Caso clínico | 12 FEB 18

Pielonefritis aguda en adultos

Diagnóstico y tratamiento
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Autor: James R. Johnson, Thomas A. Russo N Engl J Med 2018;378:48-59.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Presentación de un caso

Una mujer de 35 años, por lo demás sana, se presenta con urgencia urinaria, disuria, fiebre, malestar general, náuseas y dolor en el flanco.

Durante un viaje reciente a la India tomó una fluoroquinolona para la diarrea. En el examen, la temperatura es de 38.6 °C, el pulso 110 latidos/minuto, y la presión arterial 105/50 mm Hg; tiene sensibilidad suprapúbica y en el flanco, sin dolor abdominal.

El recuento de glóbulos blancos es 16.500/mm3 y la concentración de creatinina sérica de 1,4 mg/dl (una medición más reciente previa a la presentación fue de 0,8 mg/dl). El análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria y nitritos. ¿Cómo se evacúa y trata este caso?

 
El problema clínico

La pielonefritis aguda es un síndrome infección del tracto urinario (ITU) grave. Otros síndromes de ITU incluyen la ITU febril (ITU acompañada de fiebre, independientemente de la presencia o ausencia de dolor o sensibilidad en el flanco), prostatitis aguda y bacteriemia de origen urinario. Estas condiciones pueden precipitar una respuesta desregulada del huésped que resulta en sepsis o shock séptico.

El término pielonefritis denota inflamación de la pelvis renal y del riñón. Tal localización se suele inferir clínicamente por la presencia de dolor o sensibilidad en el flanco. El origen infeccioso de la pielonefritis está respaldado por el análisis de orina que muestra bacteriuria o piuria (o ambas) y un urocultivo que muestra concentraciones importantes de un patógeno urinario, generalmente Escherichia coli u otros bacilos gramnegativos.

La pielonefritis suele manifestarse de repente con signos y síntomas de inflamación sistémica (fiebre, escalofríos y malestar general) e inflamación vesical (polaquiuria, urgencia miccional y disuria). Sin embargo, falta consenso en cuanto a los criterios diagnósticos. Hasta el 20% de los pacientes no tiene síntomas vesicales, y algunos no tienen fiebre. Por otra parte, algunos ensayos de pielonefritis no requieren la presencia de dolor o sensibilidad en el flanco como criterio de inscripción.

Las presentaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad varían ampliamente, desde dolor leve en el flanco con bajo grado de fiebre o afebril, hasta el shock séptico. En los ensayos, las tasas de bacteriemia varían mucho (desde <10% a >50%); las tasas dependen de los factores del huésped y son más elevadas entre los pacientes gravemente enfermos, inmunocomprometidos, con obstrucción del tracto urinario y, los =65 años.

En general, el porcentaje de pacientes hospitalizados por pielonefritis es <20% entre las mujeres jóvenes, pero es más elevado entre los niños pequeños y los adultos >65 años. En 2014 se estimó que , 38.940 muertes de pacientes con pielonefritis se atribuyeron a la septicemia. Sobre la base de una estimación conservadora de que el 10% de los casos de las septicemias se origina en la pielonefritis, puede haber casi 4.000 muertes anuales por pielonefritis.

Los factores de riesgo de cistitis (por ej., actividad sexual, nueva pareja sexual, exposición a espermicida e historia personal o materna de ITU) también confieren una predisposición a la pielonefritis, aunque =3% de los casos de cistitis asintomática y bacteriuria progresan a la pielonefritis. Los factores que impiden el flujo de orina (por ej., la obstrucción mecánica del embarazo) aumentan este riesgo.

Otros factores de riesgo probablemente incluyen una predisposición genética (por ej., inmunidad innata alterada por la baja expresión de CXCR1), una carga microbiana elevada, atributos de la virulencia del patógeno (por ej., adhesinas como las fimbrias P) y, posiblemente la diabetes mellitus.

La pielonefritis generalmente ocurre cuando las bacterias entéricas entran en la vejiga y ascienden a los riñones. Organismos como Staphylococcus Aureus o Cándida rara vez siembran los riñones por vía hematógena.

Pocos datos documentan la historia natural de la pielonefritis no tratada. En un estudio, entre 14 mujeres que recibieron un antibiótico al que el patógeno era resistente, 5 (36%) tuvieron una curación clínica ? un hallazgo que sugiere la eliminación espontánea o la efectividad parcial del antibiótico a pesar de la resistencia in vitro. Con la atención apropiada, las manifestaciones clínicas suelen ir disminuyendo progresivamente, como lo muestra la reducción de los síntomas y las tendencias a la baja en la curva de fiebre y el recuento de glóbulos blancos. Sin embargo, la resolución puede requerir hasta 5 días.

El empeoramiento o la falta de mejoría en 24 a 48 horas despierta la sospecha de posibles complicaciones que pueden justificar una intervención urgente. Estas complicaciones incluyen la obstrucción (más probable con urolitiasis, tumores, drepanocitosis o diabetes), absceso renal o perirrenal (a menudo causado por obstrucción) y pielonefritis enfisematosa (una infección rara, necrosante y formadora de gases, que ocurre en la diabetes).

La lesión renal aguda leve por inflamación relacionada con cambios hemodinámicos es común y se resuelve rápidamente con el tratamiento. La insuficiencia renal avanzada es rara en ausencia de obstrucción coexistente del tracto urinario. La pielonefritis recurrente es relativamente poco común (tasa de recurrencia <10%) y sugiere una posible condición predisponente.

Patógenos

En las mujeres jóvenes y sanas, más del 90% de los casos de pielonefritis está causado por clones de E. coli de virulencia específica. Por el contrario, entre los hombres, las mujeres mayores y los pacientes con afecciones urológicas o institucionalizados predominan las cepas de E. coli menos virulentas, bacilos gramnegativos no-E. coli, organismos Gram  positivos, y Candida, aunque las principales son las infecciones con E. coli. La resistencia antimicrobiana emergente es atribuible en gran medida a la propagación epidémica de los clones de E. coli altamente virulentos, especialmente el subconjunto H30 dentro del tipo de secuencia ST131.

Estrategias y evidencia

~ Diagnóstico

En un paciente con dolor o sensibilidad en el flanco (con o sin fiebre) más un análisis de orina con piuria, bacteriuria, o ambas (con o sin síntomas miccionales), la pielonefritis es un diagnóstico presuntivo adecuado.

Otras causas de dolor o sensibilidad en el flanco, con o sin fiebre, son la colecistitis aguda, la apendicitis, la urolitiasis, los trastornos de los músculos paravertebrales, la trombosis de la vena renal y la enfermedad inflamatoria pélvica. En los hombres, la fiebre, más piuria, bacteriuria o ambas, pero sin dolor o sensibilidad en el flanco, debe hacer sospechar la prostatitis.

La prueba confirmatoria fundamental es el urocultivo, que típicamente rinde =10.000 unidades formadoras de colonias de un uropatógeno/mm de orina. Puede haber recuentos más bajos si el paciente había recibido una terapia antimicrobiana previa, tiene acidificación extrema de la orina o presenta obstrucción del tracto urinario.

Los hemocultivos positivos pueden ayudar a establecer un diagnóstico en los casos ambiguos (por ej., en poblaciones con elevada prevalencia de bacteriuria asintomática o en pacientes que han recibido terapia antimicrobiana previa), pero la presencia de bacteriemia rara vez altera el tratamiento.

Las imágenes iniciales para identificar obstrucción, absceso o infección necrotizante están reservadas para los pacientes con sepsis o shock séptico, urolitiasis conocida o sospechada, pH urinario =7,0 o una nueva disminución de la tasa de filtración glomerular a =40 ml/minuto (lo que sugiere obstrucción).

Tratamiento

Los tres pilares del tratamiento de la pielonefritis son los cuidados de apoyo, la terapia antimicrobiana y el control de la fuente

La evaluación de la gravedad de la enfermedad, la coexistencia de enfermedades médicas y el estado psicosocial permiten una clasificación inicial en una de las 3 opciones disponibles. Una opción es el alta directa al domicilio del paciente (con o sin un bolo de fluido o una dosis parenteral de un agente antimicrobiano de amplio espectro de acción prolongada). Esta opción es apropiada para pacientes levemente enfermos que tienen náuseas mínimas, sin vómitos, coexistencia de condiciones médicas estables, una situación psicosocial confiable y una opción antimicrobiana oral empírica adecuada.

Una segunda posibilidad es prolongar la atención en el departamento de emergencia o la unidad de observación para una reanimación más extensa y la iniciación de una terapia antimicrobiana intravenosa; esta opción es apropiada para los pacientes que inicialmente no pueden recibir un agente por vía oral, están demasiado enfermos para irse a su casa inmediatamente, o tienen una hipovolemia clínicamente significativa. Esta opción permite aplazar las decisiones de admisión dependiendo del resultado de la terapia inicial.

Hay mucha evidencia que apoya la idoneidad de dicha descarga basada en estrategias para pacientes apropiadamente seleccionados. Por el contrario, la admisión hospitalaria inmediata, ¿la tercera opción?, está justificada para los pacientes que tienen una enfermedad grave, coexistencia de condiciones médicas inestables, una situación psicosocial no confiable, o ninguna opción aceptable para la terapia oral.

Los tres pilares del tratamiento de la pielonefritis son los cuidados de apoyo, la terapia antimicrobiana y el control de la fuente.

Cuidados de apoyo

La reanimación con líquidos puede reducir el malestar general, las náuseas y los vómitos. Por lo tanto, los pacientes que son dados de alta directamente a su domicilio pueden beneficiarse de un bolo de líquido intravenoso inicial, los pacientes que son atendidos inicialmente en el departamento de emergencia con una terapia líquida más extensa y los pacientes que son hospitalizados directamente debido a sepsis o shock séptico deben recibir una reanimación agresiva con líquidos (por ej., 30 ml de cristaloides isotónicos)/kg. de peso corporal en un lapso de 3 horas) y posiblemente vasopresores. Los medicamentos para controlar los síntomas, como los analgésicos, los antipiréticos y los agentes antinauseosos deben  usarse según necesidad.

Terapia antimicrobiana inicial  

La terapia antimicrobiana efectiva debe iniciarse cuanto antes. La eficacia depende de la administración de un medicamento en concentraciones adecuadas para el sitio de la infección (tejido renal, sangre o ambos ? no solo la orina); el fármaco debe tener una actividad predecible contra el organismo infectante, debería haber demostrado su eficacia clínica para la pielonefritis y no debe estar contraindicado por alergias o interacciones medicamentosas.

La nitrofurantoína y la fosfomicina oral alcanzan concentraciones adecuadas solo en la orina y por lo tanto deben evitarse. Por el contrario, las fluoroquinolonas y trimetoprima-sulfametoxazol, si el patógeno es sensible, son muy eficaces. Estos agentes alcanzan concentraciones elevadas en la orina y el tejido renal, tienen un perfil aceptable de efectos secundarios, y en ensayos clínicos han tenido un rendimiento excelente (p. ej., índice de éxito =90%).

La elección de la terapia antibiótica empírica está guiada por las estimaciones de la probabilidad de resistencia del organismo (según la estimación sobre la base de datos epidemiológicos y los factores de riesgo de resistencia de cada paciente) y después de haber evaluado si el paciente tuviera un resultado adverso en el caso de que el tratamiento hay sido inadecuado (temporalmente) debido a un organismo resistente.

La resistencia al antimicrobiano es un problema creciente y en la mayoría de las encuestas; la prevalencia de resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol y fluoroquinolonas en aislamientos de E. coli excede el 10%. En 2011, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendó la terapia empírica con una fluoroquinolona si la prevalencia de resistencia a LAS fluoroquinolonas de los uropatógenos locales es <10%. Los autores expresan que desafortunadamente, los datos de sensibilidad local pueden no estar disponible o no derivar de una población de pacientes relevante (por ej., pacientes hospitalizados vs. pacientes ambulatorios).

Por otra parte, ciertos factores específicos del paciente (por ej., hospitalización reciente o antibioticoterapia) aumentan el riesgo de resistencia. Asimismo, un umbral de resistencia =10%, tal como lo recomienda la IDSA, puede ser demasiado indulgente si los pacientes están críticamente enfermos, frágiles (incluidos los pacientes con una función de órganos sistémicos marginal o tenue), o inmunocomprometidos, o con una deficiente situación hogareña, dado el mayor riesgo de malos resultados si el tratamiento inicial es ineficaz Bajo estas circunstancias, se aconseja la monoterapia empírica con una fluoroquinolona o con trimetoprima-sulfametoxazol.

Por el contrario, para los pacientes por lo demás sanos, con enfermedad leve y una situación psicosocial estable, podría ser aceptable un umbral de resistencia más elevado, y se debería considerar el tratamiento empírico con una fluoroquinolona o trimetoprima-sulfametoxazol. Las cefalosporinas orales de espectro extendido (y, si está disponible, el pivmecilinam) pueden ofrecer una sensibilidad in vitro más confiable que las fluoroquinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol, pero están menos disponibles, y la evidencia que apoya su uso para la pielonefritis es limitada.

En consecuencia, los pacientes que son dados de alta a su domicilio en forma inmediata, con instrucciones para tomar un agente oral empírico, deben recibir una dosis suplementaria inicial de un agente con espectro más amplio, un agente parenteral de acción prolongada (por ej., ceftriaxona, gentamicina, amikacina o ertapenem) si existe probabilidad de resistencia al agente (estimada en base a los datos de sensibilidad local, si están disponibles, y si los factores específicos del paciente superan el umbral de resistencia que mejor se adapta a cada paciente.

Por ejemplo, para una mujer por lo demás sana con pielonefritis leve, un umbral adecuado de resistencia específica del paciente puede ser del 15% en vez del 10%. Si la probabilidad estimada del paciente de tener un patógeno resistente a la fluoroquinolona es del 20% (superior al umbral del 15%) y se planifica el tratamiento con fluoroquinolona, se debe indicar un fármaco suplementario de acción prolongada. Del mismo modo, los pacientes atendidos inicialmente en la unidad de observación o en el hospital deben recibir =1 agentes de espectro amplio parenteral.

Monitoreo de la efectividad del tratamiento

Los pacientes dados de alta con instrucciones de tomar un agente oral antes de recibir los resultados del antibiograma requieren un seguimiento cercano para confirmar que su condición ha mejorado. Cuando se reciben los resultados del cultivo, si se halla resistencia al agente oral seleccionado se debe sustituir por un agente activo.

Cuando no se cuenta con una opción oral adecuada, se indicará tratamiento intravenoso ambulatoria o la hospitalización. Los pacientes hospitalizados que son dados de alta después de tener los resultados del antibiograma pueden recibir un agente oral adecuado, si está disponible, o terapia intravenosa para administrar en el domicilio.

El empeoramiento clínico o la falta de mejoría después de 1 a 2 días de tratamiento con terapia antibiótica se debe repetir el urocultivo y obtener imágenes, con el fin de detectar una obstrucción u otra complicación anatómica que sea la causa de la falta de mejoría clínica. Para los pacientes ambulatorios, la falta de mejoría durante ese lapso también justifica la administración (o readministración) de un agente de amplio espectro, incluida una posible terapia intravenosa domiciliaria.

Duración del tratamiento     

Múltiples ensayos de tratamientos en hombres y mujeres apoyan varias conclusiones con respecto a la duración del tratamiento.

  • Primero, en las mujeres que tienen patógenos sensibles, el tratamiento durante 5 a 7 días con una fluoroquinolona o aminoglucósido, o un ciclo de 14 días de trimetoprima-sulfametoxazol consigue tasas de éxito elevadas (>90%).
     
  • Segundo, en las mujeres, la resistencia in vitro predice una tasa de fracaso inaceptable.
     
  • Tercero, en los hombres con ITU febril (es decir, fiebre más bacteriuria o piuria, con o sin dolor o sensibilidad en el flanco o prostatitis abierta), de los cuales un tercio tiene pielonefritis clínica, las tasas de curación con ciprofloxacina para los portadores de un patógeno sensible son casi igual de elevadas con 14 días de terapia que con 28 días de terapia y solo son ligeramente más bajas con cursos de 7 días.
     
  • Cuarto, sobre la base de datos limitados de mujeres con pielonefritis, 10 a 14 días de terapia con cefalosporinas de amplio espectro y mecilinamina-pivmecilinam puede ser suficiente. No hay datos sobre cuál es la duración de tratamiento más efectiva en los casos de enfermedad grave, respuesta al tratamiento demorada, intervenciones mecánicas (incluyendo aquellas por hidrouréter, cálculos, abscesos, o infección necrotizante) u otros agentes antimicrobianos.
Control de la fuente

Para el diagnóstico de hidronefrosis, la ecografía es más sensible que la tomografía computarizada (TC) (y también menos costosa, además de estar disponible a la cabecera del paciente), mientras que la TC con contraste es más sensible para el diagnóstico de abscesos, inflamación y formación de gas. Sin embargo, el contraste está contraindicado en pacientes con disfunción renal y afecta la capacidad de la TC para detectar los cálculos, haciendo que la misma no sea el mejor método para este objetivo.

El tratamiento de la hidronefrosis por lo general implica el drenaje percutáneo o endourológico, y los abscesos justifican el drenaje si son lo suficientemente grandes o si la condición del paciente es inestable. El tratamiento de la pielonefritis enfisematosa (una complicación rara) por lo general implica una nefrectomía parcial o total.

 Poblaciones especiales               

La pielonefritis durante el embarazo puede progresar rápidamente, causando complicaciones que amenazan la vida tanto de la madre como del feto. En consecuencia, la mayoría de las embarazadas con pielonefritis, especialmente durante el tercer trimestre, deben hospitalizarse y recibir tratamiento intravenoso. Una vez que su condición está clínicamente estable, estas pacientes pueden completar oralmente el tratamiento en su domicilio, en forma segura.

Las opciones antimicrobianas durante el embarazo están limitadas por la toxicidad potencial de los aminoglucósidos para el feto (durante el primer trimestre), trimetoprima-sulfametoxazol (a corto plazo) y fluoroquinolonas (a lo largo de embarazo).

En los receptores de trasplante renal, la pielonefritis puede conferir una predisposición a la falla del injerto, junto con las complicaciones sépticas típicas de la pielonefritis. En la selección de un agente antimicrobiano empírico para la pielonefritis se debería considera un régimen antimicrobiano profiláctico para el paciente.

La pielonefritis en pacientes con anomalías urológicas debe manejarse médicamente de la misma manera que la pielonefritis de los pacientes sin anormalidades urológicas. Es necesaria una estrecha vigilancia para el control de la fuente en las presentaciones clínicas atípicas o engañosas (por ej., drenaje), infección polimicrobiana y organismos multirresistentes.

 Áreas de incertidumbre

Las dudas en el manejo de la pielonefritis son: 

• ¿Cuáles son las estrategias de imagen más rentables?

• ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para los pacientes con pielonefritis clínica que no tienen urocultivos confirmatorios?

• ¿Cuáles son las opciones antimicrobianas empíricas orales adecuadas para los pacientes en riesgo de organismos multirresistentes?

• ¿Cuáles son los umbrales de resistencia apropiados en relación con el estado del paciente?

Los datos son insuficientes para guiar la duración del tratamiento de la pielonefritis masculina (especialmente en hombres con indicadores de afectación prostática); pacientes tratados con agentes distintos de las fluoroquinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol y pacientes con enfermedad grave, una respuesta clínica tardía, factores predisponentes conocidos, complicaciones infecciosas o ITU febril.

El papel de las pruebas de diagnóstico rápido es indefinido, así como las formas de obtener información relevante para el paciente (en lugar de generalidades), datos acumulativos de sensibilidad.

 Guías

Las guías de práctica de IDSA y la European Society of Microbiology and Infectious Diseeases abordan solo la pielonefritis no complicada en mujeres. Se recomienda el urocultivo. Se recomienda que los candidatos a reciban tratamiento oral con una dosis suplementaria inicial de un aminoglucósido o ceftriaxona si la resistencia al agente oral seleccionado para los uropatógenos locales excede una prevalencia del 10%.

Sobre la base de los datos de los ensayos clínicos disponibles, la duración del tratamiento recomendada es 5 días (levofloxacina, 750 mg/día), 7 días (dosis estándar o elevadas de ciprofloxacina de liberación prolongada), 14 días (trimetoprima-sulfametoxazol) y 10 a 14 días (beta-lactámicos orales). Las recomendaciones en este artículo son en gran parte concordantes con estas duraciones del tratamiento, pero sugieren un umbral específico para el paciente, para una prevalencia de resistencia aceptable.

 Conclusiones y recomendaciones

Si los signos sugieren que ha desarrollado sepsis durante su estancia en el departamento de emergencias, estaría indicada la internación hospitalaria y un régimen antimicrobiano de mayor eficacia

La paciente presentada tiene pielonefritis aguda y probablemente se beneficie de la reanimación con líquidos en el departamento de emergencia. Una mejora rápida podría permitir el alta con instrucciones de tomar un antimicrobiano oral en forma empírica (p. ej., una fluoroquinolona o una cefalosporina de espectro extendido).

Sin embargo, debido a que recientemente ha recibido antibióticos y su reciente viaje a una zona donde las bacterias son endémicamente muy resistentes, antes del alta del departamento de emergencia debe recibir una terapia suplementaria con mayor posibilidad de actuar contra E. coli multirresistente (por ej., ertapenem o amikacina).

Si los signos sugieren que ha desarrollado sepsis durante su estancia en el departamento de emergencias, estaría indicada la internación hospitalaria y un régimen antimicrobiano de mayor eficacia. En este ejemplo, y otros que potencialmente involucran a patógenos más extensamente resistentes, la prudencia favorece el uso inicial de un régimen combinado que maximice la probabilidad de que al menos un agente será activo contra el patógeno, mientras se esperan los resultados de la sensibilidad.

Puede ser de utilidad la interconsulta con el infectólogo. Una vez conocidos los resultados de la sensibilidad, la terapia debe ajustarse apropiadamente. Cuando la condición clínica del paciente se estabilice, puede ser tratada por vía oral con un agente adecuado. Independientemente de la presencia o ausencia de bacteriemia, para un organismo sensible debería ser suficiente un curso de 7 días de fluoroquinolona, mientras que, por supuesto, es preferible un curso de 10 a 14 días con trimetoprima-sulfametoxazol o un beta-lactámico.

Si la evolución clínica transcurre sin incidentes, no es necesario hacer análisis de seguimiento, mientras que el empeoramiento o la falta de mejoría después de 1 a 2 días obliga a repetir los cultivos y hacer más imágenes.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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