Nuevas perspectivas en su tratamiento y diagnóstico | 03 JUN 18
Hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar se caracteriza por una presión arterial pulmonar mayor a 25 mmHg, con una morbilidad y mortalidad por falla ventricular derecha significativas.
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Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) es definida como una presión arterial pulmonar promedio (PAPP) mayor que 25 mm Hg medida por cateterización cardíaca derecha (CCD); esta condición es dividida en 5 grupos distintos de acuerdo con su etiología.

El grupo 1, a diferencia del grupo 2, se caracteriza por una presión en la cuña de la arteria pulmonar (PCAP) menor de 15 mm Hg al final de la espiración o al obtener un promedio después de varios ciclos de respiración. Sus síntomas son fatiga, disnea y dolor en el pecho, y puede llegar a ocasionar insuficiencia cardíaca izquierda y muerte.

La hipertensión arterial pulmonar (HPA) tiene una gran cantidad de tratamientos posibles. En este momento existen 5 clases de drogas para esta patología:

  1. antagonistas del receptor de endotelina
  2. inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
  3. análogos de las prostaciclinas
  4. bloqueantes de canales de calcio
  5. estimuladores de la guanilato ciclasa solubles

Prácticamente todos estos fármacos fueron probados en pacientes con HP tipo 1; la única alternativa de curación es la endarterectomía pulmonar en pacientes con HP tipo 4, la enfermedad tromboembólica crónica.

Existen pocos protocolos para el tratamiento de los pacientes que sufren HP tipo 2, 3 y 5. Esta revisión se enfocará en los desafíos existentes en la determinación de la prevalencia, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con HP tipo 2.

Prevalencia y definiciones

La HP asociada a la insuficiencia cardíaca izquierda (HP-ICI) es definida como una PAPP mayor o igual a 25 mm Hg y una PCAP mayor de 15 mm Hg; esta condición provoca una transmisión retrógrada de la presión de llenado, la cual induce fallas en los capilares pulmonares, remodelado arterial, deterioros de la reactividad vascular y disfunción endotelial. Todos estos síntomas son similares a la HP de tipo 1.

La European Society of Cardiology y la European Respiratory Society han dividido la HP-ICI en HP poscapilar aislada (HP-PCA) e HP combinada poscapilar y precapilar (HP-CPP), de acuerdo con el gradiente de presión diastólico (GPD) y la resistencia vascular pulmonar (RVP). La HP-PCA es definida como como GPD < 7 mm HG con o sin una RVP menor o igual a 3 unidades Wood; en tanto que la HP-CPP fue definida como un GPD mayor o igual a 7 mm Hg y una RVP > 3 unidades Wood.

Estudios previos han demostrado que el desarrollo de HP en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) se encuentra asociada con peores pronósticos. Es muy difícil calcular la prevalencia exacta de esta condición, aunque se estima que entre el 25% y el 79% de los pacientes con HP presentan además IC-FEP.

Diagnóstico de la HP-ICI

Es esencial establecer un diagnóstico correcto de esta patología para llegar al tratamiento correcto. Los pacientes que presenten una supuesta HP de tipo 2 deberían atravesar un procedimiento de cateterización cardíaca derecha para confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo.

El control de la vasorreactividad pulmonar permite identificar a los pacientes que responderán a fármacos bloqueantes de canales de calcio, aunque esta prueba está indicada para casos de HP idiopática, hereditaria e inducida por drogas, ya que en otros tipos de HP, como la de grupo 2, puede provocar trastornos.

Entre los pacientes con HP-CPP se observó peor pronóstico en aquellos con GPD > 7 mm Hg comparado con pacientes con GPD < 7 mm Hg

Es necesario saber si el individuo presenta IC-FEP previo al tratamiento con fármacos específicos para HPA; y en este aspecto la cateterización cardíaca derecha provee valores de distintos parámetros hemodinámicos como RVP y GPD entre otros.

Las normativas clínicas más recientes determinan un valor de gradiente de presión transpulmonar (GPTP) mayor de 12 mm Hg para diagnosticar a los pacientes con HP fuera de proporción de su ICI.

Estudios clínicos retrospectivos que han analizado la hemodinamia de estos pacientes han encontrado que entre los pacientes con HP-CPP se observó peor pronóstico en aquellos con GPD > 7 mm Hg comparado con pacientes con GPD < 7 mm Hg; estos hallazgos sugieren que este parámetro podría ser un mejor indicador de HP-CPP que GPTP.

Estos estudios han sido de carácter observacional en pacientes con ICI y TPG > 12 mm Hg, y se observó que pueden normalizar la hemodinamia pulmonar después de una infusión de nitroprusiato, diuréticos o trasplante cardíaco.

Sin embargo, no existen estudios clínicos específicos que comparen GPD y GPTP para el diagnóstico de esta condición.

Además, estos valores deberían ser tomados en cuenta en conjunto con los antecedentes, los hallazgos ecocardiográficos y el examen físico del paciente. En los pacientes con HP grupo 2, el diagnóstico de HP-CPP establecido es de GPD > 7 mm Hg o la RVP mayor de 3 unidades Wood.

La presencia de IC-FEP dificulta la diferenciación de HP tipo 1 de HP tipo 2. En estos casos, el médico deberá emplear una prueba dinámica, ya sea como ejercicio o como sobrecarga de fluido.

Se ha demostrado que puede distinguirse la ICI-FEP de las causas no cardíacas de disnea con ejercicio de baja intensidad. Algunos autores han hallado que este tipo de actividad física aumenta significativamente los valores de PAPP y PCAP en pacientes con esta insuficiencia en comparación con pacientes que sufren disnea por otro tipo de causas.

La sobrecarga de fluidos provocada por la administración de solución salina también permite diferenciar la HP tipo 1 de la 2; se observa un aumento en la PCAP y/o en la presión diastólica izquierda final > 15 mm Hg en pacientes del grupo 2, mientras que en los pacientes del grupo 1 este valor permanece < 15 mm Hg.

El testeo dinámico tiene algunas limitaciones, principalmente debido a que las pruebas que lo respaldan surgieron de ensayos clínicos con un número de pacientes limitado. Además, los cambios en los parámetros hemodinámicos son variables y no existen valores de corte.

Tratamiento de la HP

La HP tiene un mal pronóstico, con una mortalidad y morbilidad significativas

El tratamiento de esta patología tiene numerosos enfoques, como farmacoterapia, técnicas de cateterización y cirugías como reemplazos de válvula e injertos de bypass, entre otras alternativas. Las medidas generales incluyen la oxigenoterapia, ejercicio bajo supervisión profesional y mejora de las comorbilidades. No se ha estudiado la anticoagulación en pacientes que presentan HP de tipo 2.

El epoprostenol fue implementado de manera exitosa en pacientes con HP de tipo 1; se evaluó su empleo en pacientes con HF tipo 3 y 4, en los cuales se documentó un descenso de la fracción de eyección ventricular izquierda, un aumento significativo del índice cardíaco y disminuciones en PCAP y en la resistencia periférica.

Sin embargo, el estudio que evaluaba esta droga se dio por finalizado al hallarse una tendencia hacia el aumento de la mortalidad en el grupo tratado.

Se han realizado estudios prospectivos, aleatorizados y a doble ciego para evaluar el papel de los antagonistas del receptor de endotelinas bosentán y darusentán para el tratamiento de la IC y/o HP.

Solo un estudio incluyó pacientes con HP sospechada determinada por ecocardiografía, en los que no se encontraron cambios en la presión  sistólica de la arteria pulmonar después de 20 semanas de tratamiento con bosentán.

Ninguno de los ensayos clínicos realizados demostró una mejora a largo plazo en un resultado clínicamente significativo, y dos ensayos debieron ser finalizados debido a un aumento de riesgo de IC.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa han sido estudiados para el tratamiento de IC y HP tipo 2 en 6 ensayos, de los cuales 4 hallaron una mejora estadísticamente significativa en la capacidad de realizar ejercicio, PAPP, presión sistólica de la arteria pulmonar, PCAP y respiración oscilatoria durante el ejercicio.

Además, de estos 4 estudios mencionados, 3 incluyeron pacientes con ICI-FEP, lo que sugiere que la disfunción ventricular derecha garantizaría una respuesta a estos fármacos. Ciertos metanálisis recientes demuestran que el tratamiento con sildenafil mejora la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y la hemodinamia pulmonar.

El riociguat es la única molécula de la familia de estimulantes de la guanilato ciclasa soluble, y ha sido evaluada para el tratamiento de HP tipo 2.

Se ha reportado un aumento en el índice cardíaco y la calidad de vida, una disminución en la RVP, pero sin cambios en la PAPP a las 16 semanas de comenzado el tratamiento en pacientes con IC-FEP y PAPP > 25 mm Hg. Este estudio fue de diseño a doble ciego, en fase II, y no se documentaron efectos adversos.

La septostomía atrial (SA) es una intervención quirúrgica que establece una comunicación entre las aurículas para facilitar la descarga de las cámaras cardíacas derechas. Si bien mejora la hemodinamia pulmonar, la mortalidad a 30 días puede llegar hasta un 25%. Fue estudiada en pacientes con HP tipo 1 y es empleada como paliativo o terapia previa a un trasplante pulmonar.

Los estudios clínicos revisados para este artículo tuvieron algunas limitaciones en común. La mayoría de los ensayos fueron realizados sobre pocos pacientes y no se analizaron resultados a largo plazo. Además, los criterios de inclusión fueron diferentes, y algunos no requerían un diagnóstico de HP por cateterización cardíaca derecha.

En conclusión, la HP tiene un mal pronóstico, con una mortalidad y morbilidad significativas. La HP de tipo 2 es la causa más frecuente y la más subdiagnosticada de todas las categorías.

Las normativas clínicas no recomiendan tratamientos farmacológicos para los pacientes que tienen esta patología, y deberían ser referidos a centros especializados para un tratamiento específico.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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