Revisión sistemática del examen clínico en niños | 04 MAR 18
¿Tiene este niño neumonía?
Revisión sistemática sobre la precisión de los signos y síntomas en la identificación de pacientes con neumonía radiográfica.
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Autor: Sonal N. Shah; Richard G. Bachur; David L. Simel; Mark I. Neuman JAMA. 2017; 318(5):462-471
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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IMPORTANCIA

La neumonía es una causa principal de morbilidad y mortalidad en los niños. Es importante identificar los síntomas clínicos y los hallazgos del examen físico asociados con la neumonía para mejorar el diagnóstico oportuno, prevenir una morbilidad significativa y limitar el uso excesivo de antibióticos.

OBJETIVO

Revisar sistemáticamente la precisión de los síntomas y hallazgos del examen físico en la identificación de niños con neumonía radiográfica.

FUENTES DE INFORMACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en MEDLINE y Embase (1956 a mayo de 2017), junto con listas de referencias de artículos recuperados, para identificar estudios de diagnóstico de neumonía pediátrica en un amplio rango de edad que incluía niños menores de 5 años (aunque algunos estudios matriculados niños hasta la edad de 19 años); Se identificaron 3644 artículos únicos, de los cuales 23 cumplieron con los criterios de inclusión.

EXTRACCIÓN Y SÍNTESIS DE DATOS

Dos autores extrajeron de forma independiente datos brutos y evaluaron la calidad metodológica. Un tercer autor resolvió disputas.

PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS

Se calcularon las razones de verosimilitud (LR), la sensibilidad y la especificidad para los síntomas individuales y los hallazgos del examen físico para el diagnóstico de neumonía. Un infiltrado en la radiografía de tórax se consideró el estándar de referencia para el diagnóstico de neumonía.

RESULTADOS

Se incluyeron 23 estudios prospectivos de cohortes de niños (N = 13 833) con posible neumonía (8 de América del Norte), con un rango de 78 a 2829 pacientes por estudio. La prevalencia de neumonía radiográfica en los estudios de América del Norte fue del 19% (IC 95%, 11% -31%) y 37% fuera de América del Norte (IC 95%, 26% -50%).

Ningún síntoma único se asoció fuertemente con la neumonía; sin embargo, la presencia de dolor en el pecho en 2 estudios que incluyeron adolescentes se asoció con neumonía (LR, 1.5-5.5; sensibilidad, 8% -14%; especificidad, 94% -97%).

Alteraciones de los signos vitales como fiebre (temperatura> 37.5 ° C [rango de LR, 1.7-1.8]; sensibilidad, 80% -92%; especificidad, 47% -54%) y taquipnea (frecuencia respiratoria> 40 respiraciones / min; LR, 1.5 [IC 95%, 1.3-1.7]; sensibilidad, 79%; especificidad, 51%) no se asociaron fuertemente con el diagnóstico de neumonía.

Del mismo modo, los hallazgos auscultatorios no se asociaron con el diagnóstico de neumonía. La presencia de hipoxemia moderada (saturación de oxígeno = 96%; LR, 2,8 [IC 95%, 2,1-3,6]; sensibilidad, 64%; especificidad, 77%) y aumento del trabajo respiratorio (quejidos, tiraje y retracciones; LR positiva), 2.1 [IC 95%, 1.6-2.7]) fueron los signos más asociados con la neumonía. La presencia de oxigenación normal (saturación de oxígeno > 96%) disminuyó la probabilidad de neumonía (RL, 0,47 [IC 95%, 0,32-0,67]).

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA

Aunque ningún hallazgo único diferencia confiablemente la neumonía de otras causas de enfermedades respiratorias infantiles, la hipoxia y el aumento del trabajo respiratorio son más importantes que la taquipnea y los hallazgos auscultatorios.

Escenario clínico

Caso 1

Un niño de 2 años de edad, previamente sano, se presenta en un departamento de emergencia de EE. UU. con antecedentes de 2 días de tos, fiebre ese día y los padres del niño informan que no se alimentó bien durante las últimas 24 horas. Sus signos vitales incluyen fiebre (temperatura, 38,5° C), frecuencia respiratoria de 42 respiraciones / min, y saturación de oxigeno de 96% aire ambiental. El está alerta sin signos de stress. Sus ruidos respiratorios son claros sin crepitantes ni sibilancias. El resto de los hallazgos de su examen son normales. ¿Este niño tiene neumonía?

 

• Caso 2

Una niña de 10 años con buena salud presenta a su médico de atención primaria en Canadá con una semana de dificultad respiratoria. Su temperatura es de 37.0° C, la frecuencia respiratoria es de 18 respiraciones / min, y la saturación de oxígeno es del 98% aire ambiental. Sin ningún aumento en el trabajo respiratorio. Ella tiene crepitantes a nivel posterior inferior derecho. El resto de los hallazgos de su examen son normales. ¿Este paciente tiene neumonía?

¿Por qué esta es una pregunta importante para responder con una evaluación clínica?

La neumonía es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los niños más allá del período neonatal, lo que representa un estimado de 900.000 muertes infantiles a nivel mundial. 1,2 También contribuye a una significativa morbilidad y gasto sanitario en el mundo desarrollado. En los Estados Unidos, las consultas ambulatorias anuales por neumonía varían de 16.9 a 22.4 por 1000 habitantes, y las tasas más altas ocurren en niños de 1 a 5 años (rango, 32.3 - 49.6 por 1000 habitantes).3

A pesar de su alta incidencia, morbilidad y mortalidad, no existe un soporte de referencia universalmente aceptado y práctico para el diagnóstico de neumonía.4 La radiografía de tórax se usa a menudo como un estándar de referencia clínica para guiar el manejo. Sin embargo, hay pocas pruebas en cuanto a la habilidad de la radiografía de tórax para identificar con precisión la neumonía, diferenciar entre enfermedad viral o bacteriana y predecir el curso clínico, en particular en niños.5,6

La incertidumbre que rodea el diagnóstico de neumonía ha contribuido a cubrir con antibióticos a niños con infecciones virales del tracto respiratorio y cobertura innecesaria con antibióticos de amplio espectro en niños con presuntas infecciones bacterianas. 7-12

Las afecciones respiratorias representan casi el 75% de las prescripciones de antibióticos en niños menores de 18 años que reciben atención en entornos ambulatorios de los EE. UU., A menudo para afecciones que no requieren tratamiento antimicrobiano.7,8,13 En los Estados Unidos, se recomienda la amoxicilina para el tratamiento de primera línea de la neumonía pediátrica no complicada; sin embargo, casi el 50% de los niños recibirán antibióticos de amplio espectro para el tratamiento inicial.3,6-8 Se requiere un reconocimiento mejorado de la enfermedad y regímenes de tratamiento estandarizados para limitar el uso excesivo de antibióticos.

Se recomienda en contra del uso de radiografías de rutina para la confirmación de la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad en  niños que no requieren internación

En 2011, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas publicaron directrices para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños mayores de 3 meses de edad.6 Estas recomendaciones proporcionan una guía para la prescripción de antibióticos y la utilización de la radiografía de tórax. Aunque es controvertido, se recomienda en contra del uso de radiografías de rutina para la confirmación de la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad en  niños que no requieren internación.

Las razones de esta recomendación incluyen el mal acuerdo inter observador e intra observador para la para la identificación de neumonía en las radiografías de tórax, así como la dificultad para diferenciar la etiología viral de la bacteriana entre aquellos con neumonía confirmada por radiografía de tórax.

Sin una radiografía de tórax, el médico debe confiar en los síntomas y el examen físico en el entorno ambulatorio. Las directrices recomiendan realizar una radiografía de tórax para los niños con hipoxemia significativa o dificultad respiratoria y para los niños hospitalizados, incluyendo aquellos para quienes la terapia antibiótica inicial ambulatoria fue ineficaz.6

Clasificación clínica y definiciones de casos

Es importante señalar que existen diferencias en la forma en que se atribuye el diagnóstico de neumonía. Por ejemplo, en los departamentos de urgencias en todo Estados Unidos, la radiografía de tórax se usa a menudo para establecer un diagnóstico de neumonía.17,18

En otros entornos ambulatorios de los EE. UU., generalmente se diagnostica una neumonía en un niño con tos o fiebre en función de la presencia de hallazgos auscultatorios 6,19,20. En entornos de recursos limitados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone un algoritmo que se basa en signos clínicos simples para el diagnóstico de neumonía: taquipnea o dificultad respiratoria en un niño con tos o dificultad para respirar.21-23

En estos entornos , la taquipnea se define como una frecuencia respiratoria mayor de 40 respiraciones / min en niños de 1 a 5 años, mayor de 50 respiraciones / min en niños de 2 a 12 meses de edad, y más de 60 respiraciones / min en lactantes menores de 2 meses de edad.23

La neumonía diagnosticada por radiografía se define como la presencia de una consolidación, opacidad o infiltrado en la radiografía de tórax.6 Principalmente para su uso en estudios epidemiológicos de la enfermedad neumocócica, la OMS ha adoptado una definición radiográfica estandarizada de neumonía, "la presencia de consolidación de punto final (una opacidad densa o esponjosa que ocupa una parte o la totalidad de un lóbulo o de todo el pulmón, que puede o no contener broncograma) o derrame pleural que se encuentra en el espacio pleural lateral (y no solo en la cisura menor y oblicua), y se asocia espacialmente con un infiltrado parenquimatoso pulmonar (incluido otro infiltrado) o si el derrame borró suficientemente el hemitórax como para ocultarlo." 24

Estándar de referencia para el diagnóstico de la neumonía

El verdadero estándar de referencia para el diagnóstico de la neumonía es un aspirado del tracto respiratorio inferior obtenido por lavado bronco alveolar o punción pulmonar. Tales medidas invasivas se reservan para pacientes con neumonía grave o potencialmente mortal que no responden a las terapias de primera línea o para quienes la identificación microbiológica es fundamental para dirigir el tratamiento.6

En la práctica general, las radiografías de tórax se consideran como estándar de referencia clínica de la neumonía 20,24-26 en la literatura, la mayoría de los estudios pediátricos y de adultos que examinan los signos y síntomas de la neumonía se han basado en las radiografías de tórax como la referencia estándar para el diagnóstico.4,26-30

Aunque puede ser difícil diferenciar la enfermedad viral de la bacteriana basada en una radiografía de tórax, 31-33 es ampliamente aceptado que la neumonía alveolar representa el patrón radiográfico de la neumonía asociada con mayor frecuencia a las infecciones bacterianas.15,24,25,34-36

Se realizó una revisión sistemática para evaluar el valor de los signos y síntomas clínicos en el diagnóstico de neumonía en niños. El objetivo fue cuantificar la precisión diagnóstica de factores históricos y los hallazgos del examen en la identificación de niños con neumonía radiográfica. La radiografía de tórax fue aceptada como un estándar de referencia pragmática para el diagnóstico de la neumonía, dado que está bien estudiada en la literatura, es fácilmente disponible en entornos de bajos recursos y es menos invasiva que la broncoscopía o punción pulmonar.4,28,37,38


Métodos

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas bibliográficas en MEDLINE y Embase (1956 a mayo de 2017) para identificar estudios de diagnóstico de neumonía en niños.

Se utilizaron los siguientes términos MeSH (Medical Subject headings): neumonía, examen físico, historia clínica, competencia profesional, la sensibilidad, especificidad, reproducibilidad de los resultados, las variaciones de observación, pruebas diagnósticas, apoyo a las decisiones de rutina técnicas, teorema de Bayes, sonidos respiratorios, tos, sibilancias o dificultad para respirar.

También se consultaron las palabras clave relacionadas con el término MeSH en el título y los resúmenes. Para la búsqueda Embase, los términos MeSH fueron reemplazados por los términos apropiados de Emtree. Después de identificar artículos, se revisaron para identificar fuentes adicionales para esta revisión sistemática.

Selección de estudio

Los títulos y resúmenes de todos los artículos se examinaron de forma independiente y por duplicado por el autor (S.N.S.) y por un autor adicional (M.I.N. o R.G.B.). Si alguno de los autores identificó el resumen como potencialmente apropiado para su inclusión, se revisó en detalle el texto completo del artículo.

Si se podían extraer los datos suficientes para la generación de una tabla de 2 × 2, los métodos del artículo fueron revisados ??con más detalle por 2 autores de forma independiente y se determinaron la calidad metodológica y la elegibilidad. Dos autores (S.N. y M.I.N.) revisaron de forma independiente el texto completo. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor (R.G.B.).

El riesgo de sesgo y las preocupaciones sobre la aplicabilidad se evaluaron en estudios elegibles utilizando los criterios de la Evaluación de Calidad de los Estudios de Exactitud Diagnóstica 2 (QUADAS), un sistema de metaanálisis específicamente ideado para estudios de diagnóstico.39

Detalles extraídos correspondientes a estudios de calidad incluyen el diseño del estudio, método de reclutamiento de pacientes, datos demográficos de la población del estudio, la aplicación de un patrón de referencia, la presencia de cegamiento, y la notificación de características de la prueba. La calidad del estudio fue resumida usando una lista de chequeo  diseñada para la serie de (Rational Clinical Examination)  (rango, 1 [estudio de más alta calidad] a 5 [estudio-calidad más baja]). 40,41 Los estudios con una puntuación de calidad del Examen Clínico Racional de 4 o 5 fueron excluidos.

Criterios de inclusión

Para evaluar la exactitud de los elementos de la historia clínica y un examen físico para el diagnóstico de la neumonía en los niños, los estudios que cumplieron con cada uno de los siguientes criterios fueron incluidos: (1) la población incluía niños menores de 5 años

(2) pacientes que se presentaban en clínicas ambulatorias, departamentos de emergencia o salas de internación con sospecha de neumonía

(3) hallazgo clínico (historial médico, examen físico)

(4) resultado (neumonía radiográfica) claramente definido y radiografías de tórax realizadas en todos los niños.

Criterios de exclusión

Los estudios excluidos por las siguientes razones: (1) todos los niños tuvieron un diagnóstico de neumonía; (2) población muy selectiva de pacientes inscriptos (p. Ej., Alta prevalencia de VIH, desnutrición, enfermedad crítica que requiere cuidados intensivos, limitada a patógenos raros); (3) las características de la prueba no pudieron determinarse a partir de los datos proporcionados; (4) revisión sistemática o estudio retrospectivo; (5) radiografías de tórax no realizadas en todos los pacientes.

Recolección de datos

Dos revisores (S.N.S. y M.I.N.) extrajeron las características del estudio (diseño, características de la población, prevalencia y diagnóstico) y los datos de diagnóstico para el índice y las pruebas de referencia de cada estudio. Para estudios que incluían niños mayores de 6 años, el porcentaje de niños más pequeños se registró cuando los resultados estaban disponibles.

Métodos Estadísticos

Las razones de verosimilitud (LR), la sensibilidad y la especificidad se calcularon con sus IC del 95% a partir de los datos brutos informados para cada hallazgo de los artículos incluidos.42,43 Se buscó el sesgo de publicación en función de la prevalencia y se usaron medidas de efectos aleatorios para resumir la prevalencia (metaanálisis completo versión 2.2057, Biostat).44

Se aceptó un valor de P inferior a 0,05 para la prevalencia (Norteamérica versus fuera de América del Norte) o sesgo de publicación. Para los hallazgos evaluados en 4 o más estudios, se usaron medidas de efectos aleatorios bivariados para describir la LR resumida, la sensibilidad y la especificidad (PROC NLMIXED orGLIMMIX, SAS Institute, versión 9.4).

Los hallazgos evaluados en solo 3 estudios se resumieron con estimaciones de efectos aleatorios univariados (Metaanálisis completo versión 2.2057, Biostat). 44 Para los hallazgos evaluados en solo 2 estudios, los LR, la sensibilidad y la especificidad se expresaron mediante un rango simple; mientras que los resultados de estudios individuales se muestran como estimaciones puntuales con los respectivos IC del 95%.

Aunque no existe un umbral establecido de LR para establecer la utilidad clínica, se tomó una decisión a priori para resaltar los hallazgos con una LR positiva de al menos 2,0 o una LR negativa de 0,5 o menos. Desde un punto de vista pragmático, a una probabilidad previa de 20%, la presencia de un hallazgo con una LR igual a 2 aumentaría la probabilidad al 29% y la ausencia de un hallazgo con una LR igual a 0.5 disminuiría la probabilidad al 9%. Los resultados con un LR entre 0.5 y 2.0 tendrían un valor decreciente para alterar la probabilidad de la prueba previa.

Para los hallazgos evaluados en al menos 3 estudios y con una LR positiva de al menos 2,0 o una LR negativa de 0,5 o menos, se describió la heterogeneidad a través del resumen del  IC del 95% y la estadística I2.


Resultados

De los 3644 artículos identificados en la revisión de la literatura, se revisaron 404 para evaluar la idoneidad del estándar de referencia, la calidad de la evidencia y la capacidad de extracción de los datos para su uso en este estudio. Veintitrés estudios prospectivos de cohortes cumplieron los criterios de inclusión y fueron seleccionados para la revisión sistemática. Estos estudios representaron un total de 13 833 pacientes; rango, 78 a 2829 pacientes por estudio. Estos estudios representaron un total de 13 833 pacientes; rango, 78 a 2829 pacientes por estudio.

Los estudios seleccionados se identificaron como estudios de calidad de la evidencia de niveles 1 a 3 de los exámenes clínicos regionales. 41 Un estudio cumplió los criterios de nivel 1.59 Dos estudios cumplieron los criterios de nivel 2.55,70 Veinte estudios cumplieron los criterios de nivel 3. 45-53,56-58,60-64,67-69

Después de la revisión del texto completo, las 2 razones más comunes para la exclusión de un estudio fueron la imposibilidad de usar radiografías de tórax como un estándar de referencia para todos los participantes del estudio y las características de la prueba que no pudieron determinarse a partir de los datos proporcionados. Dos estudios incluyeron solo niños preverbales.50,64

Diez estudios incluyeron niños preverbales de 5 años y más pequeños.48,49,53,56,58,59,61,62,68,69 Dos estudios incluyeron niños menores de 6 años de edad.52,63 Nueve estudios incluyeron una edad amplia de los niños desde la etapa preverbal hasta la adolescencia.45-47,51,55,57,60,67,70

Prevalencia de neumonía

Ocho estudios se llevaron a cabo en América del Norte 51,55,57,58,60,62,67,70 y 15 estudios se realizaron fuera de América del Norte.45-50,52,53,56,59,61,63,64,68,69 La tasa de neumonía en Estados Unidos y Canadá basada en estudios fue del 19% (IC 95%, 11% -31%; I2 = 98%) La diferencia en la prevalencia fue estadísticamente significativa (P = .03).

Usando la correlación de rango de Begg y Mazunder, no hubo evidencia de sesgo de publicación para los estudios realizados en América del Norte (P = .5) versus fuera de América del Norte (P = .42); intercepción de regresión de Egger (P = .40 vs P = .11); no faltan valores de ninguna ubicación en el procedimiento de recorte y relleno de Duval y Tweedie.44

Aunque se observó una variabilidad en la prevalencia de síntomas entre los estudios, la tos y la fiebre estuvieron presentes en más del 80% de los niños en la mayoría de los estudios. Se observó una mayor variabilidad en la prevalencia de otros hallazgos en todos los estudios

Precisión de la historia clínica y los resultados del examen físico en el diagnóstico de neumonía en niños

• Síntomas

La presencia del dolor en el pecho fue el único síntoma que tenía una LR que se aproximaba al menos a 2,0 (LR positiva, 1.9 [IC 95%, 1.1-3.4]; especificidad agrupada, 91%). Sin embargo, uno de los estudios50 que evaluó el dolor torácico solo incluyó a niños preverbales; la presencia de dolor debe haber sido sospechada por los padres en vez de ser reportada por el niño preverbal. 53.65 Cuando se relacionó con los 2 estudios que incluyeron adolescentes, 53,65 la presencia de dolor en el pecho tenía una LR de 1.5 en una y una LR de 5.5 en la otra.

La duración del síntoma de al menos 3 días tuvo una LR positiva de 1.2 (IC 95%, 1.1-1.4) y una especificidad de resumen del 81%. La tos, la dificultad para respirar, los vómitos y la diarrea no se asociaron con un aumento en la probabilidad de neumonía ya que sus IC de 95% tenían una LR de 1,0. Ningún síntoma pareció variar entre los estudios en función de la edad de los participantes en el estudio.).

La ausencia de tos fue el único hallazgo que tenía una LR de menos de 0.5 (LR negativo, 0.47 [95% CI0.24-0.70]; sensibilidad agrupada, 88%). La mala alimentación también hizo menos probable la neumonía (LR negativo, 0,71 [IC del 95%: 0,51 a 0,88]; sensibilidad agrupada, 58%).

• Signos vitales

La presencia de neumonía en función de la hipoxemia con 4 umbrales de saturación de oxígeno diferentes (= 93% a = 96% en un solo estudio) encontró que la LR positiva no fue significativamente diferente en cada umbral (P = 0,82).58 Por esta razón, se muestran los hallazgos de hipoxemia al 96% o menos (LR positivo, 2,8 [IC del 95%, 2,1-3,6]; especificidad del 77%).

Estos resultados fueron similares a los de un segundo estudio que utilizó un umbral de 95% o menos en el que la RL positiva fue de 3,5 (IC 95%, 2,0-6,4) para aquellos con hipoxemia. En hipoxemia más severa (saturación de oxígeno <90%) 64, la LR positiva de 1,5 (IC del 95%, 1,1-1,9) se asoció menos fuertemente con la neumonía (p <0,001) cuando se comparó con una saturación de oxígeno más alta por umbrales más altos que 95% e inferior o igual a 96% (LR resumen = 2.9 [IC 95%, 2.2-3.7]).

La presencia de oxigenación normal (saturación de oxígeno> 96%) disminuyó la probabilidad de neumonía (LR negativo, 0,47 [IC 95%, 0,32-0,67]; sensibilidad, 64%).58

Ningún umbral de temperatura tuvo una LR positiva de 2.0 o mayor. La presencia de una fiebre mayor o igual a 37.5°C tuvo un rango de LR positiva de 1.7-1.8; la ausencia de fiebre (temperatura <37.5°C) disminuyó la probabilidad de neumonía (rango LR negativo, 0.17-0.37). Se observaron hallazgos similares con el informe de fiebre de los padres.

La ausencia de fiebre durante la visita (LR negativa, 0,55 [IC 95%, 0,35-0,79], sensibilidad combinada, 72%) se realizó de forma similar a los informes parentales de ausencia de fiebre (LR negativo, 0,59 [IC 95%, 0,39-0,87] sensibilidad combinada, 92%).

La presencia de taquipnea medida (frecuencia respiratoria> 40 respiraciones / min) se asoció con neumonía (LR positivo, 1.5 [IC 95%, 1.3-1.7], especificidad combinada, 51%), como fue la evaluación general del médico de la presencia o ausencia de taquipnea (LR positiva, 1.6 [IC 95%, 1.2-2.0]; especificidad combinada, 72%).

La taquipnea definida por las tasas específicas por edad (LR positivo, 1,5 [IC 95%, 0,49-4,4], especificidad combinada, 64%) no se asoció con la neumonía. Entre los niños de 5 años o menos, una frecuencia respiratoria menor o igual a 40 respiraciones / min fue el único hallazgo que disminuyó la probabilidad de neumonía con una LR de menos de 0,50 (LR negativo, 0,41 [IC 95%, 0,17] 0.99]; sensibilidad combinada, 79%).

• Resultados Auscultatorios

Hallazgos auscultatorios que incluyen:

(1) sonidos discontinuos (estertores, rales o crepitantes)

(2) solo rales

(3) sonidos continuos (sibilancias o roncus)

(4) sibilancias solamente

(5) disminución de los ruidos respiratorios no se asociaron con neumonía porque el IC de la LR para cada hallazgo incluyó 1.0.

Aunque la presencia de crepitantes parece diferir entre los estudios, según la edad de la población de estudio, la LR positiva no difirió  estadísticamente por edad (P = .52), ni tampoco la LR positiva difirió por la presencia de ningún sonido discontinuo (P = .65)

• Trabajo respiratorio

Los signos de aumento del trabajo respiratorio tuvieron la LR positiva más alta entre todos los hallazgos del examen físico. La presencia de quejido (LR positiva, 2.7 [IC 95%, 1.5-5.1]; especificidad combinada, 95%), aleteo nasal (LR positiva, 2.2 [IC 95%, 1.3-3.1]; especificidad combinada, 84%), o retracciones del tórax o tiraje (LR positiva, 1.9 [IC 95%, 1.2-2.5]; especificidad combinada, 80%) se asociaron con neumonía.

La LR para la presencia de enrojecimiento nasal no fue estadísticamente diferente en función de la edad (P = 0.11); la presencia de quejidos, aleteo nasal y retracciones del tórax o tiraje tenían LR similar (P =. 52), con la LR resumida para el aumento del trabajo respiratorio de 2.1 (95% CI, 1.6-2.7).


Discusión

La presencia de hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio se asociaron más con el diagnóstico de neumonía

En esta revisión sistemática, se identificaron 23 estudios de alta calidad centrados en la precisión de las características históricas y los hallazgos del examen físico en el diagnóstico de neumonía en niños.

La presencia de dolor en el pecho (en estudios con adolescentes), el aumento del trabajo respiratorio y la hipoxia fueron las observaciones clínicas más útiles para identificar la neumonía en niños con otras afecciones respiratorias.

Sin embargo, muchos síntomas y signos comúnmente observados carecían de alta sensibilidad para el diagnóstico de neumonía, e incluso aquellos hallazgos que alteraban la probabilidad de neumonía tendían a ser más específicos que sensibles. La mayoría de los niños incluidos en esta revisión sistemática presentaron fiebre, tos o ambos, lo que implica que en este grupo selecto de pacientes con sospecha de neumonía, los resultados de este estudio son más aplicables.

La presencia de hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio se asociaron más con el diagnóstico de neumonía. Sin embargo, la magnitud de la hipoxemia no se correlacionó con el diagnóstico de neumonía porque la mayor probabilidad de neumonía ocurrió entre los niños con niveles moderados de hipoxemia. El aumento del trabajo respiratorio se asoció fuertemente con el diagnóstico de neumonía, lo que enfatiza la importancia de evaluar la apariencia general del niño como un determinante importante de la neumonía.

Esta revisión sistemática sugiere que entre los niños con tos, fiebre o ambos, las anomalías de los signos vitales, como la taquipnea, pueden no ser suficientes para identificar la neumonía en los niños. Este hallazgo puede estar relacionado con el hecho de que la frecuencia respiratoria depende de muchas variables, como la temperatura, la ansiedad, la edad y si el niño está dormido o despierto en el momento de la medición. El hallazgo de que la ausencia de taquipnea se asocia con una menor probabilidad de neumonía respalda aún más esta afirmación.

Entre los 23 estudios incluidos, los signos clínicos investigados con más frecuencia fueron taquipnea (16 estudios) y trabajo respiratorio (15 estudios). Estos hallazgos son los determinantes clave de la presencia de neumonía utilizada por la OMS en niños con infección respiratoria aguda.21, 22 Aunque la presencia de taquipnea no aumenta la probabilidad de neumonía radiográfica, la ausencia de taquipnea se asocia con una menor probabilidad de neumonía. Los signos de un aumento en el trabajo respiratorio se asocian con una mayor probabilidad de neumonía en los niños.

La mayoría de los estudios también investigaron al menos 1 tipo de hallazgo auscultatorio. Aunque a menudo se anuncia como el sello distintivo de la neumonía, 71,72 los resultados de este estudio indican que los hallazgos auscultatorios no se asocian con un diagnóstico de neumonía radiográfica.

La subjetividad relativa de la mayoría de los hallazgos auscultatorios y la dificultad para evaluar estos hallazgos, particularmente en lactantes y niños pequeños, probablemente contribuyan a su bajo rendimiento.

Existen limitaciones en este estudio. Los estudios incluidos provienen de entornos variados con distintas poblaciones de pacientes. Aunque los estudios seleccionados reclutaron niños de edades entre 0 y 21 años, ningún estudio se limitó a niños mayores de 5 años, y cuando se informaron, la mayoría de los niños en cada estudio tenían menos de 6 años.

Sin embargo, la inclusión de estudios con un amplio rango de edad puede haber limitado el valor predictivo de ciertos hallazgos. La heterogeneidad es común en los estudios de pruebas de diagnóstico, aunque algunas de las altas estadísticas de I2 pueden ser falsas para los hallazgos con IC estrechos estudiados en un mayor número de investigaciones (p. Ej., retracciones o tiraje y trabajo respiratorio).73

La distribución de la LR entre los estudios que variaron por edad no mostró que la LR variara entre las edades de estudio, aunque es posible que no haya suficientes estudios restringidos a los diferentes grupos de edad para detectar una diferencia. Además, las posibles incoherencias e imprecisiones de los datos de la historia clínica y el examen físico en un grupo heterogéneo de estudios pueden limitar la validez de ciertos hallazgos.

Para caracterizar mejor la heterogeneidad entre los estudios en función de la ubicación, los estudios individuales se clasificaron por ubicación: Estados Unidos o Canadá 51,55,57,58,60,62,67,70 frente a los realizados fuera de América del Norte.45-50,52,53,56,59,61,63,64,68,69

La decisión de clasificar estos estudios por ubicación se basó en la diferencia en la prevalencia de la neumonía en los Estados Unidos o Canadá (19%) versus fuera del norte América (37%). La diferencia entre los estudios norteamericanos y no norteamericanos significa que una sola medida resumida ignora las posibles diferencias subyacentes.

La variabilidad en la prevalencia de la neumonía probablemente se relaciona con las diferencias en las poblaciones de pacientes, incluidas las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad, así como las disparidades en la disponibilidad y el acceso a la atención médica preventiva y urgente.

Aunque las tasas de prevalencia sumaria sugieren un punto de partida para establecer la probabilidad pretest de neumonía infantil, los IC del 95% para los estudios norteamericanos (11% -31%) y para los estudios fuera de América del Norte (26% -50%) fueron grandes y los resultados mostraron alta heterogeneidad.

Al aplicar los resultados de la LR a pacientes individuales, el conocimiento de las tasas de neumonía en la práctica real sería mejor que usar estas estimaciones resumidas.

La radiografía de tórax se utilizó como el estándar de referencia pragmático para el diagnóstico de neumonía, que puede sobreestimar la prevalencia de neumonía bacteriana. Además, aunque todas las radiografías de los estudios seleccionados fueron leídas por radiólogos, la interpretación de las radiografías de tórax puede ser variable, incluso entre radiólogos.74,75  

Además, la definición de neumonía radiográfica es variable, lo que contribuye a la heterogeneidad entre los estudios. 24,74 También existe incertidumbre sobre si los hallazgos radiográficos pueden retrasarse con respecto a los hallazgos del examen físico para el diagnóstico de neumonía en niños.76

Es importante reconocer que algunos hallazgos, como la hipoxia, se basan en un pequeño número de estudios, introduciendo posibles sesgos y amenazas a la generalización de estos hallazgos. Además, aunque algunos signos o síntomas de forma independiente pueden no ser predictivos, una combinación de síntomas como fiebre y crepitantes pueden producir un resultado diferente.77.78

Escenario de resolución de los casos clínicos

Ambos niños tienen una probabilidad pretest de neumonía del 19%. De acuerdo con la presencia de varios signos y síntomas clínicos, la probabilidad de neumonía es diferente.

• Caso 1

Este niño de 2 años tiene 2 días de tos, mala alimentación (LR positiva, 1.4), una temperatura de 38.5 ° C, frecuencia respiratoria de 42 respiraciones / min (LR positiva, 1.5), y una saturación de oxígeno del 96% (LR positiva, 2.8).

Usando el mejor hallazgo, la hipoxemia, la probabilidad pretest del 19% se convierte en una probabilidad posterior de neumonía del 40%. Si este niño acude a un servicio de urgencias fuera de América del Norte, donde la prevalencia de neumonía es mayor, la probabilidad posterior a la prueba habría aumentado aún más. Ningún estudio evaluó la independencia de estos 3 hallazgos, pero si son independientes, la probabilidad de neumonía es del 60%.

 

• Caso 2

Este niño de 10 años con antecedentes de tos, fiebre (LR positiva, 1.1) y dificultad respiratoria, afebril (LR negativa, 0,55) con frecuencia respiratoria normal (LR negativa, 0,41) y saturación de oxígeno normal (LR negativo, 0,47). Los crepitantes se escuchan como una amenaza, pero no hay evidencias de un mayor trabajo respiratorio.

Utilizando el mejor hallazgo, la saturación normal, su probabilidad de neumonía es del 9% en base a una probabilidad previa al examen del 19% para América del Norte. Sin embargo, si el escenario para este paciente hubiera estado fuera de América del Norte, hubiera sido importante conocer la prevalencia local. Si la prevalencia local fuera tan alta como 37%, como se encontró en esta revisión sistemática, la probabilidad posterior a la prueba sería tan alta como 22%.

Resultado final

Entre los niños con tos o fiebre, la apariencia general del paciente y el nivel de saturación de oxígeno parecen ser determinantes clave en la evaluación de la presencia de neumonía. Las observaciones clínicas como la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio (quejidos, aleteo nasal y retracciones) superan la importancia de la taquipnea y los hallazgos auscultatorios en el diagnóstico de la neumonía.

En entornos donde la radiografía de tórax no está disponible, se puede utilizar un mayor trabajo respiratorio e hipoxemia para identificar a los niños con neumonía. En entornos donde la neumonía se diagnostica comúnmente de forma radiográfica, estos hallazgos clínicos pueden utilizarse para guiar el uso juicioso de la radiografía de tórax. Las investigaciones futuras deberían evaluar el valor predictivo de combinar las características clínicas y la oximetría de pulso entre los niños con sospecha de neumonía.

• Puntos clave

¿Cuál es la precisión de los síntomas y los hallazgos del examen físico en la identificación de niños con neumonía?

• Recomendaciones

En esta revisión sistemática y metaanálisis, la hipoxia y el aumento del trabajo respiratorio (quejidos, aleteo nasal y retracciones) se asociaron con el diagnóstico de neumonía. La fiebre, la taquipnea y los hallazgos auscultatorios no se asociaron con el diagnóstico de neumonía.

• Significado

En niños con tos o fiebre, cuando se considera el diagnóstico de neumonía, se debe evaluar la presencia de hipoxia y observar cuidadosamente al niño. Aunque ningún hallazgo único diferencia confiablemente la neumonía de otras causas de enfermedades respiratorias infantiles, la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio son más importantes que la taquipnea y los hallazgos auscultatorios.


Comentario:
La neumonía es causa importante de morbimortalidad en la infancia. La presente revisión sistemática se realizó con el objetivo de aumentar la precisión diagnóstica y los hallazgos del examen físico en la identificación de pacientes con neumonía radiográfica enfocándose en el uso racional de antibióticos.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE y Embase (1956 a mayo de 2017). Se identificaron 3644 artículos, de los cuales 23 cumplieron con los criterios de inclusión.

Se calcularon las razones de verosimilitud (LR), la sensibilidad y la especificidad para los síntomas individuales y los hallazgos del examen físico para el diagnóstico de neumonía. Para el diagnóstico se consideró como estándar de referencia un infiltrado en la radiografía de tórax. Aunque es controvertido, se duda sobre la recomendación del uso de radiografías de rutina para la confirmación ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad en  niños que no requieren internación.

No se identificó ningún síntoma único (ni la alteración de los signos vitales, ni la presencia de ruidos respiratorios) fuertemente asociado con la neumonía, a diferencia del dolor torácico referido por pacientes adolescentes en dos estudios que si se asoció con el diagnóstico.

La presencia de hipoxemia moderada (saturación de oxígeno = 96%) y el aumento del trabajo respiratorio (quejidos, tiraje y retracciones) fueron los signos más asociados con la neumonía, mientras que una saturación de oxígeno normal disminuyó la probabilidad de arribar al diagnóstico.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

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