Valor del examen clínico y el recuento de leucocitos | 12 FEB 18
Mononucleosis infecciosa
El diagnóstico precoz y preciso de la mononucleosis infecciosa puede ayudar al tratamiento clínico, evitar los antibióticos y proporcionar un pronóstico adecuado
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Autor: Mark H. Ebell; Marlene Call,; JoAnna Shinholser, Jack Gardner JAMA April 12, 2016 Volume 315, Number 14 1509
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura sobre el valor del examen clínico y el recuento de leucocitos para el diagnóstico de la MI.

Principales resultados y medidas Sensibilidad, especificidad e índice de probabilidad (IP) para el diagnóstico de la MI.

Resultados

La MI es más común entre los 5 y los 25 años (especialmente entre 16 y 20 años, de los cuales, en alrededor de 1/13 pacientes el dolor de garganta se debe a la MI). La probabilidad de MI se reduce en ausencia de linfadenopatía mientras que aumenta con la presencia de adenopatía cervical posterior, adenopatía inguinal o axilar, petequias palatinas y esplenomegalia.

Los síntomas son de valor limitado para el diagnóstico de la MI; el dolor de garganta y la fatiga son sensibles pero inespecíficos. La presencia de linfocitosis atípicos aumenta significativamente la probabilidad de MI. Para el diagnóstico también es útil si en un paciente se halla la combinación de >50% de linfocitos y >10% de linfocitos atípicos.


Presentación de un caso clínico

Un paciente de 17 años consulta porque desde hace 5 días presenta dolor de garganta y adenopatía. Tiene una temperatura oral medida de 38,6 C y cefalea leve y persistente, pero niega tener fatiga significativa. Se observan ambas amígdalas purulentas, agrandamiento de los ganglios cervicales anterior y posterior y de varios ganglios axilares. No se detecta hepatomegalia ni esplenomegalia.

El test rápido para el estreptococo ß-hemolítico grupo A es negativa. Los análisis rutinarios de laboratorio revelan leucocitos (18×109/l) con 40% de neutrófilos segmentados, 51% de linfocitos, 12% de linfocitos atípicos, 4% de monocitos y 3% de eosinófilos. El test rápido de anticuerpos heterófilos (monospot test) para MI fue negativo. ¿Este paciente tiene MI a pesar del resultado negativo del monospot test?

¿Por qué esta pregunta es importante?

Inicialmente descrita como una “leucocitosis mononuclear en respuesta a una infección aguda” (MI), también antes se la llamó fiebre glandular. La MI está causada por el virus de Epstein-Barr (VEB) y se caracteriza por fiebre, dolor de garganta, adenopatía y malestar general, pero también puede haber esplenomegalia, ictericia y hepatomegalia.

Los síntomas pueden persistir durante 6 meses o más y rara vez ocurren complicaciones graves como la ruptura esplénica.

El diagnóstico diferencial incluye la infección por citomegalovirus, adenovirus y VIH, la toxoplasmosis y la leucemia aguda, aunque estas enfermedades son mucho menos comunes.

Es importante poder diagnosticar la MI con precisión en el entorno ambulatorio utilizando el examen clínico y los resultados del laboratorio porque ésto permite los médicos asesorar a los pacientes sobre el tipo de reposo y el pronóstico general, y se evitará el uso inapropiado de antibióticos en una enfermedad viral.

Esto es especialmente cierto al principio de la enfermedad, cuando es más probable que la prueba de anticuerpos para la MI den resultados negativos falsos y, en los niños más pequeños, en quienes los resultados negativos falsos son más comunes. La MI suele ocurrir en niños y adultos jóvenes, entre los 5 y los 25 años, pero no se limita a este grupo etario. Las tasas de infecciones son más elevadas entre los 15 y los 24 años, con casi 6-8 casos/1.000 personas/año.

Se diagnostica con poca frecuencia en bebés y niños pequeños, aunque probablemente la mayoría de los casos no son detectados porque los síntomas suelen ser más leves en este grupo de edad (<5 años). Es más común en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre quienes viven en comunidad, como los cuarteles.

¿Cómo se examina a un paciente con sospecha de mononucleosis infecciosa?

Signos y síntomas

Se debe examinar la faringe y las amígdalas para detectar petequias palatinas y exudados faríngeos y amigdalinos

La historia de un paciente con dolor de garganta debe incluir el inicio, la duración y la presencia o ausencia de fiebre, escalofríos, sudores, mialgias y fatiga que no puede ser explicada por déficit de sueño o por las ocupaciones habituales. A menudo, esta presentación despierta la sospecha de MI. A los pacientes con estos signos y síntomas también se les debe preguntar sobre el contacto cercano con una persona que haya tenido el diagnóstico confirmado de MI; Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan si hubo tal contacto.

Se debe inspeccionar la cara y las superficies corporales expuestas para detectar la presencia de erupciones: se puede hallar una erupción maculopapular fina (exantema viral). Los pacientes con MI que han sido tratados con ß-lactámicos, especialmente ampicilina o amoxicilina, pueden tener un sarpullido morbiliforme pruriginoso que aparece en unos días a 1 semana.

Así lo evidenció un estudio, en el que el 30% de los 173 niños con MI confirmada serológicamente que recibieron al menos 1 dosis de amoxicilina presentaron erupción. Sin embargo, otro estudio de 184 niños halló que la incidencia de erupción fue similar en el grupo de niños que no había recibido penicilina. La ictericia es un hallazgo raro en los pacientes con mononucleosis.

Se deben buscar adenopatías en las cadenas cervicales anterior y posterior. Casi todos los pacientes con MI tienen adenopatía cervical anterior, pero esta ubicación no es específica pues también ocurre en otras enfermedades comunes. La adenopatía cervical posterior es más específica de la MI, como también las axilares e inguinales. Por lo tanto, no debe obviarse la palpación de esas regiones, como así también si los síntomas persisten o permanecen sin explicación, o son más graves y hacen sospechar otros diagnósticos alternativos, como el linfoma.

Se debe examinar la faringe y las amígdalas para detectar petequias palatinas y exudados faríngeos y amigdalinos. Aunque la MI puede causar estos síntomas, también pueden causarlos la faringitis por los virus o los estreptococos ß-hemolíticos del grupo A. También se debe examinar el abdomen para detectar esplenomegalia o hepatomegalia.


Recuento de leucocitos

Puede ser anormal antes de que las pruebas de anticuerpos rápidas (como el monospot test) den positivas

El recuento de leucocitos puede ser un complemento útil de la historia y el examen físico en el entorno ambulatorio. Este recuento puede ser anormal en los pacientes con MI, antes de que las pruebas de anticuerpos rápidas (como el monospot test) den positivas.

El VEB infecta los linfocitos B, lo que activa una respuesta mediada por las células T. Estas células están a menudo inmaduras y presentan formas atípicas.

Por lo tanto, el aumento del número total de linfocitos, del porcentaje de linfocitos y del porcentaje de linfocitos atípicos es sugestivo de MI. La linfocitosis incrementa significativamente la probabilidad de diagnosticar Mil La linfocitosis también es útil cuando se combina con la presencia de linfocitos atípicos.

Por ejemplo, en un estudio, los pacientes con >50% de linfocitos y >10% de linfocitos atípicos tuvieron mayor especificidad y mayor IP. Un recuento absoluto de linfocitos en un umbral =4 × 109/l es útil para el diagnóstico en adolescentes y adultos.

El hallazgo normal más frecuente fue un recuento de linfocitos atípicos <10% lo que con mayor eficacia disminuye la probabilidad de MI. Los autores afirman que el número de linfocitos atípicos es de poca sensibilidad. Pero para los pacientes que tienen >50% de linfocitos, >10% de linfocitos atípicos, o ambos, la especificidad es excelente.

La presencia de linfocitosis o de linfocitosis atípica o de linfocitosis en los adolescentes y adultos con dolor de garganta influye mucho en la probabilidad de padecer MI.


Comentarios

Los autores mencionan que sus hallazgos están limitados por la edad y la calidad de la literatura. por ejemplo, los estudios más antiguos pueden no describir claramente la inclusión o exclusión de criterios, y la mayoría no especificó en qué momento de la evolución de la enfermedad se encontraban los participantes (desconocimiento de los síntomas antes de la presentación).

Debido a que los hallazgos clínicos y bioquímicos varían considerablemente en las diferentes etapas de la enfermedad, sería útil estratificar la exactitud de los hallazgos clínicos y las pruebas desde el comienzo de los síntomas (p. ej., <1 semana, 1 a 2 semanas o >2 semanas). Otra limitación fue la inclusión de varios estudios basados en datos de laboratorio que no informaron datos clínicos.

Por otra parte, muchos estudios solo incluyeron pacientes con pruebas de laboratorio que confirmaban la mononucleosis, y la información suministrada fue suficiente solo para calcular la sensibilidad. Por lo tanto, hace falta un gran estudio prospectivo de pacientes que se hallen dentro de los 7 días de la aparición del dolor de garganta, lo que podría ayudar a aclarar el papel de los antecedentes personales, el examen físico y las pruebas bioquímicas en el consultorio para el diagnóstico de mononucleosis.


Resolución del cuadro

El paciente se encuentra en un grupo etario de alto riesgo de MI y la probabilidad pretest de es de casi 8%, según los datos de una red australiana de investigación en atención primaria. El test de anticuerpos heterófilos (monospot test) tiene alrededor del 75% de sensibilidad al comienzo de esta enfermedad causada por el VEB por lo que es correcto que el médico considere que se trata de un resultado negativo falso.

Las pruebas también son menos sensibles en los niños pequeños (especialmente <5 años). La presencia de fiebre, cefalea, adenopatía cervical anterior y, por otra parte, la ausencia de fatiga, esplenomegalia y hepatomegalia, no implican mucho cambio en la sospecha de MI1.

La presencia de un exudado amigdalino, adenopatía cervical posterior y adenopatía axilar aumentan poco la probabilidad de MI. Debido a que estos hallazgos pueden no ser útiles en forma individual, el único descubrimiento más importante para el diagnóstico es la presencia de adenopatía cervical posterior, lo que, después del examen clínico, aumenta la probabilidad de MI, del 8% al 21%.

A partir de esta estimación de probabilidad revisada del 21%, la presencia de 51% de linfocitos y 12% de linfocitos atípicos aumenta la probabilidad de MI al 93%. Los autores concluyen que se debe hacer el diagnóstico de MI y aconsejar al paciente acerca del tratamiento sintomático, el tipo de reposo y la evitación del contacto físico.

Fundamentos clínicos

La MI es una causa relativamente común de dolor de garganta en los pacientes de 5 a 25 años, sobre todo entre los 16 y los 20 años, pero es poco común en niños más pequeños (<5 años) y adultos >25 años. La mayoría de los pacientes tiene dolor de garganta y adenopatías cervicales, fiebre, cefalea y fatiga, que son síntomas comunes pero inespecíficos.

Las adenopatías posteriores, axilares e inguinales aumentan significativamente la probabilidad de MI, al igual que la esplenomegalia y las petequias palatinas. La presencia de >10% de linfocitos atípicos aumenta la probabilidad de MI, especialmente cuando si hay linfocitosis.

Si existe sospecha clínica de MI, el recuento de leucocitos puede proporcionar una guía útil para el diagnóstico precoz de la enfermedad, cuando las pruebas serológicas tienen una mayor tasa de resultados negativos falsos. Otra opción es hacer la buscar antígenos de la cápside del VEB.

Aunque la MI es una enfermedad común, hay pocos estudios prospectivos bien diseñados para el diagnóstico de esta enfermedad y se requieren ensayos que desarrollen y validen los criterios de decisión clínica (quizás en combinación con el recuento de leucocitos) que ayuden a los médicos a hacer el diagnóstico precoz. Además de ser una guía para hacer un pronóstico más preciso y asesorar mejor sobre el tratamiento sintomático, ayudaría a evitar el uso inadecuado de antibióticos en pacientes con esta enfermedad viral.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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