Escepticemia por Gonzalo Casino | 10 OCT 17

El efecto nocebo en la consulta

Sobre el valor de la comunicación clínica para gestionar los efectos adversos
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Autor: Gonzalo Casino Fuente: IntraMed / Fundación Esteve 

Las expectativas que tienen los pacientes sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos pueden jugar un papel relevante en el proceso terapéutico. Los médicos conocen bien el efecto placebo y son conscientes de que deben gestionarlo lo mejor que puedan, pero no ocurre lo mismo con su opuesto: el llamado efecto nocebo. La influencia negativa de las expectativas sobre los efectos secundarios de una intervención médica ha sido mucho menos estudiada y tenida en cuenta, pero este efecto nocebo es tan real como el placebo y merece por tanto la misma atención por parte del médico.

En todos los ensayos clínicos sobre eficacia de un medicamento, siempre hay pacientes que abandonan el experimento por los efectos secundarios. Cuando se desenmascara su identidad para analizar los resultados, resulta que algunos de estos pacientes estaban incluidos en el grupo que no había recibido el fármaco sino un placebo. Los efectos adversos que experimentaron los pacientes no pueden ser atribuidos al fármaco, porque no se les administró, ni tampoco al placebo que recibieron, porque es una sustancia inerte. Aunque son efectos reales (dolor, náuseas, pérdida de apetito, picor, problemas de sueño, etc.) hay que considerarlos, en principio, como efectos psicogénicos, es decir inducidos consciente o inconscientemente por el cerebro. Un metaanálisis ha cuantificado que podrían ser 1 de cada 20 los pacientes que abandonan un ensayo por el efecto nocebo, un fenómeno que no es fácil de estudiar, aunque algo se va avanzando.

Los efectos placebo y nocebo comparten bases neurológicas, incluso el precio es un factor que puede influir en el tratamiento

Los resultados de un experimento publicado en la revista Science, además de revelar que los efectos placebo y nocebo comparten bases neurológicas, indican que incluso el precio es un factor que puede influir en el tratamiento. Ya se sabía que el mayor precio de un medicamento se asocia con un efecto placebo más intenso, y lo que este experimento ha aportado es que los medicamentos más caros también parecen tener un mayor efecto nocebo. La explicación más plausible, según los autores, es que los pacientes suponen que los medicamentos más caros son más potentes y eficaces y, consecuentemente, tienen también más efectos adversos. El experimento, que es una suerte de falso ensayo clínico, no deja de ser un estudio preliminar, pues solo se ha realizado con 49 personas. Y tampoco parece la revista Science, por más impacto y prestigio científicos que tenga, el foro más adecuado para discutir las complejas implicaciones clínicas y éticas que suscita la gestión del efecto nocebo en una consulta médica. ¿Cómo debe el médico trasladar al paciente toda la panoplia de efectos secundarios? ¿Hasta qué punto puede y debe ser neutral, sabedor de que puede condicionar las expectativas del paciente y los efectos del tratamiento?

El año pasado, la revista The Lancet lanzó la voz de alarma sobre el efecto pernicioso que estaba teniendo la difusión, no siempre ajustada a la realidad, de los potenciales efectos adversos de las estatinas. La evidencia científica muestra que los beneficios de estos fármacos sobrepasan con mucho sus potenciales efectos secundarios. Solo en el Reino Unido, se calcula que evitan cada año 80.000 infartos e ictus. Sin embargo, la polémica información sobre los efectos adversos de las estatinas ha contribuido a que 200.000 pacientes de ese país dejaran de tomar estos fármacos que reducen los niveles de colesterol y ayudan a prevenir tantos infartos y accidentes cerebrovasculares. El caso de las estatinas ilustra cuál puede ser el impacto terapéutico de un efecto nocebo mal gestionado. Aunque su comprensión científica sea todavía incipiente, no se puede ignorar que, de forma consciente o inconsciente, el efecto nocebo está siempre rondando por la consulta. Y a los clínicos no les queda más remedio que asumirlo y aprender a gestionarlo en su comunicación con los pacientes.


Columna patrocinada por IntraMed y la Fundación Dr. Antonio Esteve (España)

Comentarios

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Dr. Jose Neira Cobos   Hace 5 horas
TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE RECETAMOS TIENEN EFECTOS SECUNDARIOS O "NOCEBOS", LOS MÉDICOS DEBEMOS INFORMAR A NUESTROS PACIENTES ESOS EFECTOS PARA EVITAR EL ABANDONO DE TERAPÉUTICO POSITIVO.

PPNEIRAC.
Dr. Norberto Osvaldo Di Salvo   Hace 3 días
En mi prolongada actividad clinica aprendi a manejarme con la menor cantidad de genéricos posible, a los que conozco muy bien y confío plenamente. Esto creo hace que los pacientes también capten esta seguridad, disminuyendo el efecto nocebo.
Sr. marcel lemaitre merlano   Hace 4 días
En mi caso particular los exámenes que me pidió el médico incluía la creatinina, que estaba en 1.56, pero no me dijo para que servía y se limitó a enviarme a una dietista, además, me venía tratando con colesterol alto y no se me bajaba en muchos años; con esa información, mas la que leí en Internet, yo mismo llegué a la grandiosa y equivocada conclusión de que las medicinas (hasta de la presión arterial) me estaban dañando el riñón, por lo que las suspendía por 8 meses, hasta que me enfermé y el médico me explico por qué. Cinco año más tarde, cuando ya tenía IRC en nivel 3: es el resultado de un efecto nocebo en la consulta médica.
Sr. marcel lemaitre merlano   Hace 4 días
Es importante que los médicos le hablen con toda la verdad a sus pacientes sobre su enferemedad y pronósticos según el concepto del galeno; y sobre las medicinas que le receta y su finalidad.
Es mejor saber más que saber poco.
Dr. Eduardo Gonzalez Caldera   Hace 5 días
En ocasiones, puede que el paciente tenga razón. Es frecuente que médicos receten medicamentos de más e indiquen mal las dosis que en verdad puedan hacer sentir mal al paciente. Un ejem. Metoprolol, que 100 mg en algunos paciente ocasiona bradiacardia, mareos. EN DIABÉTICOS, veo con relativa frecuencia que el paciente abandona el uso de insulina debido a mitos en contra de ella. Pero en ocasiones son las dosis de aplicación, ya que él médico indica una dosis permanente (tantas unidades en la mañana y tantas en la noche) sin tomar encuenta las variaciones que pueda tener la glicemia
Dr. Bolivar Quito Riera   Hace 6 días
Dr. Bolívar Quito Riera. Cuenca- Ecuador
No es infrecuente que un paciente suspenda el medicamento o por lo menos llame a su médico para informarle que la medicación prescrita le está causando algún molestar, que el médico, conoce no se relaciona con la ingesta del medicamento prescrito Si la simple explicación de la falta de asociación con el malestar sentido por el paciente no calma al paciente creo que es mejor suspender y remplazarlo por otro.
Dr. Ignacio Espinosa Solis   Hace 6 días
El artículo se enfoca al efecto nocebo provocado por los medicamentos, y en efecto, personalmente todos los días veo pacientes con efectos colaterales por exceso de medicamentos antihipertensivos, por ejemplo y afirmo que en mi medio (México, Poza Rica Veracruz) más del 50% de los pacientes en tratamiento con antihipertensivos sufren este efecto y no necesitan tratamiento.
La otra vertiente del efecto nocebo es en lo emocional: las etiquetas de prediabetes, prehipertenso, precanceroso a pacientes por demás sanos, causan tremendos daños emocionales y ya no se diga a los que les encuentran ligeramente elevado el antígeno prostático, que NO ES ESPECÍFICO DE CANCER, pero así le hacen creer a los hombres. Viven aterroizados con una calidad de vida pésima. Tambien veo esto todos los días. Pre significa antes de y antes de, pues no hay enfermedad. Es decir, todas las personas sanas están preenfermas, yo mejor le digo a las personas que no son diabéticos, ni cancerosos ni hipertensos. Esos términos enferman emocionalmente, son nocivos y nocebos. Y el efecto nocivo en general es provocado por nosotros los médicos. ¿Nos estaremos convirtiendo en una enfermedad llamada doctor?
Un cuestionamiento para reflexionar: si como dice el artículo las estatinas disminuyen la mortalidad cardiocerebrovascular ¿Porqué la causa número uno de muerte en el mundo es precisasmente la enfermedad cardiocerebrovascular?. Dr Espinosa Solis. Internista. Poza Rica Veracruz México
Dr. Jorge Omar Lebas   Hace 6 días
No es útil informar o no informar o....Como para cualquier otra actividad del médico hacia el paciente, lo que es bueno es pensar que será mejor hacer con él, de acuerdo a su idiosincrasia, su situación actual, sus miedos, su arrogancia,...la lista es interminable porque se refiere a la persona total del paciente y, quizás a la del médico. Porque también habrá que pensar quien es uno como médico, como suele actuar frente a cada clase de paciente, que puede y que no puede hacer, como está en ese momento, cómo le cae ese paciente. No es más que una interacción entre dos personas, con todo lo que eso significa.
Dr. Luis Alberto Viggiano   Hace 6 días
en la relacion medico/paciente, la confianza es un pilar basico. En los casos de medicar (desde un atb hasta un... placebo) siempre les recomiendo que me avisen si notan alguna alteracion de sintomas. Luego, hago un examen del mismo, y veo si es significativo, o no. Los signos/sintomas de alerta basicos no disparan, en mi experiencia, efecto nocebo.
Dr. Rolando Cuevas Perez   Hace 7 días
El efecto Nocebo nos plantea un cambio en el abordaje del paciente, en cuanto a la forma de dar a conocer el potencial efecto adverso del fármaco que le recomendamos usar ante cualquier dolencia. Asumir esta situación como algo real, nos pone del lado del paciente, nos desafía a ver las cosas desde su perspectiva. También nos convoca a tomar contacto con lo que "se dice", lo cual puede generar confianza en el paciente, y fortalecer nuestra credibilidad, ya que estamos dando a conocer al paciente, que no solo estamos centrados en el mundo médico formal o el fármaco que prescribimos, si no que además entendemos los temores del paciente.
Debemos informar, par ayudar, sin generar pánico. No decir más de lo necesario y tener cuidado del lenguaje.
"No tan poco que no alumbre ni tanto que queme al Santo"

Dr. CESAR SOLIS   Hace 7 días
Todo es veneno, nada es veneno depende de la dosis ( Paracelso )
Dr. Felix Pal   Hace 7 días
Soy un veterano especialista en Alergia e Inmunología Clínica. Hace unos 15 o 20 años, recibí una paciente afectada de sífilis, derivada por un distinguido dermatólogo para efectuar una evaluación, debido a que rechazaba la administración de penicilina. La señora tenía, en realidad, "terror" a los antibióticos y ningún antecedente "real" respecto a efectos secundarios atribuibles a la administración de ninguno de ellos. Concurrió a la consulta acompañada de su esposo. Les expliqué el procedimiento de la prueba de Provocación Progresiva Controlada que debía efectuarle pues en ese momento no se disponían los reactivos para RAST. Como paso inicial decidí inyectarle Solución Fisiológica por vía subcutánea y les pedí que aguarden en la sala de espera durante quince minutos. No habían transcurrido cinco cuando el marido llama a la puerta pues la mujer se había descompuesto. Los hice pasar para comprobar que presentaba eritema en diversos sectores de la piel, ronchas urticarianas, gran agitación y manifestaba nauseas y mareos, para vomitar a continuación. Por supuesto presentaba taquicardia y leve descenso de la presión arterial. La recuperación demandó entre quince minutos y media hora. Nada pude explicarles porque en cuanto pudieron "huyeron" del consultorio, convencidos que la dama había sido objeto de un peligroso "experimento".
Jamás volví a verlos y el dermatólogo corrió igual suerte.
Dr. Iván Alexander Jiménez Flores   Hace 8 días
Es un tema al que los medicos clinicos nos enfrentamos todos los dias, yo pienso que se lo debe manejar haciendo ver al paciente el riesgo - beneficio y por sobre todo haciendole ver que el farmaco es necesario para que el este bien y restando importancia a los efectos secundarios. El problema es cuando los pacientes y que estan en su derecho , leen toda la columna de efectos adversos y se sugestionan de lo mismo, ahi recurro a " Mi estimado señor todos los medicamentos tienen efectos adversos ..... pero este que he elegido es el mejor que le sienta a su patologia y el que menos le puede afectar a Usted" y con ello la mayoria de veces lo he solucionado.
Hay que seguir profundizando sobre este tema.
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