El jardín de los senderos (clínicos) que se bifurcan

"Quien dedique parte de su tiempo al estudio de la epistemología: no confundirá lo que se postula con lo que se deduce, la convención verbal con el dato empírico, la cosa con sus cualidades, el objeto con su conocimiento, la verdad con su criterio". Mario Bunge

Los médicos nos hemos acostumbrado a considerar que la ignorancia consiste en no tener información. Pero la realidad, en su vertiginosa transformación, nos enfrenta a otras formas de ignorar. La ignorancia no consiste en no tener información sino en no saber. Es posible no saber porque se carece de información pero también es posible no saber teniendo información pero ignorando qué hacer con ella, cuál es su significado, cuál su relevancia o cuál es su pertinencia en un contexto determinado. La información es un insumo del conocimiento, no su definición. Yo tengo bastante información acerca de las reglas del fútbol, pero no “sé” jugar; soy un “ignorante” en cualquier puesto, en cualquier campo de juego.

Esta clase de malentendido es producto del uso indiscriminado de los términos saber e información como si fueran equivalentes. La medicina suele sentirse confiada porque está llena de datos que confunde con conocimiento. Cuando las circunstancias nos enfrentan a la incertidumbre de la clínica, apelamos a resolverla con el único recurso que aprendimos a valorar: más información. La acumulación de datos multiplica la incertidumbre en lugar de atenuarla. Entonces, volvemos a “cargarnos” de más información como si fuese el único combustible para el pensamiento. Datos cada vez más complejos, cada vez más sofisticados, cada vez más inútiles.

La información es imprescindible y al mismo tiempo completamente insuficiente. Lo que nos hace médicos es saber qué clase de información necesitamos para confirmar o refutar una hipótesis. La clave es seleccionar los datos pertinentes para el caso, el escenario, los deseos y los valores de nuestros pacientes. Las conjeturas diagnósticas preceden a la búsqueda de información, nunca la suceden. Ninguna hipótesis relevante nace espontáneamente por la mera acumulación de datos. Y, cuando lo hace, sugerida por los hallazgos no previstos, es en general fútil e irrelevante a los efectos del caso real. No se trata de que no encontremos anormalidades o disfunciones al solicitar estudios sin un criterio diagnóstico que los oriente; por el contrario, la calamidad es que en general sí las encontramos.

Como Yu Tsun, el personaje del “El jardín de los senderos que se bifurcan” de Jorge Luis Borges, vamos detrás de caminos laterales que se ramifican al infinito y que en lugar de acercarnos, nos alejan del objetivo. Caemos en una multitud de dimensiones paralelas de diagnósticos que no buscábamos y que en nada se relacionan con el motivo original. O peor aún, tomamos esos nuevos datos como las causas del malestar que estamos estudiando cuando no son más que meras asociaciones no causales. Los senderos nunca se acaban, el laberinto se cierra sobre sí mismo. Caminamos en círculos porque no sabemos hacia dónde vamos.

El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes

The Neurologist by Jose Perez

Desorientados pero convencidos, porque nos han enseñado –y lo hemos aprendido con obediencia y sin crítica- que la medicina consiste en acumular datos y buscar obsesivamente la certeza. No vemos que no vemos. Esta ceguera es en un escotoma epistemológico que nos impide percibir y pensar en lo que hacemos. No solo en el diagnóstico, también en el las intervenciones terapéuticas: arterias obstruidas sin clínica que se desobstruyen automáticamente sin considerar las evidencias que lo desaconsejan; imágenes de alta complejidad en lumbalgia sin signos de alarma; alimentación enteral en demencia avanzada; alimentación parenteral temprana en terapia intensiva; cirugía bariátria indiscriminada sin consideración del contexto ni del perfil metabólico y hormonal, etc. Se modifican variables pero no la evolución clínica en lo que se denomina “ilusión de control”, un desvío cognitivo propio de razonamientos inválidos. El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes.

Es posible que, como tantas otras veces, las palabras (o el uso que hacemos de ellas) terminen reemplazando a lo que designan. Como si el dedo que señala la cosa se confundiera con la cosa señalada por el dedo. Es muy frecuente -en la medicina y en la vida- que tomemos una cosa por otra: al éxito por el prestigio, al placer por la felicidad, a la epidemiología por la clínica, a un biomarcador por la enfermedad, al riesgo por el peligro, a la correlación por la causalidad, a la biología por la biografía, a permitir morir por dejar morir. Como el Hidalgo Caballero, tomamos los rebaños por ejércitos.

El mapa y el territorio

Confundir el mapa con el territorio es una tragedia clínica

Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa

Con frecuencia se publican trabajos de investigación que muestran resultados negativos respecto de intervenciones que, aun resultando eficaces para modificar una variable determinada o biomarcador, no logran tener impacto clínico en la evolución de los pacientes. Afortunadamente el método científico ofrece resguardos para advertir sobra la confusión entre variables subrrogantes y puntos finales duros como la mortalidad, la supervivencia o la aparición de episodios clínicos mayores. La era del "Big Data" en biología y medicina no consiste en la mera acumulación de variables cuantitativas, está indisolublemente asociada a una teoría que los sustenta: la biología y medicina de sistemas. Es, al contrario de lo que le suele creerse, este cuerpo teórico lo que orienta la integración de los datos en una perspectiva sistémica capaz de dar cuenta de las propiedades emergentes de fenómenos complejos como la vida o la enfermedad que no pueden comprenderse desde el reduccionismo mecanicista y aislados del ambiente donde suceden. Pese a las ingenuas afirmaciones que muchos sostienen, no existe ciencia ateórica.