1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica (UNR) | 09 OCT 17
Caso clínico XXXIII. ¿Cuál es su diagnóstico?
Paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH, consulta por cianosis, palidez, parestesias y dolor en manos y pies que empeora con la exposición al frío y mejora con el calor
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INDICE:  1. La resolución del caso clínico XXXIII | 2. Presentación del caso clínico | 3. Referencias bibliográficas
La resolución del caso clínico XXXIII

Evolución:

A su ingreso se indica tratamiento con droga bloqueante de los canales de calcio, terapia antiagregante, antiplaquetaria y se inicia corticoterapia a dosis inmunosupresora, presentando luego de 48 hs. parcial mejoría de la signo-sintomatología. Se realiza arteriografía que no muestra alteraciones.

El paciente refiere al reinterrogatorio dirigido haber consumido un comprimido de ibuprofeno asociado a ergotamina, no mencionado en el momento del ingreso.

  Arteriografía:

 

 Capilaroscopía: Buen flujo, densidad conservada, sin alteraciones en la arquitectura capilar, hemorragias o cianosis.


DISCUSIÓN:

Melisa Realini

Luego de la presentación del caso descripto me propongo los siguientes objetivos:

  • Caracterizar el Fenómeno de Raynaud y sus posibles causas.
  • Analizar la importancia del diagnóstico temprano de la enfermedad vascular periférica.
  • Evaluar el riesgo cardiovascular en el paciente HIV.
  • Consideraciones finales.

El término fenómeno de Raynaud (FR) es utilizado para describir los episodios de isquemia digital transitoria caracterizados clínicamente por cambios intermitentes de la coloración cutánea distal, atribuidos a la vasoconstricción de arterias digitales, arteriolas precapilares y shunt arteriovenosos cutáneos.

Clínicamente se describen tres fases cromáticas secuenciales típicas, aunque no siempre están presentes en su totalidad: fase de palidez cérea provocada por vasoconstricción arterial y asociada a parestesias, disestesias, sensación de pinchazos y frío; fase de cianosis producida por la desoxigenación venosa y fase de rubor o hiperemia reactiva que se manifiesta con piel eritematosa y sensación de calor.

Dependiendo del grado del compromiso vascular y de la isquemia tisular puede llegar a producirse ulceración superficial o necrosis tisular. El diagnóstico del fenómeno de Raynaud es clínico y requiere respuesta afirmativa a estas tres preguntas: ¿Sus dedos son sensibles al frío?, ¿Cambian de color cuando los expone al frío?, ¿Se vuelven blancos o azules?

Hay que diferenciarlo de otras arteriopatías funcionales por vasoconstricción, por ejemplo acrocianosis, lívedo reticularis y eritema pernio.

En alrededor del 80% de las personas diagnosticadas de FR no se identifica ninguna causa y se denomina FR primario. Previamente, es imprescindible haber realizado una anamnesis y una exploración física minuciosas que ayuden a descartar todas las etiologías que lo puedan desencadenar y que lo clasifican como FR secundario.

En el FR primario la alteración vascular es principalmente funcional, debido a una alteración endotelial en la que hay un predominio del sistema vasoconstrictor por hiperactividad de sistemas vasoespásticos potentes como el alfa 2 adrenérgico, endotelina 1, tirosincinasa, angiotensina II, y serotonina, coexistiendo con una afectación en los sistemas vasodilatadores, principalmente óxido nítrico y prostaciclina. El FR secundario se caracteriza por crisis más severas y de mayor duración que interfieren con la vida diaria del paciente.

En este caso la vasculopatía estructural predomina sobre la disfunción endotelial, por lo que son evidentes los cambios proliferativos de la íntima y fibrosis de la media y adventicia. También se presentan anormalidades intravasculares, que incluyen activación plaquetaria, fibrinólisis, viscosidad aumentada, y estrés oxidativo.

La distinción entre FR primario y secundario es trascendental, dado que la intensidad de la isquemia digital y, por tanto, el pronóstico y el tratamiento, suelen diferir notablemente entre ambas formas clínicas. Se han propuesto criterios para definir el fenómeno de Raynaud primario (tabla 1), quedando alejado de esta clasificación el paciente por la presencia de asimetría y debilidad en los pulsos periféricos, aunque presente una capilaroscopía y laboratorio inmunológico normal.

Tabla 1. Criterios diagnóstico de fenómeno de Raynoud primario

Crisis simétricas de palidez o cianosis, desencadenadas por frío o estrés.
Pulsos periféricos simétricos e intensos.
Ausencia de lesiones cutáneas que indiquen edema, necrosis o gangrena.
Capilaroscopía normal.
Anticuerpos antinucleares negativos.
Velocidad de eritrosedimentación < 20 mm/1° hora

*Modificado y adaptado de LeRoy  y Medsger

¿Cuál es el papel de la capilaroscopía y el laboratorio inmunológico en el fenómeno de Raynaud?

Los anticuerpos antinucleares tienen más interés por su alto valor predictivo negativo de transición a una enfermedad autoinmune, mientras que la visualización de un patrón capilaroscópico normal tiene un valor predictivo positivo del 93% y orienta a que el sujeto tiene un fenómeno de Raynaud primario; en cambio, la visualización de un patrón capilar alterado identifica a un grupo con probabilidad de tener fenómeno de Raynaud secundario y supone un riesgo de transición a enfermedad autoinmune del 47%.

La capilaroscopía periungueal es una técnica sencilla, segura, no invasiva y con una buena relación costo  beneficio que permite el estudio detallado de la microcirculación periungueal in vivo. Además pone de manifiesto el daño microvascular que puede observarse en vasculitis de pequeños vasos. Si bien el paciente presenta laboratorio inmunológico y capilaroscopía normales, no es suficientes en este contexto para descartar causas secundarias.

Son muchas las causas de fenómeno de Raynaud secundario (tabla 2). Inicialmente se descartan causas anatómicas en nuestro paciente, la evaluación clínica y los estudios de laboratorio alejan además síndromes endócrinos, neurológicos o hematológicos.

Tabla 2. Causas de fenómeno de Raynaud secundario

Enfermedades vasculares oclusivas Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimiositis, síndrome CREST, enfermedad de Buerger, aterosclerosis, trombocitosis, vasculitis de células gigantes, arteritis de Takayasu.
Fármacos Betabloqueantes, estrógenos, triptanes, ergotamínicos, anticonceptivos, bleomicina, interferón alfa, vinblastina, anfetaminas, ciclosporina, bromocriptina, cisplatino.
Infecciones Hepatitis B y C, Parvovirus, Mycoplasma.
Síndromes hematológicos, neurológicos, endócrinos y cáncer Mieloma múltiple, policitemia, crioglobulinemia, mixedema, hipotiroidismo, feocromocitoma, sarcoidosis, acromegalia, enfermedad de Fabry, enfermedad de Parkinson.
Causas ambientales Tabaco, plomo, alcohol, cocaína, máquinas vibradoras.
Síndromes anatómicos Síndrome del túnel carpiano, robo de la subclavia, costilla cervical.

Teniendo en cuenta que el caso comunicado presenta pulsos ausentes y asimetría en la presión arterial de los miembros y en los fenómenos isquémicos es indispensable la realización de estudios que ayuden a descartar o confirmar daño en arterias de gran y mediano vaso, entre ellos ecografía doppler arterial y arteriografía. Son principalmente 4 las patologías a tener en cuenta en este caso:

- Enfermedad embolica: la enfermedad ateroembólica sistémica, una entidad caracterizada por la obstrucción arteriolar debida a cristales de colesterol que originan distintas manifestaciones clínicas según el órgano afectado. Considero este diagnóstico alejado debido a que no existe el antecedente de un cateterismo endovascular, cirugía vascular o administración de anticoagulación, aunque también se han descrito casos de presentación espontánea.

Además, la aorta abdominal y las arterias iliofemorales son la fuente más común de ateroembolismo, y es rara la afectación de la arteria subclavia, el riñón suele ser el órgano más afectado. Otra entidad a descartar es la endocarditis trombótica no bacteriana, que ocurre entre 3 y 5% de pacientes en estadio SIDA, frecuentemente en aquellos con síndrome wasting. Las vegetaciones endocárdicas friables son usualmente menores de 0,5 cm y están compuestas de plaquetas, fibrina y pocas células inflamatorias. Estas afectan predominantemente el lado izquierdo del corazón y son una causa poco frecuente de embolización sistémica.

- Vasculitis: si bien el paciente presenta un laboratorio inmunológico y arteriografía normales, los cuales alejan la posibilidad de presentar un cuadro de vasculitis, voy a mencionar la panarteritis nodosa por su fuerte asociación con el virus de hepatitis B (hasta 50%), aún en paciente que presentan infección curada. La misma es una inflamación necrotizante, segmentaria y focal de las arterias de pequeño o mediano tamaño, sin glomerulonefritis y sin vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas.

- Tromboangeítis obliterante: enfermedad segmentaria, inflamatoria y oclusiva, que afecta de forma predominante a las arterias y venas de mediano y pequeño calibre de las extremidades, principalmente en varones jóvenes fumadores. La fisiopatología se basa en un proceso autoinmune en probable relación con el tabaco, los principales síntomas son el dolor en reposo y la aparición de ulceraciones. Puede afectar miembros superiores, inferiores o ambos. El diagnóstico es principalmente de exclusión, para poder pensar en esta patología es necesario descartar otras causas.

- Aterosclerosis: tanto la propia infección por VIH (inflamación crónica, activación inmunitaria, disfunción endotelial) como el TARGA se han asociado al desarrollo de aterosclerosis subclínica prematura y a una mayor incidencia de episodios cardiovasculares que en la población general

Con respecto a los fármacos que pueden desencadenar fenómenos isquémicos distales debemos hacer especial referencia al ergotismo. La incidencia estimada de ergotismo entre los pacientes que consumen preparados de ergotamina es de 0.01%. La ergotamina es el fármaco más utilizado como automedicación en cefaleas tipo migraña, a pesar de sus múltiples efectos secundarios.

Es un agonista de los receptores alfa adrenérgicos que actúa por vasoconstricción periférica del músculo liso de los vasos sanguíneos y se metaboliza a través del citocromo P-450, fundamentalmente por la isoenzima CYP3A42. Los medicamentos que inhiben el citocromo P-450, entre ellos los inhibidores de proteasa (IP), efavirenz, los macrólidos, los antifúngicos azólicos, antidepresivos pueden elevar la concentración de ergotamina a niveles tóxicos, incluso cuando ésta se administra a bajas dosis.

El efecto tóxico más importante de la co-administración de un IP y los ergotamínicos es el vasoespasmo, que puede afectar cualquier vaso, incluyendo las arterias coronarias y el lecho esplácnico. Lo habitual es que el vasoespasmo afecte los vasos de mediano calibre de las extremidades de manera bilateral, presentando acrocianosis, puede existir incluso disminución o ausencia de pulsos; con palidez, frialdad, dolor y posterior cianosis. Además puede haber bradicardia, hipotensión y rash. Habitualmente el compromiso es simétrico y con preponderancia en miembros inferiores.

El diagnóstico de vasoespasmo se basa en la ecografía doppler arterial y en la arteriografía. Las alteraciones más frecuentemente encontradas en el ultrasonido doppler son el espasmo arterial difuso y la reducción o ausencia del flujo de la vasculatura afectada. Los signos arteriográficos son espasmo vascular bilateral y simétrico, circulación colateral y ausencia de flujo.

El tratamiento consiste en la suspensión de las drogas implicadas, plan de hidratación amplio, vasodilatadores como nifedipina y nitroprusiato de sodio en casos graves. Durante los episodios de vasoespasmo además está recomendado el uso de aspirina y de enoxaparina como tromboprofilaxis.

En el caso en discusión al obtenerse el dato del consumo previo de ergotamina, asociado al uso de  un inhibidor de proteasa, considero al “ergotismo” como el diagnóstico más probable.

Es fundamental la educación de los pacientes que se encuentran bajo tratamiento crónico con fármacos metabolizados a través del citocromo P-450, recordándoles la expresa contraindicación del uso concomitante los derivados ergotamínicos. Además, en este contexto, se debería reforzar las medidas de prevención de los factores de riesgo cardiovasculares modificables debido a que estamos frente a una población que de por sí presenta un riesgo más  elevado de eventos.

Quisiéramos destacar que la historia clínica es un elemento dinámico e irreemplazable en el proceso de razonamiento diagnóstico. Se puede apreciar en este caso la importancia de realizar en forma repetida la búsqueda de nuevos datos tanto en el interrogatorio como en el examen físico, en especial cuando no se encuentran causas evidentes que expliquen la patología actual del paciente en cuestión.

 

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