Informe de la Academia Americana de Pediatría | 04 DIC 17

Tatuaje, perforación y escarificación en adolescentes y adultos jóvenes

Informe clínico sobre la modificación corporal voluntaria con reporte de técnicas, complicaciones y recomendaciones para los médicos y pacientes
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Autor: Cora C. Breuner, David A. Levine, The Committee on Adolescence Pediatrics. 2017;140(4):e20171962
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INTRODUCCIÓN

Los tatuajes, los piercings y las escarificaciones, también conocidas como "modificaciones corporales" son comunes entre adolescentes y adultos jóvenes. Los informes previos sobre personas con tatuajes, piercings y escarificaciones se centraron principalmente en las poblaciones de alto riesgo, incluyendo los adolescentes en riesgo.1 El tatuaje y la perforación de varias partes del cuerpo ya no son considerados un fenómeno de la población de alto riesgo, como lo demuestra el creciente número de adultos yadolescentes no considerados de riesgo que tienen múltiples tatuajes y piercings en orejas y en el resto del cuerpo.

El Centro de Investigación Pew informó que en 2010, el 38% de los sujetos de 18 a 29 años tenía al menos 1 tatuaje y el 23% tenía piercings en lugares distintos al lóbulo de la oreja.2 En aquellos con tatuajes, el 72% estaban cubiertos y no visibles.2 La escarificación es la práctica de irritar intencionalmente la piel para causar un patrón permanente de tejido cicatrizal; actualmente no hay datos disponibles sobre la prevalencia de la escarificación en los Estados Unidos.

Aunque las modificaciones corporales se han convertido en una tendencia dominante, todavía pueden estar asociadas con complicaciones médicas y, entre los adolescentes, también pueden coincidir con comportamientos de alto riesgo. Este primer informe clínico de la Academia Americana de Pediatría sobre tatuajes, piercing y escarificación discute la historia de estos métodos de modificación corporal, educa al lector sobre los métodos utilizados, informa sobre las tendencias en las conductas de riesgo asociadas de adolescentes y adultos jóvenes, diferencia entre autolesiones no suicidas (ALNS) y modificaciones corporales, y educa al lector sobre cómo anticipar y prevenir las potenciales complicaciones médicas.

El informe analiza la literatura sobre la aceptación por la sociedad de personas con modificaciones corporales y sobre las percepciones que podrían interferir potencialmente con los planes educativos y de carrera de adolescentes y adultos jóvenes. Finalmente, se brinda orientación a los pediatras y, a través de los mismos, a padres, adolescentes y adultos jóvenes sobre seguridad y regulaciones relacionadas con la modificación corporal que deberían considerarse al momento de realizar tatuajes, piercings, o escarificación.


HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN CORPORAL: TATUAJES, PIERCING Y ESCARIFICACIÓN

Aunque el interés en la modificación del cuerpo ha aumentado recientemente, la historia nos enseña que las modificaciones corporales no son nuevas. Los arqueólogos han encontrado evidencia de tatuajes, piercings y escarificaciones ya por el año 2000 AC, cuando eran ampliamente utilizados como una forma de arte o para identificar la membresía grupal, como un grupo religioso o tribu. Aunque utilizada principalmente para describir la lealtad, los intereses y las elecciones de estilo de vida, la modificación corporal también se aplicó para etiquetar criminales, esclavos y convictos.3

Aunque a finales del siglo 20 la mayoría de los tatuajes se realizaban en hombres, variando del estereotipo de marineros y motociclistas tatuados (por ejemplo, The Hells Angels en la década de 1960) a miembros de pandillas en 1980, actualmente los tatuajes son colecciones de ornamentaciones coloridas para hombres y mujeres. Encuestas en la población estadounidense han mostrado un aumento de la prevalencia de los tatuajes a lo largo del tiempo.4,5


EPIDEMIOLOGÍA

Los datos de Harris Poll de 2016 mostraron que 3 de cada 10 adultos estadounidenses tenían al menos 1 tatuaje, con hasta un 20% en 2012.6 Se hallaron diferencias por región geográfica, siendo los tatuajes más frecuentes en el oeste (27%) versus el este (28%), Medio Oeste (27%) y Sur (32%).6 Los tatuajes también fueron más prevalentes entre los adultos cercanos a los 30 años en comparación con los más jóvenes y más viejos,6 aunque otra muestra probabilística nacional de adultos halló mayores tasas de tatuajes entre los más jóvenes vs. cohortes mayores.4

La evidencia sobre las diferencias de sexo en el tatuaje también varía, con una prevalencia de tatuaje entre mujeres variando del 22% al 23% y una prevalencia entre los hombres  del 19% al 26%.4,6 Entre aquellos con un tatuaje, la mayoría (86%)  nunca se arrepintió de tener uno, y  el 30% mencionó que los hacía sentir más atractivos. Otros sentimientos atribuidos a tener un tatuaje incluyeron sentirse rebelde (25%), sexy o fuerte (21%), espiritual (16%), más saludable (9%), más inteligente (8%) y atlético (5%).6

Las estimaciones de tatuajes y piercing entre los adolescentes varían según fuente de datos y grupo de edad. Un estudio temprano entre estudiantes de secundaria de 8 estados halló que el 10% tenía tatuajes, y el 55% expresó su interés en hacerlo.7 En esta muestra, los tatuajes se obtuvieron comúnmente alrededor del noveno grado, pero hubo informes de tatuajes desde la edad de 8 años.7

Entre las muestras clínicas de adolescentes jóvenes de 12 a 22 años de edad, los tatuajes variaron del 10% al 23%, y el piercing corporal (fuera del lóbulo de la oreja) varió del 27% al 42%,8,9 con mayores tasas de tatuajes y piercing corporal entre las niñas vs. los varones y los adolescentes mayores vs. los más jóvenes.8,9 Los datos de Harris Poll revelaron que el 22% de los jóvenes de 18 a 24 años de edad tenían un tatuaje,6 pero las estimaciones fueron de hasta el 38% entre los jóvenes de 18 a 29 años en base a los hallazgos del Centro de Investigación Pew.2

La escarificación es la práctica de irritar intencionalmente la piel para causa un patrón permanente de cicatriz en el tejido

Los hallazgos son comparables entre muestras posteriores de estudiantes de colegios y universidades privadas; el 23% tenía un tatuaje y el 51% tenía un piercing en el cuerpo.10,11 Los atletas masculinos fueron más tendientes a estar tatuados que los hombres no atletas, y aunque las mujeres fueron más propensas a tener un piercing que los hombres, no hubo diferencias por sexo para el tatuaje.10,11 De los estudiantes con piercings actuales, la parte alta del cartílago de la oreja (53%) fue el lugar perforado visible más común, seguido por el ombligo (38%), la lengua (13%) y los piercings en pezones y genitales (9%).

Una encuesta realizada entre universitarios de primer año de Italia mostró que muchos estudiantes sometidos a tatuajes y/o piercing no estaban conscientes de los riesgos para la salud asociados.12 Aunque la mayoría (60%) de los estudiantes sabían de los riesgos relacionados con el VIH, menos de la mitad sabía sobre una posible infección con hepatitis C (38%), hepatitis B (34%), tétanos (34%) o complicaciones no infecciosas (28%).12 Estos hallazgos han sido similarmente informados en una muestra de estudiantes de medicina que se habían realizado un piercing.13

La escarificación es la práctica de irritar intencionalmente la piel para causa un patrón permanente de cicatriz en el tejido. Se han realizado estudios entre las comunidades internacionales describiendo altas tasas de escarificación; sin embargo, no se han reportado estudios sobre este tema en los Estados Unidos.14,15 En los años 1990 y 2000, hubo un renovado interés en la escarificación como un movimiento para revivir rituales indígenas de todo el mundo, abrazando una experiencia corporal más auténtica o espiritual.16


DISMINUCIÓN DE LA FUERZA DE LAS ASOCIACIONES CON CONDUCTAS DE RIESGO

Aunque en el pasado la modificación corporal a menudo se asociaba con conductas adolescentes de alto riesgo, los datos actuales no han reportado consistentemente esta asociación. En un análisis retrospectivo de 2007 a 2008, los tatuajes se asociaron con el uso de alcohol y drogas, con la violencia y la portación de armas, la actividad sexual, los trastornos de la alimentación y el suicidio.17

Sin embargo, el vínculo científico entre el tatuaje y las conductas de riesgo hoy es menos consistente.1 Como con cualquier adolescente o adulto joven, para aquellos con piercings y tatuajes, se aconseja que el pediatra lleve a cabo una cuidadosa historia psicosocial con intervenciones dirigidas para ayudar a disminuir las conductas de riesgo.18


LA MODIFICACIÓN CORPORAL NO ES UNA ALNS

Es importante poder distinguir entre la modificación normal del cuerpo y la modificación corporal que es más dramática o intensa como parte de un Síndrome de ALNS, que se describe en el  Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición de la siguiente manera: "durante el último año, la persona tiene por lo menos 5 días comprometidos en autolesionarse con la anticipación de que la lesión resultará en algún daño corporal sin intento de suicidio".19

La ALNS difiere de la modificación corporal porque la ALNS a menudo es impulsiva o compulsiva y puede estar asociada con trastornos de la salud mental, incluyendo trastornos psicóticos, de personalidad y de ansiedad.20 Las tasas de prevalencia estimadas para la ALNS en adolescentes en el 2008 variaron entre el 14% y el 24%.

La persona puede cortarse, rayarse, quemarse, o pegarse a sí mismo. Los individuos que se hieren a sí mismos reportan lesiones en muchas partes diferentes del cuerpo.21 El individuo que se autolesiona espera obtener alivio de una emoción negativa, lidiar con un problema personal, o crear un sentimiento positivo.19

Es importante destacar que la ALNS es clínicamente concerniente debido a una asociación con los trastornos de la salud mental, mientras que la modificación del cuerpo mediante tatuajes, piercing, y/o escarificación no tiene estas asociaciones y es más socialmente aceptable.19 La intención es el diferenciador más importante y puede ser discernido con una cuidadosa entrevista clínica.18


PERCEPCIONES DE LA COMUNIDAD Y DE POTENCIALES EMPLEADORES ACERCA DE LOS TATUAJES Y LOS PIERCINGS

La opinión pública de la relación entre tener un tatuaje y una conducta desviada está cambiando. En 2008, entre aquellos con y sin tatuajes, el 29% consideró que las personas con tatuajes eran más propensos a hacer algo que la mayoría de la gente considera pervertido, mientras que el 24% consideró esto en 2012.6

En otra encuesta sobre cambios tecnológicos y sociales, el 40% de los encuestados dijo que el aumento de las personas con tatuajes había sido un cambio para peor, el 45% de los encuestados dijo que esto no había hecho diferencia, y solo el 7% dijo que había sido un cambio para mejor.

Como podría esperarse, los estadounidenses mayores son mucho más propensos a ver negativamente esta tendencia; 64% de estos mayores de 65 años y 51% de 50 a 64 años de edad dijeron que más personas haciéndose tatuajes había sido un cambio para peor. La mayoría de los sujetos menores de 50 años (56%) dijeron que la tendencia del tatuaje no había hecho mucha diferencia.22

Las diferencias de edad son más grandes entre mujeres que hombres. De las mujeres de más de 50 años de edad, ~6 cada 10 (61%) dijeron que más personas con tatuajes había sido un cambio para peor, en comparación con el 27% de las mujeres más jóvenes. La brecha es menor entre hombres; 51% de aquellos con más de 50 años dijeron que más personas con tatuajes había sido un cambio para peor, en comparación con el 30% de los hombres más jóvenes.2

Aunque la aceptación social de los tatuajes y piercings ha aumentado, todavía puede haber repercusiones cuando se busca empleo u oportunidades educativas. En una encuesta del 2014 en casi 2700 personas, el 76% consideró que los tatuajes y/o piercings habían dañado sus posibilidades de conseguir trabajo, y el 39% consideró que los empleados con tatuajes y/o piercings pueden dar una mala imagen a sus empleadores.23

Un entrenador de carrera ejecutiva escribió que el 37% de los gerentes de recursos humanos citan a los tatuajes como el tercer atributo físico susceptible de limitar una potencial carrera (los piercings en sitios distintos de la oreja y el mal aliento fueron los 2 primeros).24,25 En consecuencia, puede ser aconsejable que los adolescentes y adultos jóvenes que contemplan la posibilidad de una modificación corporal se aseguren que el tatuaje o piercing no sea visible con atuendos de trabajo típicos.


TATUAJES

Métodos

Existe una multitud de videos en YouTube y otros repositorios de videos en Internet para que el lector vea y aprenda sobre métodos seguros y aceptables de realización del tatuaje. Después de seleccionar o diseñar el arte que se transferirá a través del tatuaje, este será calcado o dibujado en la piel. La piel se limpia con antiséptico y se coloca en el sitio una fina capa de ungüento (como vaselina). Los tatuadores profesionales utilizan una máquina eléctrica que sostiene las agujas y puede perforar la piel hasta varias miles de veces por minuto.

Las agujas se sumergen en la tinta y luego punzan la piel con una profundidad de unos pocos milímetros, donde el pigmento alcanza la capa de la dermis. Cualquier resto de sangre o fluido sero-sanguinolento se elimina durante el procedimiento. Después de la finalización, se aplica otro antiséptico y se cubre el tatuaje. Después de 24 horas, se elimina el vendaje y el tatuaje permanece al aire, y la piel se mantiene húmeda  aplicando ungüentos antibióticos, cremas espesas para la piel o aceite con vitamina E varias veces al día.

Desafortunadamente, muchos tatuajes son realizados por aficionados, lo que hace que el proceso sea mucho más riesgoso

Si se requiere higiene, la piel se limpia suavemente y no se frota. Los tatuajes generalmente toman 2 semanas para sanar; debe evitarse la exposición al sol o utilizar protector solar, y también debe evitarse la natación, los chorros de ducha directa, o la sumersión en el agua. No debe utilizarse ropa que podría adherirse al sitio del tatuaje.3

Las tintas de los tatuajes son una mezcla de diluyentes y pigmentos inorgánicos y orgánicos sintéticos. Son consideradas cosméticos por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos. Las sales metálicas se usan comúnmente como pigmentos; aluminio, cadmio, cromo, cobalto, hierro, mercurio, níquel, silicio y titanio son algunos de los elementos metálicos en los pigmentos del tatuaje.26

Aunque la concentración de metales en la tinta del tatuaje es baja, los metales están emergiendo como una clase de carcinógenos humanos. La exposición cutánea a lo largo de la vida puede resultar en eventos adversos. El riesgo está modificado por biodisponibilidad, captación celular, interacciones metálicas, unión a proteínas, secuestro óseo y excreción. La edad, el sexo, la variación genética y otros factores también parecen influir en su potencial toxicidad.27

Desafortunadamente, muchos tatuajes son realizados por aficionados, lo que hace que el proceso sea mucho más riesgoso. En estos casos, pueden no seguirse los procesos antisépticos, lo que conduce a potenciales infecciones de la piel y a enfermedades de transmisión sanguínea, como hepatitis C o VIH.

El tatuaje en prisión es generalmente doloroso debido al uso de instrumentos contundentes que están típicamente disponibles. La calidad generalmente pobre y la ubicación visual obvia tienden a estigmatizar a los presos en libertad y pueden limitar sus posibilidades de obtener empleo.28 Los pigmentos no están estandarizados y también pueden contener más materiales tóxicos así como contaminación.27

♦ Maquillaje permanente

El maquillaje permanente se ha convertido en una forma cada vez más popular de tatuaje. Los anunciantes de maquillaje permanente hablan sobre las ventajas de su resistencia al agua, la ausencia de manchas, el ahorro de tiempo y la escasez de complicaciones. Algunas personas eligen el maquillaje permanente debido a limitaciones físicas, tales como impedimentos visuales o artritis de las manos o los hombros.

El tatuaje cosmético también puede ser un complemento a la cirugía reconstructiva, tal como la reconstrucción del pezón después de una mastectomía o cirugía de reducción de senos. También se usa para cubrir cicatrices, marcas de nacimiento, alopecia y vitiligo. Los tatuajes cosméticos también pueden ser atractivos para los pacientes que tienen alergias a los cosméticos convencionales.29 El método de tatuaje es similar a lo que se discutió anteriormente.

♦ Tatuajes temporales y de henna

La planta de henna contiene el pigmento lawsone; en la piel, interactúa con la queratina para dar un color marrón rojizo (a veces conocido como "henna roja" para distinguirlo de la "henna negra" que es henna roja mezclada con parafenilendiamina [PPD]). La henna roja se usa comúnmente en sociedades islámicas e hindúes, especialmente para celebraciones como bodas y ceremonias religiosas.

El polvo de henna se mezcla con una variedad de materiales según el artista y la región. Pueden incluir aceites esenciales, como limón o eucalipto, polvo seco de hojas de añil, jugo de raíz de limón o remolacha, tanino de las hojas de té, café seco, polvo de carbón, trementina, PPD (discutido más adelante), o incluso orina de animal. La henna también ha sido utilizada de diferentes maneras para fines medicinales más allá del alcance de este informe.30

La pasta se aplica a la piel y permanece durante 30 minutos a 6 horas; cuanto más larga sea la exposición, más oscuro el color. En ese punto, habrá una mancha naranja, que tenderá a  oscurecerse en los próximos 2 a 4 días. Un tatuaje temporal generalmente durará 2 a 6 semanas, hasta que se exfolia la capa externa de la piel.30


♦ Complicaciones

Las infecciones varían desde celulitis y pequeñas pústulas a abscesos más grandes que requieren incisión quirúrgica y drenaje

La tasa de complicaciones por realización de tatuajes no se conoce. Sin embargo, con el gran número de tatuajes realizados todos los días y algunos informes de complicaciones de clientes que se hacen tatuajes, la tasa es probablemente baja. La mayoría de la literatura médica relevante son informes de casos o informes de conglomerados locales de infección. Las complicaciones reportadas de los tatuajes son inflamación, infecciones (bacterianas y virales), neoplasmas y raros informes de vasculitis.

La inflamación es causada por sensibilidad a los pigmentos del tatuaje que conduce a edema focal, prurito, pápulas o nódulos en el sitio. Patológicamente, incluye reacciones liquenoides, eccematoides, sarcoidales y pseudolinfomatosas así como granulomas por cuerpo extraño.

Las condiciones preexistentes pueden conducir a otras reacciones; psoriasis, lupus sistémico y sarcoidosis pueden demostrar el fenómeno de Koebner, que conduce a nuevas lesiones en el sitio del tatuaje. Incluso los tatuajes temporales de henna se han asociado con reacciones inflamatorias.31

Las infecciones son una complicación potencialmente más seria de los tatuajes. El tatuaje puede provocar una infección causada por tinta o agujas contaminadas; desinfección inadecuada de la piel a ser tatuada, resultando en contaminación bacteriana residente durante el proceso de tatuaje; y, secundariamente, durante la curación del proceso, cuando el tejido lesionado causa prurito.32 Desafortunadamente, la real frecuencia de infecciones locales después de un tatuaje es desconocida.

Pueden ser infecciones piógenas superficiales, infecciones piógenas profundas o severas, infecciones por micobacterias atípicas, infecciones virales sistémicas o cutáneas, o (raramente) infecciones fúngicas cutáneas. Las infecciones virales sistémicas transmitidas por vía sanguínea incluyen hepatitis C, hepatitis B y VIH.

Las infecciones piógenas superficiales se relacionan usualmente con Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, con patrones comunes de pústulas o pápulas-pústulas a lo largo de las líneas del tatuaje. Las infecciones se presentan típicamente 4 a 22 días después del tatuaje.

Las infecciones varían desde celulitis y pequeñas pústulas a abscesos más grandes que requieren incisión quirúrgica y drenaje. El manejo es similar a otras infecciones piógenas de la piel. Las infecciones piógenas más graves siguen siendo raras, pero hay casos reportados de endocarditis, absceso espinal, erisipela, gangrena y amputaciones.33

Hay muchos informes de casos de pacientes que han adquirido infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT) después de recibir tatuajes.34,35 La infección generalmente es causada por contaminación de la tinta o el equipo con agua no estéril.36 Han ocurrido infecciones por Mycobacterium chelonae y Mycobacterium abscessus, que son bacterias de rápido crecimiento, por contaminación de tintas o diluyentes.

Las infecciones por MNT varían desde inflamación leve con exantema, pápulas o nódulos a severos abscesos que requieren desbridamientos quirúrgicos múltiples y extensos. Las infecciones por MNT pueden requerir un mínimo de 4 semanas de tratamiento con 2 o más agentes antibióticos.36 Ejemplos de agentes antibióticos que han sido utilizados, con sensibilidades y éxitos variables son amikacina, ciprofloxacina y moxifloxacina, claritromicina, minociclina, tigeciclina, cefoxitina, imipenem, trimetoprima-sulfametoxazol, y linezolide.35

La sensibilidad a los antibióticos es importante en el diseño de un plan de tratamiento.37 Es útil la consulta con un experto en enfermedades infecciosas ante la  sospecha de infección por MNT secundaria a tatuaje.

Otro reporte de caso describió el desarrollo de un Herpes Compuncturum 3 días después del tatuaje; se concluyó que ésta fue una infección secundaria en un paciente en quien también se detectó un S. aureus. La terapia antibiótica, la terapia antiviral y el manejo del dolor resolvieron la erupción.33

También pueden transmitirse patógenos por sangre con el tatuaje. Los tatuajes se asocian con transmisión de hepatitis B, especialmente en adolescentes con otras conductas de alto riesgo.38 El tatuaje también se asocia con mayores tasas de transmisión de hepatitis C.39

La transmisión del VIH se asocia con el uso compartido de agujas para tatuar o la reutilización de tintas para tatuaje.40 Si se realiza el tatuaje en salones con licencia, es menos probable que se produzcan infecciones después del tatuaje que si son realizados por personas sin licencia.41

Ha habido informes de casos de neoplasmas asociados con la realización de tatuajes. Se ha descripto la ocurrencia de queratoacantoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales y leiomiosarcoma en áreas de la piel con pigmentación de tatuaje.

No se sabe si esto es una coincidencia o un efecto causal. Los tatuajes realizados sobre nevos melanocíticos pueden dificultar el monitoreo para garantizar que no haya transformación maligna, y tanto los nevos como el melanoma se han reportado en pieles previamente tatuadas.31

En raras ocasiones, se han reportado casos de vasculitis cutánea aguda en receptores de tatuajes ocurriendo 10 a 14 días después de la realización. Los siguientes síntomas fueron típicos: escalofríos, artralgias, mialgias y erupción purpúrica. El tratamiento es similar al tratamiento de otras vasculitis.33

Investigadores en un artículo de revisión discutieron los riesgos toxicológicos de la tinta del tatuaje, incluyendo fototoxicidad, migración de sustancia y posible conversión metabólica de sus ingredientes. También se revisaron los riesgos potenciales asociados con productos de escisión formados durante la remoción asistida por láser de los tatuajes.42

♦ Tatuajes temporarios de henna y henna negra

La henna roja es relativamente segura. A partir de una perspectiva de población, al menos la mitad de la población de la India ha sido expuesta a la henna en sus vidas, con reportes insignificantes de reacciones de hipersensibilidad inmediatas.43 Cuando ocurre, no es seguro si la sensibilidad es causada por el pigmento lawsone, otro componente de la hoja de henna, o la mezcla de componentes. Es más preocupación para los peluqueros que usan henna en tinturas porque puede ser un riesgo ocupacional.30 El tratamiento es similar al de otras reacciones de hipersensibilidad.

La estructura y el potencial redox del lawsone son similares a los del naftaleno, un potente oxidante de las células deficientes de glucosa-6-deshidrogenasa (G6PD). La aplicación tópica de henna roja puede causar hemólisis en niños con deficiencia de G6PD. La hemólisis puede ser amenazante para la vida, con síntomas de palidez, letargo, ictericia, anemia, vómitos, taquicardia, pobre perfusión periférica y shock.30

La henna negra contiene la sustancia química PPD. No hay henna negra natural. La PPD se agrega para acelerar el proceso de teñido y de secado (a 30 minutos), para fortalecer y oscurecer el color, para mejorar el diseño y hacer que el patrón dure más tiempo.

Estos métodos manchan la piel de negro y tienen una apariencia más como un tatuaje real. La henna negra está disponible en todo el mundo, dura varias semanas en la piel, y ofrece una alternativa al tatuaje permanente. Es indolora, y dado que la  piel no se perfora, no hay riesgo de introducción de patógenos por vía local o sanguínea.

Sin embargo, hay un ligero (2.5%) riesgo de reacciones alérgicas por sensibilización de la piel. Una vez sensibilizados, los pacientes pueden experimentar dermatitis de contacto alérgica por las tinturas para el cabello que contienen PPD. También se reportaron reacciones cruzadas con otras tinturas para el cabello, tintes utilizados en textiles, productos químicos de caucho y anestésicos locales.

Algunas reacciones informadas fueron graves, requiriendo hospitalizaciones, especialmente en niños. La mayoría de las reacciones fueron locales, pero puede ocurrir generalización. Toma varias semanas que las reacciones disminuyan a pesar de la terapia tópica y a veces con corticosteroides orales.30

♦ Remoción de tatuajes

La creciente popularidad de los tatuajes en los Estados Unidos ha estimulado concomitantemente un mayor interés en su eliminación, aunque la remoción de tatuajes no es nueva. Las momias egipcias que datan del 4000 AC tienen pruebas de intentos de eliminación de tatuajes. Los autores griegos antiguos describieron el uso de la abrasión con sal o una pasta que también contenía ajo y cantaridina para eliminar tatuajes. Las relaciones, el estado social y los gustos estéticos pueden cambiar.

No todos los tatuajes se realizan intencionalmente; puede ocurrir penetración de pigmentos exógenos a partir de la suciedad de la carretera por un accidente, grafito en lápices, o pólvora, y muchas personas pueden querer eliminar estos tatuajes involuntarios.44

Los adolescentes pueden sobreestimar la efectividad de la remoción de tatuajes al hacerse uno y deben ser instruidos en que la colocación de un tatuaje es permanente, y que es caro y a veces difícil removerlos.3 Las técnicas de eliminación de tatuajes se pueden categorizar en mecánicas, químicas, ablativas y selectivas.44 

El láser "Q-switched" es el método actual de última generación para la remoción de tatuajes. La longitud de onda del láser se ajusta para que coincida con el patrón de absorción de los diferentes pigmentos de color. El pulso del láser Q-switched es administrado en nanosegundos con un calentamiento extremadamente rápido y tan alto como de 900°C (1652°F), lo que lleva a la  fragmentación de las partículas de pigmento del tatuaje.

Inmediatamente después del pulso, la epidermis aparece blanca debido a la formación de gas ya que el agua de la piel se evapora. Un infiltrado inflamatorio agudo rodea el pigmento y los restos de las células fragmentadas. Pueden encontrarse partículas de tatuaje en los nódulos linfáticos regionales.

Luego sobreviene la fagocitosis y el aclaramiento de las partículas de pigmento fragmentadas. El pigmento libre vuelve a ser intracelular dentro de las 4 semanas. Subsecuentemente, el tratamiento debe realizarse después de al menos 4 semanas. Se dispone de una sola sesión de tratamiento con láser. Intervalos más largos pueden reducir el riesgo de cambios pigmentarios permanentes en la piel.44,45

Es importante tener la capacitación requerida en el uso del láser Q-switched para la eliminación de tatuajes; la literatura destaca informes de casos de quemaduras significativas dentro de los tatuajes después del tratamiento, dando lugar a cicatrices y pobres resultados.46 En un caso descripto en un informe, el paciente eligió realizarse otro tatuaje para ocultar el área quemada.47

Otros métodos que son menos comúnmente utilizados para la eliminación de tatuajes incluyen técnicas de eliminación mecánicas y químicas. Los métodos mecánicos incluyen dermoabrasión (que es variablemente efectiva) y escisión con o sin injerto (principalmente para pequeños tatuajes; la cicatriz pronosticada restante tiene que ser aceptable para el paciente).

Se han utilizado una cantidad de métodos químicos junto con la dermoabrasión o como monoterapia. El imiquimod ha sido aplicado, con o sin tretinoína, con resultados mixtos. Estas técnicas a menudo resultan en hipo o hiperpigmentación, o cicatrización, con efectividad variada.44

Aunque la eliminación con láser puede ser la mejor manera de eliminar un tatuaje, el tiempo, los tratamientos necesarios, y el costo no deberían ser subestimados. Un informe de caso describió a un paciente de 29 años con 2 tatuajes grandes y multicolores en sus brazos y pecho que se presentó para su eliminación. Después de 47 tratamientos, hubo una mejora significativa.48

No hay regulación de los costos de la eliminación del tatuaje con láser, y el precio por superficie corporal durante el tratamiento puede variar entre $49 y $300 dependiendo de la locación del servicio de eliminación. También hay estándares publicados que involucran el tipo de piel y la tez del individuo, los colores involucrados, y la complejidad del patrón que suman un puntaje clínico conocido como Puntuación de Kirby-Desai.49


PIERCING Y ESTIRAMIENTO

♦ Métodos

Existen una multitud de videos en YouTube y otros repositorios de videos en Internet para que el lector vea y aprenda sobre métodos seguros y aceptables de perforación del cuerpo, algunos de los cuales llevan al observador por los distintos pasos, incluyendo las prácticas de control de infecciones. La mayoría de las joyas de piercings corporales consisten en anillos, aros, clavos o adornos en forma de barra.

El tamaño y la forma de la joyería está determinada por el sitio del cuerpo perforado y las preferencias personales. La joyería no siempre es intercambiable entre los sitios de piercing. En particular, las joyas diseñadas para la perforación de la oreja pueden no ser adecuadas para otras partes del cuerpo debido a la longitud de la barra o a la presión ejercida por el cierre.50

La mayoría de las joyas para piercings corporales están hechas de metal, generalmente acero inoxidable, oro, niobio, titanio o aleaciones. El oro a menudo se combina con níquel u otros metales para hacer aleaciones que tienen dureza y durabilidad mejoradas.

El níquel en joyas de oro o doradas se asocia con una alta prevalencia de reactividad en las personas que son sensibles al níquel. Aquellos que están por colocarse un piercing deberían prestar mucha atención a las barras o broches en pendientes; las joyas con una alta calificación de karat comúnmente están relacionadas con barras o broches con baños de oro más baratos.

El niobio y el titanio son metales elementales de peso ligero que rara vez producen una respuesta alérgica. Otras características a  considerar en la joyería para piercing corporal incluyen la facilidad de remoción (en caso de trauma o radiografía), la suavidad de su superficie y su capacidad para soportar autoclave y limpieza.51 El acero inoxidable quirúrgico rara vez causa reacciones alérgicas en la piel; sin embargo, no todos los productos de acero inoxidable están libres de níquel.52

Aunque los aros pueden ser esterilizados antes de su uso, la mayoría de las pistolas perforadoras no son esterilizadas entre procedimientos. Hay disponibles sistemas de perforación de orejas que utilizan cassettes estériles desechables, pero no siempre se utilizan.51 Dado que los salones de piercings corporales no están regulados en muchos estados, algunos facultativos pueden elegir realizar procedimientos de perforación corporal en sus propios consultorios.

Los labios, las mejillas y la línea media de la lengua son sitios populares para los piercings orales. La perforación de los vasos sanguíneos linguales puede causar sangrado y formación de hematoma. Con frecuencia se desarrolla edema después de la perforación de la lengua, por lo que se recomienda colocar una barra más larga inicialmente.53 El cambio posterior a una barra más corta reduce el daño de la dentadura y la encía. Como nota, las joyas con cuentas pueden quedar atrapadas entre los dientes.

La oreja es el sitio más universal de perforación corporal. Las múltiples perforaciones en las orejas han ganado aprobación, especialmente la perforación alta del cartílago auricular. La nariz se puede perforar en la parte carnosa de las narinas o a través del tabique cartilaginoso. Los piercings septales generalmente se realizan en la parte inferior y carnosa del tabique y no a través del tejido cartilaginoso.

El ombligo o área periumbilical es un sitio popular de auto-perforación. Los anillos umbilicales y su posterior cicatrización son más problemáticos en pacientes con sobrepeso y en las últimas etapas del embarazo a medida que la circunferencia abdominal se expande.

El uso de una barra curva en lugar de un anillo o aro hasta que el piercing del ombligo haya sanado puede reducir la irritación y las cicatrices. La fricción con ropa con cintura ajustada y la posterior maceración de la piel pueden demorar la curación y aumentar las tasas de infección de los  piercings umbilicales. La ubicación cuidadosa de las piezas y la evitación de joyería rígidamente fija pueden minimizar estos problemas.

Antes de la perforación del pezón y la areola, hombres y mujeres deberían ser aconsejados sobre el tiempo prolongado requerido para la curación completa y el riesgo de infección retardada. Anecdóticamente, se ha reportado que los piercings mejoran la sensibilidad sexual. Los sitios de perforación genital en los hombres incluyen el glande del pene, la uretra, el prepucio y el escroto; los sitios en las mujeres incluyen el prepucio o cuerpo del clítoris, labios menores, labios mayores, y perineo.54

La perforación dérmica, también conocida como perforación microdermal o perforación de único punto, se define como un piercing colocado en una superficie plana del cuerpo. La joyería tiene un punto de entrada y un punto de salida, pero la perforación dérmica tiene solo un extremo que se puede ver en la superficie de la piel. El segundo extremo está tachonado en la capa dérmica de la piel.

Esta variante de piercing ha ganado mucha popularidad porque se puede colocar en la mayoría de las superficies planas del cuerpo y se pueden crear diseños al unir múltiples piercings dérmicos o combinarlos con tatuajes. Pueden ser difíciles de remover y ocasionalmente pueden requerir cirugía para su eliminación.55,56

♦ Complicaciones

Se han reportado múltiples resultados adversos asociados con la perforación corporal

No hay estimaciones confiables disponibles con respecto a las personas que tienen complicaciones relacionadas con la perforación del cuerpo. Para destacar, los adolescentes y adultos jóvenes con mayor vulnerabilidad a la infección (por ejemplo, pacientes con diabetes mellitus o que están tomando corticosteroides) y aquellos que toman medicaciones anticoagulantes pueden estar en mayor riesgo de complicaciones por perforación corporal.

Sin embargo, se han reportado múltiples resultados adversos asociados con la perforación corporal, incluyendo infección, dolor, sangrado, formación de hematoma, formación de quistes, reacción alérgica, cicatrización hipertrófica y formación de queloide.51,57-60

La severidad de la infección varía desde infecciones locales (impétigo y celulitis) a infecciones más severas, incluyendo osteomielitis, síndrome de shock tóxico, y bacteriemia. Las infecciones con peligro para la vida como resultado de complicaciones asociadas con la perforación corporal incluyen artritis séptica, endocarditis y hepatitis B. Con cualquier perforación existe peligro de infección, incluyendo infección por el virus de la hepatitis B o C y tétanos.41,61 Se ha sugerido al piercing corporal como posible vector para la transmisión del VIH, aunque no hay ningún caso reportado.62,63

Una consecuencia grave del piercing oral es el compromiso de la vía aérea por trauma, edema de la lengua u obstrucción por joyería.64 Asegurar una vía aérea o una intubación endotraqueal adecuada puede ser un desafío cuando un paciente tiene una barra en la lengua.57,65 Si la  joyería lingual no se puede quitar fácil o rápidamente, deben tomarse precauciones durante la intubación para garantizar que las joyas no se aflojen y sean aspiradas o tragadas.

La remoción de la joyería oral y nasal también se recomienda antes de procedimientos quirúrgicos que no son de emergencia. El astillado o la fractura de los dientes son los problemas dentales más comunes relacionados con las barras linguales.66

Aunque existe riesgo de infección debido a las grandes cantidades de bacterias en la boca, la tasa de infección es baja. Puede recomendarse profilácticamente la aplicación de enjuagues bucales (por ejemplo, Listerine; Johnson y Johnson Consumer Companies Inc, New Brunswick, NJ) o  limpiadores sin receta (por ejemplo, el limpiador líquido antiséptico oral Gly-Oxide; GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Filadelfia, PA) después de un piercing oral.67

La angina de Ludwig es una celulitis oral de rápida extensión y se ha reportado como una complicación del piercing lingual.68 El tratamiento involucra el mantenimiento de una vía aérea adecuada, la administración de antibióticos sistémicos y el drenaje quirúrgico de abscesos.

De las personas con piercings en las orejas, hasta un 35% tuvo una o más complicaciones (por ejemplo, infección menor [77%], reacción alérgica [43%], formación de queloides [2.5%], y desgarro traumático [2.5%]).69 La pericondritis auricular y el absceso pericondrial típicamente ocurren en el primer mes después del piercing, especialmente durante los meses de clima cálido.70

La pericondritis auricular se presenta como edema doloroso, calor y enrojecimiento en una parte del pabellón auricular que a menudo evita el lóbulo de la oreja. La sensibilidad aguda al desviar el cartílago auricular ayuda a distinguir esta infección pericondrial más profunda de una infección cutánea superficial.

Las infecciones menores pueden progresar a pericondritis, formación de abscesos y necrosis con o sin síntomas sistémicos. Los patógenos más comunes (es decir, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, y S. pyogenes) a menudo responden bien al tratamiento antibiótico con fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina o levofloxacina).71,72 Opciones alternativas para la hospitalización dependerán del patógeno y podrían incluir clindamicina, ceftazidima y cefepime.

Si hay un absceso, a menudo se requiere incisión quirúrgica y drenaje. Una vez que se desarrolla un absceso, es difícil mantener una buena conservación cosmética del cartílago auricular.

El uso prolongado de joyas pesadas también puede resultar en elongación o deformidad bífida del lóbulo de la oreja.

Las personas con dermatitis atópica o dermatitis alérgica de contacto al metal tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones cutáneas estafilocócicas o estreptocócicas menores.73

Las infecciones superficiales del lóbulo de la oreja tienen un curso benigno y responden bien al tratamiento local, incluyendo compresas calientes y húmedas y la aplicación de antibióticos tópicos de venta libre (ej., bacitracina). Puede estar justificado el tratamiento local con mupirocina o el uso de agentes antibióticos antiestafilocócicos orales.61

Los antibióticos orales, como las cefalosporinas de primera generación (ej., cefalexina o cefadroxilo y penicilinas resistentes a la penicilinasa), son  opciones de tratamiento apropiadas para las infecciones de piel y partes blandas más extensas pero sin complicaciones. Agentes antibióticos alternativos (es decir, clindamicina o trimetoprima-sulfametoxazol) pueden ser más apropiados en las comunidades que tienen mayores tasas de casos de S. Aureus resistente a la meticilina.

Los lineamientos para el tratamiento del S. Aureus resistente a meticilina, según la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, también sugieren que sería apropiado el uso de doxiciclina o linezolide.74 El aro puede reemplazarse, o la oreja puede ser nuevamente perforada 6 a 8 semanas después de la resolución del edema y el dolor local.51

El lóbulo de la oreja es un sitio frecuente para la cicatrización hipertrófica y la formación de queloide. Además de las preocupaciones estéticas, los pacientes con queloides pueden tener prurito y sensibilidad. Las opciones de tratamiento para los queloides incluyen escisión quirúrgica, inyecciones de corticosteroides intralesionales, criocirugía, vendajes compresivos, radiación y terapia con láser.75,76

La dermatitis de contacto resultante de la exposición al níquel es bastante frecuente. También se ha descripto sensibilidad por contacto al oro y argiria localizada, una decoloración de la piel por las sales de plata.77,78 La evitación de los metales que desencadenan una reacción y la aplicación de corticosteroides tópicos aceleran la resolución de la dermatitis alérgica.

Ocasionalmente, la inflamación o la infección resultan en un edema tan significativo que el aro debe ser removido. El agujero perforado puede mantenerse, si se desea, insertando un anillo hecho de un catéter de teflón de calibre 20 con tubo de silicona en el agujero mientras la piel circundante se cura.79 De manera similar, un bucle formado de material de sutura de nylon puede mantener una perforación intacta durante la curación del proceso.

Los aros también pueden incrustarse en el lóbulo de la oreja, una complicación común en personas con lóbulos carnosos y gruesos que están perforados con pistolas de resorte.80 Las pistolas de piercing ejercen una gran presión sobre el suave tejido del lóbulo de la oreja y no pueden ser ajustadas para variar el espesor del tejido.

La incrustación puede prevenirse utilizando barras de pendientes más largas con soportes ajustables. Si un sondeo suave no logra localizar el pendiente incrustado, puede ser necesaria una pequeña incisión bajo anestesia local (sin epinefrina) para localizar y eliminar el aro o su soporte. Cualquier infección sospechosa debe ser tratada.80

También es común el trauma en el oído externo perforado. Pueden producirse laceraciones después de caídas, choques de vehículo de motor, deportes de contacto, violencia persona a persona o jaleo accidental de un aro. La laceración más simple ocurre cuando se tira de un aro a través del lóbulo de la oreja, especialmente si el orificio original del pendiente estaba cerca de la periferia.

Todas las heridas deben ser limpiadas y reparadas dentro de las 12 a 24 horas. Una simple lágrima en el lóbulo de la oreja puede ser suturada bajo anestesia local. Si el agujero se ha cerrado, el lóbulo de la oreja puede ser perforado nuevamente en un área sin cicatrices después ~3 meses.81

Se han descripto en la literatura varias técnicas de cierre. Las laceraciones más complejas del cartílago de la oreja debe ser derivadas a subespecialistas para su reparación.82

Los pernos puntiagudos de pendientes pueden causar úlceras por presión o irritación de la piel post-auricular cuando se usan durante el sueño. La remoción de las joyas a la hora de acostarse está indicada si el cambio a un estilo diferente de aro no resuelve el problema. Los padres de bebés o niños pequeños con orejas perforadas deben ser informados del riesgo de aspiración e ingesta de piezas de pendiente. En estas situaciones, se aconseja colocar aros con una traba posterior o rosca.83

Una infección localizada del lóbulo de la oreja no se puede diferenciar fácilmente de una dermatitis de contacto alérgica, a menos que haya drenaje purulento o un alto índice de sospecha.78

La perforación del cartílago nasal puede causar sangrado significativo y conducir a la formación de un hematoma septal que a menudo se acompaña de infección. Otras complicaciones potenciales que pueden resultar en deformidades cosméticas incluyen pericondritis y necrosis de la pared nasal cartilaginosa.

La infección requiere un tratamiento agresivo con agentes antibióticos que tengan buena cobertura contra especies de Staphylococcus que comúnmente colonizan la mucosa nasal. La mupirocina es eficaz y ofrece excelente cobertura contra cocos Gram-positivos. Las fluoroquinolonas tienen la ventaja de una excelente penetración en la piel y cobertura adicional contra especies de Pseudomonas.84

Las joyas nasales tienen el potencial de ser aspiradas o tragadas. Los anillos colocados en la ventana de la nariz o el tabique también pueden migrar hacia adelante o ser arrancados. Al igual que con la perforación de orejas, los pernos o los respaldos posteriores de las joyas pueden incrustarse y requerir eliminación mediante cirugía.84 Se ha reportado la formación de abscesos  después de la perforación del pezón.85

Hay informes de casos de celulitis y propagación de la infección alrededor de un implante mamario después de un piercing.86,87 Sin embargo, hay poca información disponible sobre la perforación del pezón después de una implantación mamaria o el aumento de la pared pectoral.

Los efectos de los  piercings de pezón en la lactancia no están claros, pero las joyas o el tejido cicatrizal podrían perjudicar la prendida al pecho o bloquear un conducto de leche y afectar negativamente a la capacidad del bebé para amamantar. Los piercings del pezón deben ser retirados para evitar la aspiración del bebé durante la lactancia.

Las joyas insertadas a través del glande del pene pueden interrumpir el flujo urinario. La parafimosis (es decir, la incapacidad de volver a su posición un prepucio retraído) se ha asociado con piercings en uretra y glande en hombres incircuncisos.88 Se puede reducir manualmente el prepucio después de un bloqueo del nervio peneano. Si esta maniobra no tiene éxito, se puede inyectar el prepucio  con hialuronidasa para permitir que el líquido edematoso se disipe.89

Los anillos en el pene también pueden causar ingurgitación y priapismo (es decir, erección persistente), que requiere tratamiento de emergencia para preservar la función eréctil. Las mujeres con piercings genitales pueden desarrollar sangrado, infecciones, reacciones alérgicas, queloides, y cicatrización.90

Es aconsejable que las personas sexualmente activas con piercings genitales sean advertidos que las joyas pueden comprometer el uso de métodos anticonceptivos de barrera. Los preservativos pueden ser más propensos a romperse, y los diafragmas pueden ser más fáciles de remover durante la actividad sexual cuando uno o ambos de la pareja tienen piercings genitales. Evitar las joyas con bordes afilados y utilizar preservativos con ajuste más holgado o condones dobles pueden ayudar a evitar algunos de estos problemas.91

De un estudio único sobre adolescentes y su conocimiento sobre las complicaciones de los piercings,92 33% de todos los sujetos reportaron conocer a alguien que haya tenido un problema médico o de salud relacionado con la perforación del cuerpo; ellos reportaron más comúnmente infecciones (74%), hemorragia (30%), reacciones alérgicas (26%) y hematomas y queloides (19% cada uno).

Entre esos sujetos con piercings corporales, el 12% informó haber tenido experiencias personales con problemas de salud relacionados con la perforación, incluyendo infecciones, sangrado, hematomas y reacción alérgica. Curiosamente, aquellos que obtuvieron su piercing en una tienda de piercings fueron mucho más propensos a informar haber tenido una infección (18.4%) que aquellos que fueron perforados en otros lugares (1.9%).92

A los adolescentes se les pidió estimar el porcentaje de posibilidades de tener un problema de salud relacionado con la perforación. El riesgo percibido para la perforación por un profesional (34%) fue menor en comparación con un no profesional (73%). Ni aquellos con un piercing ni aquellos que tuvieron un problema relacionado con el mismo percibieron diferentemente un riesgo.

Los que se habían perforado a sí mismos percibieron mucho menos riesgo por la perforación por un no profesional (50%) que aquellos que se habían hecho un piercing, pero no por sí mismos. Aquellos con piercings en la cara (nariz, ceja, labios y barbilla) tendieron a percibir menos riesgo por la perforación de la cara (41.5%) en comparación con aquellos que no lo hicieron (49.7%). En el análisis de riesgo percibido, no hubo efectos de raza, sexo o edad.92

En una revisión reciente de 2012 se confirmaron complicaciones similares, incluyendo infecciones sistémicas (tales como hepatitis viral y síndrome de shock tóxico) e infecciones distantes (como endocarditis y abscesos cerebrales).58 Se recomendó que los perforadores tengan una historia médica y social completa de sus pacientes para identificar las condiciones que pueden predisponerlos a complicaciones. Los candidatos a piercing deben elegir un perforador calificado para realizarlo.58

Un pequeño estudio de niños y adultos con cardiopatía congénita no encontró ningún caso de endocarditis después de la realización de un piercing en la oreja, aunque solo el 6% de los pacientes recibieron tratamiento profiláctico con antibióticos.93

Han habido informes recientes de endocarditis bacteriana después de la realización de piercing en el pezón o en el ombligo en pacientes con cardiopatía congénita corregida quirúrgicamente. Es importante para los médicos saber sobre el plan de colocación de un piercing para que puedan considerar la profilaxis antibiótica en pacientes con condiciones cardíacas de riesgo moderado o alto,94-96 aunque las guías de la Asociación Americana de Cardiología sobre profilaxis de la endocarditis no mencionan específicamente la necesidad de antibióticos en personas que contemplan realizarse un piercing en la oreja o en el cuerpo.97,98

♦ Métodos de estiramiento

El estiramiento de la oreja es una modificación practicada y originada por poblaciones indígenas. Tribus en varios países de África, Eurasia, América y otras tierras indígenas han practicado el ritual de estiramiento de la oreja por propósitos culturales, religiosos y tradicionales.

El estiramiento de la oreja es un ritual que ha sido practicado por personas de todo el mundo desde la antigüedad. Hueso, cuerno, madera y piedra fueron tallados para expandir la oreja, pero otros materiales orgánicos con la forma correcta de forma natural, desde conchas a dientes y garras, también fueron utilizados.

Muchas culturas han practicado el estiramiento, incluyendo los antiguos Egipcios (por ejemplo, el rey Tutankhamon), Budistas de Nepal, mujeres de la tribu Mursi de Etiopía, y de la Maasai Africana de Kenia y Tanzania. El estiramiento también es evidente en las cabezas de la Isla de Pascua. Históricamente, la práctica ha sido utilizada para determinar el estatus tribal, asustar a los  enemigos en la guerra y con propósitos de belleza. Ha sido y sigue siendo una práctica común para ambos hombres y mujeres.

Para los hombres, ha sido utilizado históricamente para indicar los miembros permanentes de una tribu específica. Cuanto mayor el estiramiento, más alta la jerarquía que el hombre tenía. En las mujeres, el estiramiento de la oreja es más para fines decorativos y también marca cuando una niña ha alcanzado la edad madura de mujer. Estas prácticas siguen siendo importantes y son utilizadas actualmente por muchas tribus y culturas.50

El estiramiento, en el contexto del piercing corporal, es la expansión deliberada de un piercing curado con el propósito de usar ciertos tipos de joyas. Los piercings para la oreja son los más utilizados para estiramiento, seguidos de cerca por las perforaciones en el septum nasal, los piercings en la lengua y los piercings y placas labiales. Aunque todos los piercings pueden ser estirados en algún grado, los colocados sobre el cartílago son generalmente más difíciles de estirar y es más probable que formen cicatrices hipertróficas si se estiraron rápidamente. La perforación dérmica es generalmente el método preferido para acomodar joyas más grandes en los piercings de cartílago.50

El estiramiento debe realizarse en pequeños incrementos para minimizar el potencial daño en la perforación curada o la creación de tejido cicatrizal. En América del Norte, la mayoría de los métodos de estiramiento suben de a un solo medidor de aumento de tamaño a la vez. La extensión a un calibre de 2, o de 6 mm, se considera un punto de no retorno, y el agujero no se cerrará a un tamaño de perforación estándar si se remueve el expansor.

La joyería típica utilizada en un perforación grande y estirada es una bujía, a veces incorrectamente referida como calibrador, en referencia al sistema de tallas utilizado en los Estados Unidos. Es una pieza sólida, generalmente cilíndrica, y puede estar acampanada en uno o ambos extremos (en forma de silla de montar) o mantenida en su lugar mediante anillos o juntas abrochados alrededor de los extremos.

Una variación de esto es el túnel de carne, que se conforma de la misma manera pero es hueco en el medio. Las piezas en forma de garra, talón o espiral también son un lugar común.

También se utilizan pesas de oreja en diversos grados de tamaño, comúnmente hechas de plata o bronce, aunque también se utilizan otros metales, tales como cobre o latón. Sin embargo, algunas personas se irritan fácilmente con algunos metales; por lo tanto, se debe tener cuidado cuando se utilizan joyas de metal.

Las cadenas para la oreja (como las de oro utilizadas en las provincias del sur de la India) o los trabajos de cuentas envueltas (comunes entre los Maasai de África oriental) son otras opciones, aunque estos no se ven generalmente en los contextos occidentales modernos.50

Con ambos, piercing corporal y estiramiento, se utiliza el sistema de calibradores y pulgadas en notación del tamaño del calibre, que originalmente era para la determinación del espesor del alambre. El número de calibrador denota el espesor en una escala estandarizada, que, para la mayoría de los propósitos, comienza en calibre 20 (0.03 en o 0.81 mm). Esto es más a menudo utilizado para los pernos fijos de la nariz y oreja. Es importante destacar que, como el número de calibre disminuye a calibre 0 o incluso calibre 00, el espesor de la perforación aumenta.50


♦ Regulación del tatuaje y el piercing

Aunque no existen estimaciones confiables para la frecuencia de las complicaciones, el riesgo de efectos adversos aún puede reducirse asegurando las condiciones sanitarias de salones de tatuajes, agujas y tintas; la formación integral de los artistas; y prácticas fuertes de control de infecciones. Los estados individuales han regulado los tatuajes durante décadas para abordar los problemas de salud pública. Los estados no tenían ninguna norma común hasta 1999, cuando la Asociación Nacional de Salud Ambiental publicó "Arte Corporal: Guía Integral y Código Modelo".99

Esta fue una colaboración interdisciplinaria de académicos, profesionales de la salud pública, organizaciones profesionales, médicos, expertos en salud ambiental, y practicantes del arte corporal. El modelo proporcionó recomendaciones detalladas y directrices sobre saneamiento y control de infecciones. El entrenamiento del artista debía incluir competencia en procedimientos de esterilización, anatomía, y control de infección. A partir de 2012, 41 estados cada uno tuvieron al menos un estatuto local para regular el tatuaje.

Los 9 estados restantes delegan la autoridad a jurisdicciones a nivel local e individual dentro de esos estados. Incluso con estas regulaciones, 72% de los estados no regulan efectivamente el saneamiento, la capacitación y las licencias, y el control de infecciones. El entrenamiento y la licencia fue el tema menos consistentemente regulado. Se recomienda que los profesionales relacionados con el cuidado de la salud pediátrica aprendan acerca de las regulaciones de los estados o jurisdicciones locales.100

Del mismo modo, ha habido considerable debate sobre los adolescentes menores de edad que quieren tatuajes y los requisitos de consentimiento parental. Al menos 45 estados tienen leyes que prohíben a los menores obtener tatuajes. Treinta y ocho estados tienen leyes que prohíben ambos piercing y tatuajes en menores sin permiso de los padres. Cada estado varía en la legislación de tatuajes y piercings corporales.101 Ha sido un desafío para los estados mantener el ritmo con las nuevas formas de arte corporal.

Casi todos los estados tienen leyes que abordan algunos aspectos del arte corporal. Nevada no tiene leyes que lo aborden; Maryland tiene leyes limitadas. En New Hampshire, la perforación del cuerpo no está permitida en una persona menor de 18 años sin el consentimiento de un padre o tutor legal.

El individuo que consiente necesita estar físicamente presente en el momento del piercing, proporcionar evidencia del estado como padre o tutor legal, y firmar  un documento que proporciona consentimiento informado. Las sanciones para los infractores son multas, tiempo en prisión o ambos; la mayoría de estas leyes definen como infractor a la persona que realizó el tatuaje o piercing. Se alienta a los profesionales de la salud pediátrica a educarse sobre las leyes relacionadas con los menores que obtienen tatuajes y piercings en sus propios estados.101


ESCARIFICACIÓN

♦ Métodos

La escarificación implica realizar palabras o imágenes en la piel mediante cortes, quemaduras o marcas. Aunque muchas personas que tienen escarificaciones se las han hecho con aficionados, los practicantes profesionales de este tipo de modificación corporal utilizan una variedad de métodos. El propósito es crear una modificación corporal permanente.

Algunos practicantes también usarán métodos que mejoran la formación de cicatrices, tales como raspar las costras o irritar la herida con materiales como yodo, jugo de cítricos o pasta de dientes. En algunas culturas tradicionales, se utiliza ceniza o arcilla en la herida para fortalecer las cicatrices hipertrofiadas.

Hay muchos métodos en uso, incluyendo los siguientes: marcación caliente y fría (esta última con nitrógeno líquido), moxibustión (colocación de incienso en la piel, permitiendo que se queme hasta que se apague en la piel), corte con bisturí, termo y electrocauterización, y marcación con láser.103

♦ Complicaciones

La escarificación no produce resultados consistentes y no siempre se producen los resultados deseados. La infección es una posible complicación de cualquiera de estos métodos. Los artistas de la escarificación pueden no ser tan experimentados con estos procesos tal vez por la menor demanda de este método.3

Además, los queloides pueden ser una complicación (esencialmente,  la formación de queloide es la complicación de cualquiera de estos métodos de modificación corporal). Están surgiendo estrategias de tratamiento para las cicatrices queloides, pero la mejor estrategia es la prevención. Las personas que han tenido queloides o tienen miembros de la familia con queloides deben ser informados que el resultado de la escarificación es incierto.104

♦ Regulación de la Escarificación

Aunque no tan controlada como los tatuajes, la cantidad de regulación estatal con respecto a la escarificación se está incrementando. A partir de febrero de 2014, 4 estados prohíben la escarificación, y la legislación de otros 16 estados podría ser interpretada como reguladora o prohibitiva de la escarificación. Otros 11 estados tienen alguna regulación como parte de la práctica del arte corporal. Diecinueve estados no abordan la escarificación.104


► CONSEJOS PARA PEDIATRAS

♦ Cuestiones Generales

1. Los pediatras deberían reconocer la diferencia entre modificaciones corporales voluntarias y síndrome impulsivo de ALNS

2. Como con todas las decisiones adolescentes que involucran consecuencias significativas, se recomienda que los adolescentes hablen con sus padres, tutores u otros adultos responsables antes de realizarse un tatuaje.

♦ Tatuajes y Henna

1. Los adolescentes y sus familias deben ser informados que los tatuajes son permanentes y que su eliminación es difícil, cara y solo parcialmente efectiva.

2. Los pediatras deberían advertir a los adolescentes con una historia de formación de queloides que eviten las modificaciones corporales que perforan la piel. El resultado es incierto siempre que haya trauma en la piel que deriva en una cicatriz.

3. Los pediatras deberían aconsejar a sus pacientes adolescentes para que evalúen los aspectos sanitarios e higiénicos de los salones de tatuajes y de los artistas del tatuaje. Esto incluiría el uso de guantes descartables nuevos; el uso de equipos con agujas nuevas obtenidas de envases sellados y estériles; y el uso de tinta fresca, no utilizada previamente, y vertida en un envase descartable nuevo, con cada cliente nuevo.

4. Los pediatras deberían aconsejar a los  adolescentes que busquen atención médica si hay signos y síntomas de infección. Primero deben considerarse las infecciones de piel y tejidos blandos, pero si hay cualquier característica inusual, se recomienda la evaluación por un dermatólogo a la brevedad. Si hay una infección micobacteriana confirmada, debe garantizarse la consulta con un infectólogo.

5. Las lesiones que parecen crecer y/o cambiar dentro de un tatuaje son una indicación para la evaluación de neoplasmas.

6. Los pediatras deben informar a las familias del riesgo de hemólisis con los tatuajes temporarios de henna roja en niños u adultos con una deficiencia de G6PD positiva. Los tatuajes temporales de henna negra deben evitarse debido a la tasa significativa de sensibilización.

7. Puede ser aconsejable para los pediatras familiarizarse ellos mismos con las leyes y regulaciones locales relacionadas con los tatuajes para informar a las familias si fuera que un paciente pediátrico está interesado ​​en hacerse un tatuaje.

8. Los adolescentes deben ser advertidos sobre las implicaciones para conseguir y mantener un trabajo y educación cuando los tatuajes están absolutamente visibles.

  Piercings y estiramiento

1. Se recomienda el enjuague con limpiadores orales sin receta o la aplicación tópica de limpiadores para prevenir infecciones después de la perforación oral.

2. Se aconseja el uso de agentes antibióticos con buena cobertura contra Pseudomonas y especies de Staphylococcus (por ejemplo, fluoroquinolonas) cuando se tratan infecciones del cartílago auricular asociadas con piercings.

3. En establecimientos limpios, debe observarse que el perforador se coloque guantes descartables nuevos y tome equipamiento nuevo de un envase estéril.

4. Los adolescentes que contemplan colocarse un piercing en la lengua deben ser advertidos de la alta incidencia de astillado dental asociada con estos piercings.

5. Los pediatras juegan un papel importante en la promoción de la prevención de lesiones recomendando que todas las joyas sean removidas durante los deportes de contacto para evitar poner en peligro al usuario y a otros jugadores. Las joyas que interfieren con protectores bucales o equipos protectores deben ser eliminadas antes de jugar. La joyería del pezón debe ser eliminada antes de amamantar.

6. Es importante para los pediatras entender las leyes y regulaciones locales relacionadas con la perforación para informar a las familias si un paciente pediátrico estuviera interesado en tener un piercing.

7. Los adolescentes deben ser advertidos sobre las implicaciones para conseguir y mantener un trabajo y educación cuando los piercings están absolutamente visibles.

♦  Escarificación

1. Los adolescentes con antecedentes personales o familiares de queloides deben ser advertidos sobre el riesgo asociado con la escarificación y otros procesos de modificación del cuerpo.

2. Las infecciones resultantes de la escarificación pueden ser tratadas de forma similar a otras infecciones de piel y partes blandas, con  antibióticos tópicos o sistémicos estándar.


Comentario:
Las técnicas de modificación corporal datan de épocas antiguas, siendo utilizadas principalmente con fines religiosos, sociales o culturales. Vinculadas anteriormente con conductas de riesgo, actualmente el uso estas técnicas son sumamente frecuentes entre las poblaciones de adolescentes y adultos jóvenes.

Sin embargo, aunque las modificaciones corporales se han convertido en una tendencia dominante, todavía pueden estar asociadas con complicaciones médicas que incluyen infecciones cutáneas y sistémicas y formación de cicatrices, entre otras.

Además, pese a ser una tendencia aceptada socialmente, la realización de tatuajes, piercings o escarificaciones en lugares visibles del cuerpo en algunas ocasiones puede afectar la inserción laboral o educativa.

Los pediatras deben estar atentos a las cuestiones médicas, sociales y legales vinculadas a las técnicas de modificación corporal, a fin de poder aconsejar adecuadamente a los pacientes interesados en estas prácticas y a sus familias para que las realicen en lugares con condiciones sanitarias adecuadas y con personal capacitado, advirtiendo sobre las posibles complicaciones y promoviendo la prevención de lesiones asociadas con la joyería utilizada en estas técnicas.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

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