Sarampión, una actualización imprescindible

 Sarampión

       El sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa, aguda y  febril. Si bien falta evidencia histórica, la evidencia epidemiológica sugiere que el sarampión se convirtió en una enfermedad de seres humanos hace 5000-10000 años cuando las civilizaciones agrarias tomaron una magnitud que permitió mantener la trasmisión viral de la misma.

En los años 60 el sarampión fue una causa principal de morbi-mortalidad  infantil siendo responsable de más de 2 millones de muertes anuales hasta la introducción masiva de la vacuna en los 80s, lo que ha disminuido la incidencia y mortalidad los últimos 20 años. Más allá de este enorme progreso el sarampión continúa siendo una importante enfermedad inmunoprevenible,  responsable de más de 100.000 muertes al año. La reducción en la incidencia y la mortalidad  junto con el progreso en la erradicación de la polio, han renovado el interés en la erradicación regional y global del sarampión, sin embargo más allá de los recursos financieros y tecnológicos se requieren objetivos regionales para poder llevarlo a cabo.

El sarampión continúa siendo una importante enfermedad inmunoprevenible,  responsable de más de 100.000 muertes al año.

Los autores confeccionaron este  informe que  actualiza el previo publicado por Lancet en el año 2012 y resume los conocimientos actuales respecto a la carga de enfermedad, epidemiologia, virología, fisiopatología, respuesta inmunológica, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo y prevención. Subraya las novedades en investigación así como el progreso y los desafíos en la eliminación y erradicación del sarampión.

► Carga de enfermedad

En el último siglo ha disminuido la mortalidad por sarampión, debido a las mejoras en nutrición, las modificaciones en la calidad de vida, los cuidados de la salud y por la introducción masiva de la vacunación. Si bien es cierto que la carga de sarampión incluyendo neumonía, ceguera, condiciones neurológicas crónicas y muerte han disminuido, estos progresos llevaron a subestimar la importancia del sarampión para la salud pública y de la vacunación contra el mismo.

Los datos precisos de incidencia y mortalidad son escasos dado que la mayoría de estos casos ocurren en países con déficits en registro y sistema de vigilancia de enfermedades. La organización mundial de la salud (OMS)  publica anualmente el número de casos y el número de muertes, así como una estimación de la cobertura con vacuna. El número de casos denunciados de sarampión ha disminuido un 70% entre el 2000 y el 2015 aunque estos reportes subestiman el número de casos reales por falta de registro. Mejorar la vigilancia epidemiológica así como el reporte de casos es esencial para poder  diseñar y alcanzar metas regionales y globales.

► Epidemiología

La epidemiología del sarampión se explica por su modo de trasmisión, aérea y de alta contagiosidad y por la inmunidad de por vida que sigue a la vacunación. El virus es frecuentemente trasmitido por gotitas respiratorias en cortas distancias pero también por microgotas  aerosolizadas que permanecen suspendidas en el aire hasta 2 hs.

El tiempo de incubación es de 10 días desde el momento de la infección hasta el inicio de la fiebre y 14 días hasta el inicio del exantema.

El periodo de contagiosidad  comienza varios días antes de la aparición del exantema y dura varios días posteriores a este coincidiendo con los picos de viremia cuando la tos y el resfrío son más intensos, facilitando la transmisión.   

Se puede aislar ARN del virus de sarampión en sangre, orina, y muestras nasofaríngeas luego de varios meses  que se haya instalado el exantema, si bien no es común que el periodo infeccioso dure tanto  hay casos de sarampión reportados sin fuente conocida de contacto, lo que explicaría la posibilidad de periodos prolongados de infección.

La alta contagiosidad del virus del sarampión es el mayor obstáculo para eliminarlo dado que su diseminación es muy rápida en poblaciones susceptibles y se requiere altos niveles de vacunación para interrumpir la trasmisión, se requiere un porcentaje de cobertura de vacunación de 89/94 %  para llegar a la eliminación. El único reservorio del virus del sarampión es el hombre, y es esta característica lo que hace erradicable a la enfermedad.

El único reservorio del virus del sarampión es el hombre, y es esta característica lo que hace erradicable a la enfermedad.

Los brotes anuales de sarampión ocurren a finales del invierno y principios de la primavera. La trasmisión pasiva de anticuerpos maternos protegen a los niños pequeños del sarampión. En poblaciones urbanas densamente pobladas con baja cobertura de vacunación el promedio de edad de contagio es bajo y el sarampión es una enfermedad de lactantes y niños pequeños. En la medida que la cobertura de vacunación aumenta la edad de presentación va aumentando.

► Fisiopatología

El virus del sarampión adquirido por vía aérea inicialmente  infecta los linfocitos, las células dendríticas, y los macrófagos alveolares del tracto respiratorio,  se replica y disemina durante el periodo de incubación primero en el tejido linfoide local, y luego a través del torrente sanguíneo. Se puede detectar ARN viral en muestras clínicas hasta tres meses posteriores al inicio del exantema, estudios recientes de la patogénesis del sarampión han detectado ARN viral por casi 67 días en estudios experimentales y se continua aislando el mismo en tejidos linfoides luego de que haya desaparecido del torrente sanguíneo lo que constituye un desafío al tradicional conocimiento del sarampión como una enfermedad aguda.

► Respuesta Inmunológica

La respuesta inmunológica contra el virus de sarampión es esencial para el establecimiento de la inmunidad protectiva, y es al mismo tiempo la base patológica para de los signos  y síntomas clínicos que contribuyen a la morbimortalidad. El exantema del sarampión, por ejemplo, está caracterizado histológicamente por infiltrados linfocíticos perivasculares.

La respuesta inmunológica más temprana ocurre durante el periodo prodrómico antes de que se establezca el exantema, dos proteínas virales no estructurales (V y C) suprimen la producción de interferón facilitando la replicación viral, luego se inician las respuestas inmunes celulares y humorales  que son esenciales para la recuperación y para el establecimiento de inmunidad a largo plazo.

El sarampión fue la primera infección inmunosupresora en ser descripta, la deficiencia de ambas respuestas, innata y adaptativa, puede exponer a los individuos con sarampión a infecciones secundarias virales  y bacterianas.

► Clínica, complicaciones y evolución

El sarampión es un enfermedad febril aguda asociada a un exantema característico, maculo-papular, comienza con fiebre y típicamente alguno de los tres catarros,  (conjuntivitis/coriza/tos), las manchas de Koplik aparecen en la mucosa bucal y permiten el diagnóstico clínico 2-3 días antes de que aparezca el exantema que aparece 3-4 días luego del inicio de la fiebre, primero en la cara y detrás de las orejas y luego se disemina por el tronco y las extremidades coincidiendo con el desarrollo de la respuesta inmune adaptativa. La fiebre y los síntomas catarrales coinciden con el exantema que persiste por 3 o 4 días. 

El exantema puede ser mínimo sin la presencia del triple catarro en pacientes previamente vacunados. Los pacientes desnutridos pueden desarrollar un exantema más profundamente pigmentado que sigue con descamación durante la recuperación. En aquellos pacientes con inmunidad celular alterada (HIV) pueden no presentar el exantema característico o puede aparecer tardíamente. En pacientes  con sarampión no complicado el proceso de recuperación comienza en la primera semana.

El diagnóstico clínico de sarampión: triple catarro, exantema maculo-papular generalizado, y fiebre, tiene un sensibilidad del 75/90% pero un valor predictivo positivo bajo cuando la incidencia  del sarampión es baja subrayando la importancia de la confirmación serológica.

Las complicaciones del sarampión pueden afectar varios órganos y sistemas, son más frecuentes en niños pequeños, adultos  mayores de 20 años, mujeres embarazadas y aquellos inmunocomprometidos y desnutridos (en particular los pacientes con déficit de vitamina A).

Un sitio habitual de complicación es el tracto respiratorio, siendo la neumonía la complicación asociada con más morbimortalidad, puede producirse por sobreinfección bacteriana o viral  o por el mismo virus del sarampión, otras complicaciones del tracto respiratorio pueden incluir laringotraqueobronquitis y otitis media. La diarrea puede resultar en una importante causa de morbimortalidad que puede ser secundaria infecciones secundarias por bacterias o protozoos.

Otra de las complicaciones serias del sarampión es la queratoconjuntivitis que fue a una causa importante de ceguera antes del uso masivo de la vacuna y la suplementación con vitamina A.