1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica (UNR) | 14 ENE 18

Caso clínico XXXIV ¿Cuál es su diagnóstico? (RESOLUCIÓN)

Paciente varón de 40 años de edad, HIV con pancitopenia, y síndrome febril
Segunda parte

Discusión: Melisa Realini. Residente de 3° año de Clínica Médica.

¿Qué paciente es el que consulta?

Hay algunas certezas de las que se disponen, estamos ante un paciente con diagnóstico reciente de HIV, con un estado de inmunosupresión severo con  muy bajo recuento de linfocitos CD4, con un síndrome febril aparentemente sin respuesta a los tratamientos aplicados a pesar de ser dirigidos a gérmenes específicos.

¿Estamos realmente ante un paciente con Fiebre de origen desconocido (FOD)?

La FOD en el paciente HIV ha sido definida como temperatura mayor a 38,3ºC medida en varias ocasiones en más de 4 semanas en pacientes ambulatorios; o de más de 3 días en pacientes hospitalizados, infectados por VIH, luego de 3 días de estudio apropiado, con un mínimo de 2 días de incubación de los cultivos, que no revela la causa. Si pensamos en este paciente, las causas de fiebre, principalmente infecciosas fueron ampliamente estudiadas y descartadas, siendo las únicas manifestaciones iniciales las gastrointestinales, compatibles por lo menos en el inicio con el aislamiento de Salmonella.

Las manifestaciones gastrointestinales en el paciente HIV están dentro de las más comunes y se encuentran asociadas con aumento de mortalidad. La diarrea ocurre hasta en un 90% de los pacientes con infección por HIV sin tratamiento antirretroviral (ARV) y en un 18% de los casos de HIV constituye la primera manifestación, por lo que es fundamental solicitar serología para HIV en todo paciente que presente diarrea crónica, como el caso estudiado donde dicho cuadro fue la clave para el diagnóstico al ingreso de HIV. La infección por HIV resulta en una depleción rápida del recuento de linfocitos T CD4 en el tracto gastrointestinal, así como la característica enteropatía con aumento de la inflamación de la lámina propia y daño del epitelio gastrointestinal, lo que se asocia con translocación bacteriana y activación inmune.

Los pacientes sin SIDA están predispuestos a infecciones intestinales, que pueden ser desde síndrome diarreico agudo hasta infecciones crónicas intratables por microorganismos que usualmente son autolimitados en individuos inmunocompetentes.

Se debe caracterizar la diarrea interrogando al paciente acerca del volumen, duración y frecuencia así como también los síntomas asociados como náusea, dolor abdominal, sangrado, pérdida de peso, fiebre y otras presentaciones. En este caso hablamos de una diarrea crónica mayor a cuatro semanas y de características compatibles con afectación a nivel de intestino delgado, probablemente inflamatoria.

El listado de causas infecciosas es amplio, y varía la frecuencia de los distintos patógenos dependiendo de la población estudiada. En todos estos estudios es alta la proporción de diarreas con más de un agente patógeno así como la proporción de diarreas sin causa detectada, entre las causas más frecuentes se encuentran las parasitarias (Criptosporidium, Isospora belli y Microsporidium). Entre las etiologías virales de diarrea, el citomegalovirus es de los agentes más comunes y graves, manifestándose principalmente con colitis. Otras causas de diarreas virales son adenovirus, rotavirus y enterovirus.

En cuanto a los agentes bacterianos causantes de diarrea, se encuentran infecciones inespecíficas por Salmonella, Shigella, Campilobacter y Clostridium y las específicas por micobacterias.

La salmonelosis, la cual presentó el paciente, tiene una incidencia veinte veces mayor en los pacientes con SIDA que en la población general. El mecanismo patógeno se da inicialmente por invasión epitelial de la mucosa gastrointestinal donde produce una gastroenteritis secretora, posteriormente y por penetración de la pared se produce invasión submucosa y afectación ganglionar, desde donde se puede producir la diseminación hematógena y eventualmente la siembra en otras localizaciones.

Puede ser asintomática o presentarse con fiebre, malestar general, mialgias, cefalea, tos, diarrea, constipación, dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, bradicardia, linfadenopatía generalizada, exantema y colecistitis al igual que este paciente. A partir de la diseminación hematógena puede dar complicaciones supurativas por embolias sépticas, afectando las mismas principalmente el lecho vascular (aortitis, endocarditis), óseas, articulares y meníngeas, las cuales deben ser tenidas en cuenta en un paciente que evoluciona febril a pesar del tratamiento antibiótico dirigido.

¿Presentó el paciente un cuadro de aortitis?

La aortitis es una enfermedad caracterizada por la afectación inflamatoria y la alteración estructural de la pared vascular aórtica. Las manifestaciones clínicas de las mismas pueden consistir en aneurismas, disección y ruptura o afectación de la pared vascular sin las modificaciones estructurales antedichas. La infección de la pared aórtica es una entidad poco frecuente. La infección por Salmonella es la causa más habitual de aortitis bacteriana por su tendencia a infectar tejidos lesionados, como el endotelio vascular arterioesclerótico.

Las manifestaciones clínicas son las propias del foco infeccioso primario, añadidas a fiebre persistente. Diversas manifestaciones periféricas pueden estar presentes en estos enfermos: petequias, hemorragias en astilla, nódulos de Osler, lesiones de Janeway en ausencia de endocarditis.

El médico no suele sospechar la aortitis por lo inespecífico de sus síntomas, por lo que las técnicas de imagen son de gran ayuda, siendo en general la TAC la primera elección para evaluar la pared del vaso. Un PET-CT podría ser de utilidad en este caso.

¿Debemos pensar en espondilodiscitis infecciosa ante los hallazgos a nivel de columna?

La infección hematógena es la causa más común de espondilitis. La presentación clínica es inespecífica, lo que condiciona un gran retraso diagnóstico. El dolor dorsal o lumbar es constante pero inespecífico y suele ser de tipo inflamatorio. El dolor a la espinopresión/percusión es posiblemente el signo más fiable. Suele acompañarse de hipomovilidad o posturas antálgicas.

La resonancia magnética es la técnica de imagen más sensible y específica, siendo característico de dichas lesiones la afectación discal y de caras articulares de las vértebras, generalmente de comienzo a nivel anterior de los cuerpos vertebrales, con aumento de la señal de intensidad en T2 asociado a una disminución de la intensidad en T1, dichos hallazgos no son compatibles con la clínica y las imágenes de este paciente.

Entre las causas tumorales, los linfomas, principalmente linfoma no Hodgkin (LNH) y el sarcoma de Kaposi son las neoplasias que más comúnmente se encuentran en el intestino delgado y colon, aunque su forma de presentación no es en general con diarrea.

El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia más frecuente asociada a SIDA. Es una neoplasia mesenquimática que se origina en el endotelio vascular y linfático. Es la neoplasia abdominal más frecuente en estos pacientes. Esta enfermedad suele ser asintomática, sin embargo es frecuente la pérdida de peso, el dolor abdominal, los vómitos, la diarrea y el síndrome de malabsorción, también se ha informado sangrado gastrointestinal y obstrucción gástrica, casi todos síntomas compatibles con la clínica del paciente.

Puede además presentarse de forma fulminante con compromiso visceral extenso. En cuanto a los hallazgos endoscópicos pueden ser variados desde lesiones ulceradas que se confunden con úlceras pépticas hasta las lesiones submucosas nodulares, vasculares de color púrpura. Es importante resaltar que no siempre las biopsias endoscópicas son diagnósticas, pues se trata de una lesión submucosa.

 

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