiere que la incidencia es probablemente más alta que la informada, especialmente debido a que innumerables ingestas de cuerpos extraños permanecen sin descubrir [2•].

Según el NPDS, la ingesta de cuerpos extraños pediátricos, que es principalmente accidental, alcanza su punto máximo en los años pre escolares y tiene igual predominancia por género.

Las causas más comunes de ingestión en niños mayores incluyen causas accidentales como la impactación alimentaria o las razones intencionales secundarias a enfermedad psiquiátrica, autismo, discapacidad intelectual y ganancia secundaria. [2•, 3].

Pfau afirma que 1500-2700 pacientes en los EE. UU. mueren por ingestas de cuerpos extraños anualmente. Otros estudios estiman una tasa de mortalidad de uno de cada 2200 niños con ingestión de cuerpo extraño [4•]. La alta incidencia de ingestión de cuerpos extraños presenta un desafío para los proveedores de servicios de salud y crea una mayor carga económica [5].

Dos tercios de todos los cuerpos extraños ingeridos son radioopacos y los objetos más comunes ingeridos incluyen monedas, imanes, pilas, juguetes pequeños, plásticos, joyas, botones, huesos y alimentos. Los tipos de cuerpos extraños ingeridos varían según la edad.

En su revisión, Sugawa y colaboradores afirman que las monedas representaron el 66% de las ingestas de cuerpos extraños en pacientes menores o iguales a 10 años, mientras que las impactaciones alimentarias representaron el 60% de las ingestas de cuerpos extraños en pacientes mayores de 10 años.

Aproximadamente el 80-90% de los cuerpos extraños que se ingieren pasan espontáneamente, el 10-20% requieren extirpación endoscópica y el 1% necesita cirugía [6]. Hay varias localizaciones anatómicas comunes del cuerpo extraño. Las tres áreas más frecuentes de impactación del cuerpo extraño en el esófago incluyen el esófago superior, el esófago medio y el esfínter esofágico inferior.

El setenta y cinco por ciento se localiza en el esófago superior  donde existe una transición del músculo esquelético al músculo liso. Aproximadamente el 10-20% se encuentran en el esófago medio, donde el arco aórtico cruza el esófago y el esfínter esofágico inferior representa alrededor del 20% de las ingestas de cuerpos extraños.

Otros sitios de impactación incluyen áreas de angulación aguda o estrechamiento como el píloro, el duodeno, la válvula ileocecal y el recto [2•].

Si se sospecha la ingestión de un cuerpo extraño, un clínico debe evaluar a los pacientes y, si lo considera, deberá remitirlos al servicio de urgencias para su evaluación temprana, ya que el tratamiento oportuno puede disminuir la morbilidad y los costos de la atención médica [7, 8].

Diagnóstico

Los pasos iniciales hacia el diagnóstico de la ingesta de cuerpo extraño comienzan con una historia completa y el examen físico. Alguna ingestas pueden ser atestiguadas, pero muchas veces los cuidadores solo observan un episodio de asfixia o nada en absoluto.

Deben obtenerse detalles sobre el tiempo potencial de ingestión, el tamaño y la configuración del objeto, la última ingesta oral, el inicio de los síntomas, si están presentes, y los antecedentes médicos importantes, como anomalías gastrointestinales, cirugía o enfermedad. Los médicos deben preguntar si los cuidadores trajeron con ellos o tienen una imagen de un objeto similar, lo que puede facilitar la planificación del manejo.

Los signos y síntomas de la ingestión de cuerpos extraños pueden incluir sensación de cuerpo extraño, rechazo alimentario, irritabilidad, babeo, disfagia, arcadas, tos, síntomas respiratorios como estridor o cornaje, dolor en el pecho, dolor abdominal, vómitos y hemorragia gastrointestinal [9••].

Si el cuerpo extraño fue ingerido por un período de tiempo prolongado, el paciente puede presentar fiebre, neumonía por aspiración y retraso en el crecimiento [2•]. El desarrollo de fiebre es un signo preocupante que potencialmente significa ulceración o perforación profunda [10].

El examen físico, si bien no es útil para localizar el área de impactación del cuerpo extraño, puede proporcionar pistas sobre el desarrollo de complicaciones. Los pacientes con estridor o en posición de trípode indican una dificultad respiratoria grave.

El examen orofaringeo puede mostrar babeo excesivo, incapacidad para manejar secreciones o lesiones orales. La perforación esofágica provoca hinchazón, sensibilidad y crepitación en el cuello, mientras que la perforación intestinal puede provocar signos de peritonitis [9••, 11].

Si un paciente con posible ingestión de cuerpo extraño se presenta al departamento de emergencia, un sistema de clasificación puede ser útil para identificar a los pacientes que requieren atención de emergencia.

Dependiendo de la historia clínica y de la gravedad de los síntomas, los pacientes pueden clasificarse como

  • críticos
  • agudos
  • urgentes
  • Los pacientes críticos experimentan inestabilidad hemodinámica, babeo, estridor o tienen sospecha de ingestión de la pila botón.
     
  • Los pacientes agudos pueden experimentar taquicardia, taquipnea, sibilancias, retracciones, disfagia o dolor en el pecho.
     
  • Los pacientes urgentes presentan un episodio de asfixia que indica una posible ingestión, pero que están bien en el momento del ingreso [9••].
 

Debe considerarse una radiografía anterior / posterior del cuello, el tórax o el abdomen en todos los casos de sospecha de ingestión de cuerpo extraño para evaluar la presencia, el tipo y la ubicación del objeto.

También se debe obtener una radiografía lateral cuando la ubicación del cuerpo extraño es incierta, pueden haber ocurrido ingestiones múltiples, puede haberse ingerido una pila o un imán, o existe la sospecha clínica de un cuerpo extraño esofágico [9••]. La radiografía lateral también puede ayudar a establecer si el cuerpo extraño está en el estómago o el duodeno.

En una radiografía anterior / posterior, los objetos planos en el esófago se orientan en el plano coronal, y los objetos planos en la tráquea se orientan en el plano sagital.

Las pilas botón, que tienen una estructura bilaminar, tienen un doble anillo o signo de halo presente en la radiografía anterior / posterior y un escalón entre el ánodo y el cátodo presente en la radiografía lateral que puede imitar las monedas apiladas [2•].

Si se diagnostica la ingestión de una pila botón, se debe describir la orientación del polo negativo ya que causa el daño más grave [12•, 13].

Sin embargo, como las tasas de radiografías falsas negativas son tan altas como el 47%, especialmente en el contexto de cuerpos extraños radiolúcidos, el criterio clínico sigue siendo primordial [4•].

Por lo general, se evitan los estudios de contraste como consecuencia de un mayor riesgo de aspiración y visualización alterada durante la endoscopía

Los cuerpos extraños gástricos se pueden identificar con ecografía si hay líquido anecoico que conduce a la visualización de una sombra acústica [2•].

Después de informar la utilidad de la ecografía para localizar cuerpos extraños en todo el tracto alimentario y evaluar las complicaciones como abscesos o perforaciones, Hosokawa y colaboradores recomendaron el uso complementario de la ecografía en tiempo real en casos difíciles, como cuerpos extraños radiotransparentes.

La ecografía puede evaluar el movimiento del cuerpo extraño con la deglución o el peristaltismo y delinear su relación con la mucosa intestinal para ayudar a guiar los próximos pasos [14].

Las TCs solo deben considerarse en circunstancias especiales para evaluar las complicaciones sospechadas y en los casos sospechosos de presentación tardía que sean ambiguos, después de ponderar la relación riesgo-beneficio con el equipo multidisciplinario [7].

Se ha demostrado que la endoscopia es una intervención apropiada, costo-efectiva y segura para el diagnóstico y tratamiento de la ingestión de cuerpos extraños con la capacidad de evitar la cirugía [9••].

La endoscopia, que tiene una tasa de éxito de más del 95% y una tasa de morbilidad / mortalidad de menos del 5%, también puede ayudar en el diagnóstico de la patología subyacente [4•, 6].

En su estudio retrospectivo de 1294 casos, Geng y colaboradores informaron una tasa de éxito del 98% en la remoción endoscópica de cuerpos extraños y afirmaron que la endoscopia debería ser el tratamiento de primera línea en la ingestión de cuerpos extraños [5].

Preparación previa al procedimiento

Una vez que se ha diagnosticado la ingesta de cuerpo extraño y la intervención endoscópica está clínicamente indicada, se debe notificar la anestesia. Como las ingestas de cuerpos extraños son emergencias y los pacientes corren el riesgo de compromiso de la vía aérea, especialmente aquellos con un tiempo de ayuno inadecuado, se recomienda anestesia general con intubación endotraqueal [7, 15••].

También pueden necesitarse otorrinolaringología y asistencia quirúrgica general según el tipo y la ubicación del cuerpo extraño, el historial médico del paciente y los protocolos institucionales específicos, especialmente si la endoscopia flexible por gastroenterología no es siempre el paso inicial más apropiado en el tratamiento.

Por ejemplo, los cuerpos extraños en la hipofaringe pueden ser eliminados mediante laringoscopía directa o pinzas Magill mediante anestesia. En los casos de ingestión esofágica proximal de cuerpos extraños, la endoscopia inicial rígida también es apropiada [15••].

El tiempo de la endoscopía, que puede ser de emergencia, urgente o electiva, depende del estado clínico, el tiempo de ayuno, el tipo de ingestión y la ubicación del cuerpo extraño [15••].

Si ha transcurrido un tiempo significativo desde el diagnóstico inicial de ingestión de cuerpo extraño y la endoscopía, se debe repetir la radiografía inmediatamente antes de la anestesia para evaluar el movimiento del cuerpo extraño radiopaco [16].

Antes de continuar con el procedimiento, el endoscopista, que debe tener entrenamiento endoscópico pediátrico adecuado y experiencia práctica, debe tener disponible todo el equipo necesario y potencialmente necesario [7]. Esto incluye diferentes tamaños de endoscopios e incluso enteroscopios de balón doble o simple para cuerpos extraños en el intestino delgado distal tales como objetos complejos o ultralargos [6, 17].

Las herramientas para la extracción de cuerpos extraños incluyen una red de recuperación, pinzas de cocodrilo y diente de ratón, pinzas de biopsia, trampas de polipectomía, cestas de recuperación, tapas transparentes para aspirar las impactaciones de alimentos y tijeras endoscópicas para cortar.

El método de manejo endoscópico depende del tipo de cuerpo extraño y  de la ubicación junto con la edad y el tamaño del paciente [10]. El desarrollo de un carro móvil de cuerpo extraño con todos los equipos potencialmente necesarios es útil.

El uso de un sobretubo, que permite una mayor protección de las vías respiratorias y la mucosa, depende del tamaño del paciente, el tipo y la ubicación del cuerpo extraño, y el número estimado de pasadas de endoscopio. Se puede utilizar una capa protectora para proteger la mucosa cuando se eliminan cuerpos extraños afilados [4•].

Pilas botón

Se producen anualmente hasta 15 ingestas de pila botón por cada millón de personas en EE. UU. El NPDS informó que las complicaciones mayores o los desenlaces fatales fueron 6,7 veces más frecuentes en 2009 que en 1985.

En 2016, de las cuatro muertes relacionadas con pilas botón en niños menores de 6 años, las pilas de litio causaron tres [1].

Las pilas botón causan daños a través de las descargas de corriente eléctrica a través de la mucosa gastrointestinal lo que conduce a la hidrólisis local y a lesiones corrosivas, fuga de contenido de la pila alcalina que conduce a la lesión cáustica y a la necrosis de licuefacción a través de la generación de radicales de hidróxido, y también a necrosis por presión.

Los modelos animales mostraron necrosis en la lámina propia del esófago en 15 minutos y de la capa muscular externa en 30 minutos [15••].

Además, el 13% de los niños menores de 6 años que ingieren una pila botón de al menos 20 mm de tamaño desarrollan complicaciones importantes como perforación, fístula traqueoesofágica, fístula aortoesofágica, estenosis, parálisis de las cuerdas vocales o espondilodiscitis.

Además del tamaño y las características de la batería en sí, tanto la duración de la impactación como la orientación del polo negativo de la batería guían la ubicación potencial y el riesgo de desarrollar complicaciones específicas [13].

La causa más común de morbilidad y mortalidad significativas en esta población de pacientes se produce a partir del desarrollo de la fístula aortoesofágica, que puede ocurrir hasta 4 semanas después de la presentación inicial [18].

Las fístulas aortoesofágicas se pueden diagnosticar mediante tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética. Si se encuentra inflamación de la íntima aórtica, se puede considerar una toracotomía preventiva con injerto aórtico [15••].

En consecuencia, las ingestas de pila botón ubicadas en el esófago requieren una remoción urgente ya que pueden ocurrir daños severos dentro de las 2 horas, especialmente con las pilas de litio, que representan el 25% de las pilas botón, contienen voltajes más altos y generalmente tienen diámetros más grandes de 20-25 mm.

Se pueden encontrar en controles remotos, radios, llaves de autos, relojes, calculadoras y otros artículos domésticos comunes [15••]. Una vez diagnosticada, debe comenzar la acción multidisciplinaria notificando la anestesia para asegurar un quirófano y adquirir asistencia otorrinolaringológica.

En la institución de los autores, se espera que los pacientes con pilas botón en el esófago sean removidas dentro de las 2 horas del diagnóstico con los servicios de gastroenterología, otorrinolaringología y cirugía, todos presentes en quirófano.

En presentaciones retrasadas donde se sospecha una lesión vascular, el equipo puede considerar la localización de la pila botón a través de la angiografía antes de la endoscopia y notificar al equipo de cirugía torácica.

Las redes de recuperación, las pinzas de diente de ratón y las cestas se pueden usar para quitar las pilas pero debería examinarse el tejido periférico en busca del desarrollo de cicatrices o la fusión de la pila a la superficie mucosa para valorar el grado de dificultad y anticipar la necesidad de soporte quirúrgico [12•].

Si existe lesión de la mucosa después de la extracción, el paciente debe permanecer en ayunas y debe ser internado para observación de posibles complicaciones como perforación esofágica, mediastinitis, neumonía por aspiración, fístula traqueoesofágica, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis traqueal o espondilodiscitis [9••].

El esofagograma puede evaluar la perforación de forma aguda. Si se producen cambios en la voz, estridor o signos de aspiración, se puede considerar la laringoscopia para evaluar la lesión de las cuerdas vocales [18].

Se notificó estenosis o estenosis esofágica tan pronto como a las 10 horas aproximadamente después de la ingestión [10]. La RM puede ser muy útil para evaluar el grado de lesión esofágica y extra esofágica y guiar las decisiones de manejo como la reintroducción de la alimentación y el alta hospitalaria [12•].

Muy a menudo, el grado de lesión detectado en la RM es más amplio de lo que sugerirían los hallazgos endoscópicos o los síntomas. Se debe tener en cuenta que las múltiples complicaciones pueden tardar semanas en desarrollarse. Una vez dado de alta después de una lesión esofágica documentada, debe considerarse repetir el esofagograma o la endoscopia en 3-4 semanas para la vigilancia de la formación de estenosis [18].

Si la pila botón se ubica en el estómago, el manejo difiere en función de los síntomas, el tamaño y la presencia de otros cuerpos externos.

Si hay una pila botón sola de menos de 15 mm sin síntomas y sin otro cuerpo extraño, se puede dar de alta al paciente repitiendo una radiografía en 10-14 días si no se observa que se eliminó en las heces con indicaciones para regresar al departamento de emergencia si aparecen síntomas.

Si está presente una pila única,  igual o mayor a 15 mm sin síntomas y sin otro cuerpo externo, debe evaluarse el esófago con un esofagograma ya que el riesgo de lesión sigue siendo alto.

  • Si es anormal, el paciente debe ser internado para observación y monitoreado para evaluar el desarrollo de complicaciones.
     
  • Si es normal, el paciente puede ser dado de alta con una radiografía de control en 2-3 días para asegurar el pasaje con pautas de alarma para regresar al servicio de urgencias si se presentan síntomas.

Si la pila botón permanece en el estómago en ese momento, el paciente debe someterse a extracción endoscópica si se informa úlcera gástrica. Si el paciente está sintomático, ha ingerido varias pilas botón o tiene una ingestión simultánea de un imán, se indica la eliminación endoscópica urgente si el objeto está al alcance. De lo contrario, se debe realizar una consulta con cirugía general [9••].

Además, los juguetes spinner, que están hechos de un soporte central con tres extensiones circulares de vaina, se están volviendo cada vez más populares y específicamente aquellos con luz LED son una fuente emergente de ingestión de pilas botón.

Koo y Tamura informaron sobre un niño de 13 meses que se presentó con babeo después de que su madre notó que faltaba una pila en la hélice. Al final, se solicitó la extracción endoscópica de una pila botón de 6 mm dentro de la unidad de luz LED y se detectó una lesión en la mucosa pero no se desarrollaron complicaciones.

Las pilas botón que se encuentran en los spinners pueden no exhibir los signos típicos de "halo" en las radiografías ya que están encerradas dentro de discos de metal o plástico. Las consecuencias pueden ser graves y los médicos deben aumentar la conciencia de este escenario clínico.

La Comisión Australiana de Competición y Consumo ya ha llamado la atención sobre los spinners con luz LED [19•]. En los EE. UU., todos los casos de ingestión de pila botón deben ser informados a la Línea Directa Nacional de Ingestión de Pilas al 202-625-3333 [18].

Monedas y otros objetos contundentes

Como las monedas son el cuerpo extraño que se ingiere con más frecuencia en pediatría, son los cuerpos extraños esofágicos más comunes. La tos, el estridor y la dificultad respiratoria pueden ocurrir con las ingestiones esofágicas proximales, mientras que el dolor, el babeo y la disfagia se producen con ingestiones esofágicas más distales.

La literatura anterior indica que el 75% de las monedas que pasan por el esófago lo hacen en menos de 6-10 horas, mientras que el 100% de las monedas que pasan lo hacen en 19 horas [2•].

Los pacientes con historia de enfermedades esofágicas como esofagitis eosinofílica, cirugía previa como una fundoplicación, y aquellos que ingieren múltiples monedas tienen más probabilidades de tener impactación esofágica [3]. Las posibles complicaciones incluyen estenosis, perforación, formación de fístulas y aspiración [2•].

Los cuerpos extraños esofágicos diagnosticados no se deben dejar en el esófago durante más de 24 horas, incluso si son asintomáticos, ya que pueden causar ulceración por presión [7].
 

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