1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica (UNR) | 09 OCT 17

Caso clínico XXXIII. ¿Cuál es su diagnóstico?

Paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH, consulta por cianosis, palidez, parestesias y dolor en manos y pies que empeora con la exposición al frío y mejora con el calor
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Presentación caso clínico: Belén Obaid. Discusión: Melisa Realini. Autores: Walter Sacchi, Francisco Consiglio, Juan Carlos Pendino, Roberto Parodi, Alcides Greca. Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.


Enfermedad actual:
Paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH en tratamiento antirretroviral, e infección curada por virus de hepatitis B, consulta por cuadro de 48 hs de evolución caracterizado por cianosis, palidez, parestesias y dolor en manos y pies, que empeora con la exposición al frío y mejora con el calor. Refiere de 4 días de evolución astenia, fatiga muscular, relacionada a ejercicio extremo por lo cual realizó tratamiento sintomático con analgésicos no esteroides. Niega artralgias, fiebre, antecedente de claudicación intermitente u otros síntomas acompañantes.


Antecedentes personales:

Infección por virus hepatitis B diagnosticado en el año 2011 en contexto de estudio por ictericia.
♦ Infección por VIH diagnosticada en el año 2013 en contexto de estudio por fiebre de origen desconocido, en tratamiento antirretroviral regular con atazanavir, emtricitabina y tenofovir. Carga viral indetectable, recuento de CD4 595 células/mm3 (octubre 2016).
♦ Amigdalectomía bilateral en el año 2013.
♦ Apendicectomía en la infancia.
♦ Hábitos:
 • Tabaquista de 20 cigarrillos/día durante 10 años, con abandono del hábito hace 6 años.
 • 
Consumo de alcohol ocasional.
 • 
Niega otros hábitos tóxicos.
 • Niega alergias medicamentosas.
 • Medicación habitual: atazanavir, emtricitabina y tenofovir. 


Antecedentes familiares:

♦ Madre: 62 años, viva, con antecedente de hipertensión arterial.
♦ 
Padre: fallecido, desconoce a qué edad y la causa.
♦ 
Hermanos: 5 vivos, sanos.
♦ 
Hijos: 1 viva sana. 


Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo. Ictericia cutáneo-mucosa generalizada leve.

Signos vitales: Presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.1ºC. Saturación de O2 al 21%: 99%.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas y escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, sin soplos carotideos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supruclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, indolora, sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no  ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano,  cicatriz en fosa ilíaca derecha de apendicectomía, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpa visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Miembros: Tono, trofismo, sensibilidad, movilidad digital conservados. Pulsos axilares presentes. Pulsos femorales presentes, débiles. Pulsos humerales, radiales, poplíteos y pedios ausentes. Disminución de la temperatura en regiones distales de los miembros superiores e inferiores. Cianosis y palidez de ambos pies y palma de mano derecha, que alterna con palidez (Figuras 1-3). No se palpa adenopatías.

Examen Neurológico: Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad y fuerza en los cuatro miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.


Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Hematocrito (%) 45 43 47.3
Glóbulos blancos (cél/mm3) 14600 9200 9420
Plaquetas (cél/mm3) 201000 134000 288000
Glicemia (mg/dL) 105 82 143
Uremia (mg/dL) 24 26 29
Creatininemia (mg/dL) 0.67 0.69 0.79
Na+ (mEq/l) 139 137 136
K+ (mEq/l) 4.67 3.80 3.50
Cl- (mEq/l) 97 98 98
pH 7.31 7.34 -
PCO2 (mmHg) 49.7 47.1 -
PO2 (mmHg) - - -
EB (mmol/l) -1.8 -0.8 -
HCO3 st (mmol/l) 22 23.5 -
HCO3 R (mmol/l) 24 25.3 -
Bilirrubina total (mg/dL) 5.37 4.65 -
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.29 0.54 -
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 5.08 4.11 -
GOT (UI/L) 40 48 -
GPT(UI/L) 37 50 -
FAL (UI/L) 61 60 -
GGT(UI/L) 19 36 -
Colinesteresa (UI/L) 7236 - -
Amilasa (UI/L) 38 37 -
Proteínas totales (g/L) 7.09 - -
Albúmina (g/L) 4.18 - -
LDH (UI/L) 593 507 573
CPK (UI/L) 1089 2413 4497
TP/KPTT (segundos) 10.2/35 - -
VES (mm/1° hora) 10 - -

Orina completa: Color ámbar. Aspecto límpido. pH 6.0, Densidad 1029 [1015 - 1025]. Proteínas 0.88 g/l [0.04 - 0.25], Glucosa 1.29 g/l [0.06 - 0.17], Cuerpos cetónicos 1+ [ND]. Pigmentos biliares 1+ [ND]. Urobilinas 2+ [normal]. Hemoglobina: no detectable. Hematíes: 0 [0 - 2]. Sedimento: leucocitos 2-4 [0 - 5]. Células epiteliales 4-6 [0 - 20]. Piocitos 0 [0 - 0]. Cilindros hialinos 0 [0 - 2]. Mucus ++++. Uratos amorfos +++.

♦ Radiografía de tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico impresiona conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos impresionan libres. (Figuras 4-5).

♦ Radiografía de ambas manos frente y oblicua: No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis. (Figuras 6-7).

♦ Radiografía de ambos pies frente y oblicua: No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis. (Figuras 8-9).

♦ Laboratorio inmunológico: Factor Reumatoideo cuantitativo: 4 UI / ml [4 - 14]. Cuantificación de C3 126 mg / dl [103 - 145], cuantificación de C4 27 mg / dl [20 - 50]. FAN, Anti ADN y ANCA: Negativos. Crioglobulinas: Negativas.

♦ Serologías virales: Ac anti core total VHB  reactivo. HBsAg no reactivo. Ac HBsAg reactivo. VHC no reactivo.

♦ Perfil lipídico: Colesterol total 150 mg/dL. HDL 44 mg/dL. LDL 69 mg/dL. TAG 169 mg/dL.

♦ Ecodoppler de 4 miembros: Arteriopatía difusa severa de los vasos troncales de miembros inferiores (tibial anterior y posterior). Aumento de espesor, ecogenicidad y refringencia de las paredes de los vasos. Severa disminución del calibre de los vasos distales con flujos monofásicos de baja velocidad.

Se reciben resultados de estudios, y se obtienen nuevos datos que aportan al diagnóstico de la enfermedad actual.

Figuras 1 a 3: Miembros: Manos y pies: cianosis y palidez distal.

Figuras 4-5: Radiografía de tórax frente y perfil (día 2): Índice cardiotorácico impresiona conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos libres.

 

Figuras 6-7: Radiografía de ambas manos frente y oblicua (día 2): No se observa solución de continuidad ósea, ni otros hallazgos patológicos.

 

Figuras 8-9: Radiografía de ambos pies frente y oblicua (día 2): No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis

 

*Los invitamos a comentar el caso clínico y proponer sus diagnósticos diferenciales. En dos semanas publicaremos la discusión final y el diagnóstico definitivo. Muchas gracias por su participación.

Comentarios

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Dr. Yunier Angarica Aguilar   Hace 50 minutos
Para comenzar a discutir el caso me gustaría partir de 2 síndromes fundamentales presentes en la evolución de dicho paciente
1. Síndrome Vasculitico: que en mi opinión debe responder a tromboangeitis obliterante dada la edad del paciente la forma de presentación, y el antecedente de ser fumador independientemente del abandono del hábito.
Considero que la crioglobulinemia es poco probable a pesar de que guarda relación con la exposición al frio pues además cursa con artralgias neuropatía, glomerulonefritis y estrecha relación con infección por virus de hepatitis C, que no es el caso del paciente además cursa con presencia de crioprecipitados en suero aunque se han visto casos en los cuales son negativos.
2. Síndrome Ictérico: por la forma en que se describe en la publicación como íctero leve podríamos asumir que es íctero flavínico lo que rápidamente nos hace pensar en causas hemolíticas de íctero lo cual justificaría la presencia de bilirrubina aumentada a expensas de la indirecta como podemos ver y que estaría justificado por la presencia de lesión vascular inflamatoria que genera hemolisis microangiopatica.
No obstante se debe tener en cuenta la posibilidad de que este íctero esté relacionado con el uso continuo de atazanavir medicamentos que es capaz de producir íctero dentro de sus reacciones adversas.
En fin considero que se trata de TAO causando hemolisis microangiopatica si descartar la posibilidad de una reacción adversa al medicamento.
Dra. Micaela Alejandra Reyes   Hace 1 hora
NO ES RAYNAUD! tiene enfermedad macrovascular. la cuestion es porque y que relacion tiene con la CPK
Dra. NORMA PEREZ   Hace 3 horas
SÍNDROME REYNAUD COMO UNA COMPLICACIÓN POR VIH YA QUE SON ENFERMEDADES AUTO- INMUNES.
Dr. Jose Neira Cobos   Hace 6 horas
MI DIAGNÓSTICO ES:
SÍNDROME DE REYNAUD Y HEPATITIS B CRÓNICA

PPNEIRAC.
Dr. Jorge Anaya Merino   Hace 8 horas
Pensaria en Sindrome de Reynaud
Dr. SANTIAGO ZUÑIGA OJEDA   Hace 12 horas
Interesante caso:
Podría pensarse en Raynaud como una primera sospecha, pero existen varios fármacos retorvirales que podrían estar causando interacciones medicamentosas y promover la vasculitis (atazanavir).
Además tomar en cuenta la automedicación con AINES.

Por otra parte el aumento de la CK podría hablarnos de rabdomiolisis o una poliomiositis secundaria a consumo de estos fármacos.

Iniciaría con suspensión de los fármacos y supervisar respuesta.

Dr. Juan Pedro Macaluso   Hace 15 horas
.
Paciente con infección por VIH tratado con ARV que consulta por un acrosíndrome caracterizado por cianosis alternando con palidez, parestesias y dolor en manos y pies. El empeoramiento con el frío y el mejoramiento con el calentamiento podrían hacernos sospechar en una criopatía con impacto predominante en la microcirculación (crioglobulinemia, criofibrinogenemia, síndrome de Raynaud, sin embargo los signos objetivos (y preocupantes) del examen físico (ausencia de pulsos en los 4 miembros indican compromiso la macrocirculación. Las enfermedades que mayor impacto generan a estos niveles circulatorios son la aterosclerosis, los estados de hipercoagulabilidad (asociados a CID, SAF catastrófico, síndrome de Trousseau, trombocitopenia asociada a la heparina etc), con trombosis de grandes vasos, y las vasculitis de grandes vasos (arteritis de células gigantes y Takayasu). La tromboangeítis obliterante afecta vasos de calibre menor por lo cual en este caso puede descartarse. De todas ellas lejos la más prevalente es la enfermedad arterial degenerativa, especialmente en pacientes con infección por VIH, condición conocida y aceptada como causa de aterogénesis acelerada por razones que no desarrollaré aquí. Sin embargo y a pesar de haber elementos fuertemente asociados con aterogénesis (antiguo tabaquismo, condición de VIH positivo y el hallazgo en las imágenes (Doppler),una “arteriopatía difusa severa de los vasos troncales de miembros inferiores con aumento de espesor, ecogenicidad y refringencia de las paredes de los vasos”), es muy poco prevalente el compromiso severo de los miembros superiores y en tan forma simétrica y de la manera brusca de presentación como en este caso de la enfermedad aterosclerótica sin mediar trombosis agregada. Una entidad que explica la mayoría de las piezas en este caso es el ergotismo asociado al uso de atazanavir el cual tiene un efecto de inhibición del citocromo P-450 que cuando se asocia a la ingesta de ergotamínicos pueden generar efectos tóxicos de estos últimos. Sin embargo en la historia de este paciente no se destaca la ingesta de estas sustancias. Es probable que el paciente lo haya hecho pero que en un primer approach del interrogatorio no se haya obtenido ese dato y probablemente eso explique por qué se dice en la historia: “se reciben resultados de estudios, Y SE OBTIENEN NUEVOS DATOS que aportan al diagnóstico de la enfermedad actual”…
Hay 4 datos del laboratorio que requieren explicación uno es el aumento notable de la CK que en el contexto de la principal hipótesis diagnóstica de ergotismo está ampliamente descrito en la bibliografía a través del sufrimiento isquémico muscular (rabdomiolisis).El otro elemento es el importante aumento de la bilirrubina conjugada con el resto del hepatograma sin alteraciones, lo cual suele verse en algunas condiciones (síndromes de enzimáticos congénitos como Crigler-Najar y el mucho más frecuente Gilbert los cuales pueden descartarse), la hemólisis la cual también puede descartarse porque el paciente no suele alcanzar esos niveles de bilirrubina salvo que medie insuficiencia hepática asociada y fundamentalmente porque el paciente no está anémico y sus valores de LDH sólo levemente elevados y en concordancia con rabdomiolisis. Creo que la explicación de este elemento está dada por atazanavir que tiene un efecto conocido de inhibición de la enzima uridina difosfato glucuroniltransferasa de naturaleza benigna y reversible con la suspensión del fármaco. La glucosuria observada e este paciente no diabético y abundantes uratos en orina obligan descartar síndrome de Fanconi adquirido por ARV, y por último la proteinuria de 0,8g/L la cual deberá estudiarse.
En síntesis creo que la principal hipótesis diagnóstica es ergotismo asociado a efecto tóxico de alcaloides del cornezuelo de centeno (todavía desconocidos), asociado a inhibidores de proteasas.


Dr. Francisco Alberto Guerrini   Hace 15 horas
Habría que descartar Sme. Paraneoplasico linfoma; páncreas o hepatico. Si son negativos, esperar y si podríamos repetir. Entre tanto revisar y tratar interacciones medicamentosas mencionadas
Dr. JAVIER PACHECO VILLANUEVA   Hace 20 horas
HB en remisión
VIH en tratamiento
Cuadro agudo de 4 días secundario a ingesta de AINES, me inclino por una vasculitis por interacción medicamentosa.
Dr. Carlos Andrés Guevara Narváez   Hace 21 horas
Enfermedad de buerguer, vasculitis asociada a ant de tabaquismo.
Dra. IDA CRISTINA GUBERT   Hace 1 día
Creo que sea Raynaud
Dra. Monica Ines Ocampo   Hace 1 día
por el cuadro clinico que presenta el paciente ,me hace pensar que esta padeciendo una vasculitis como complicacion de una polimiositis dado la elevacion de cpk y por el ecco dopler de vasos
Dr. Matias Dorregaray   Hace 1 día
Fenome de Reynaud secundario al uso de inhibiodres de la transcriptase reversa (emtricitabina) e hipertrigliciridemia secundario al uso de inhibidores de la protease (atazanavir).
Dr. Jorge Cuman   Hace 1 día
enfermedad de buerger.
Dra. Julieta Rosana Crosta   Hace 1 día
Creo que es un ergotismo por combinación de medicación antirretroviral con ergotamina o MIGRAL. Ya he visto dos pacientes similares. El paciente refiere toma de esta medicación? Compite por el citocromo P450.
Si fuera esto, hay que suspender el antirretroviral e hidratar por via ev al paciente y el cuadro cede. Este paciente mejoró?
Muy bien presentado. Me hubiera gustado ver imágenes del Doppler.
Dr. Marcos María Llauradó   Hace 1 día
Sindrome de Raynaud
Dr. Enoch Ramírez Peláez   Hace 2 días
Sin duda fenómeno de Raynaud pues cuenta con antecedente de arteritis obliterante difusa, hepatitis con actividad por lo que consideraria estudio de extensión con arteriografia renal, antes de manejo.
Dr. carlos walter contreras camarena   Hace 2 días
El cuadro clínico es sugerente de tromboangeitis obliterante de Buerger versus vasculitis de grandes vasos (panarteritis nodosa), que suele asociarse a infección por virus de la Hepatitis B, y puede presentar fenómeno de Raynaud con escasa frecuencia. solicitaría estudio de arteriografia renal o angioresonancia de la vasculatura renal.
Dr. Matias Alfredo Lahitte   Hace 2 días
Fenómeno de Raynaud. Hiperbilirrubinemia indirecta por atazanavir.
Descartar Sme Fanconi asociado a TDF.
Conducta: descartar origen secundario del fenómeno de raynaud. tto calcioantagonistas, AAS, estatinas, ademas de tto no medico-
Dra. MIRIAM ROMERO   Hace 3 días
ME LLAMA LA ATENCION LA LDH Y CPK ALTERADAS, PUDIERA TRATARSE DE UN LINFOMA
Dr. Leonardo Augusto Medina Ospina   Hace 3 días
Crioglobulinas?
Dr. Mario Jiménez Vargas   Hace 3 días
Dx: Fenómeno, Enf. , Síndrome de Reunaud.
Dra. Elisea Cristaldo   Hace 3 días
sindrome Gilbert y Raynaud
Dra. sofia lozano   Hace 3 días
síndrome Raynaud
Dr. Juana Rosales perez   Hace 3 días
pareciera ser ergotismo si no se le pregunto que otra cosa tomo ,la ergotamina en convinacion con antiretrovirales produce los sintomas que presenta este paciente y que una pequeña cantidad de ergotamina como comentaba un compañero en esta seccion puediera ser del cornesuelo de centeno conjugado a los retrovirales ocaciono estos sintomas que deben ser tratados lo antes posibles para evitar una desenlase indeseado. en espera del diagnostico. saludos
Dr. francisco Alberto García González   Hace 4 días
por los antecedentes de VIH y el cuadro clínico ictericia y la sutil alteración en las pruebas de funcionamiento hepático el alza de la glucemia aparentemente es una alteración clínica hepática.
Enf. Eliana Vallejo Velez   Hace 4 días
Sindrome de Raynaud
Dra. Argedys Pacheco de Kablan   Hace 4 días
en cuanto a paraclinicos se descarta el componente inmunologico / reumatolgico, y de igual forma sabemos que el ejercicio fisico extenuante explicaria la rabdomilisis, discreta elevacion del perfil hepatico (pt, ptt, bilirrubbinas a expensas de la indirecta), acidosis respiratoria, sin embargo investigaria causas toxico-metabolicas
Dra. Argedys Pacheco de Kablan   Hace 4 días
pensaria en tromboangeitis obliterante o enfernedad de Buerger es poco frecuente y se ve asociado a el fenomeno de Raynaud, y tendria como factor de riesgo el consumo de tabaco
Enf. lesly sención pintos   Hace 4 días
Detección de cáncer de hígado

Tener hepatitis B aumenta el riesgo de contraer cáncer de hígado; por esta razón, es posible que su médico le sugiera realizar una ecografía de hígado cada 6 y 12 meses. La detección temprana del cáncer lo hace más tratable. La ecografía es una máquina que usa las ondas sonoras para crear una imagen del hígado. Un técnico especialmente capacitado realiza la ecografía en un hospital o centro radiológico. La imagen, llamada ecografía, puede mostrar el tamaño del hígado y la presencia de tumores cancerosos. EL CONSUMO DE ALCOHOL DEBERÍA SEO:0.
Dr. Alex Casallas   Hace 4 días
Reactivación VHB. Puede haber un Raynaud asociado. Sería primario no es autoinmune.
Sr. Pablo Federico Varone   Hace 4 días
Indagaría sobre qué antiinflamatorio no esteroideo consumió, por la probable asociación con un derivado del cornezuelo del centeno que en este px en tratamiento con antiretrovirales cause ergotismo que justifiquen los síntomas.
Dra. Julia Anis Dominguez Cervantes   Hace 4 días
considero que puede ser una vasculitis ,como la panateritis nudosa ,que puede asociarse a hepatitis B y se acompaña ademas de daño renal entre otras
Dra. Nilda Felisa Ingleson   Hace 5 días
Se encuentra afectado por un cuadro de hepatitis actual, y lo de las extremedades impresiona raynaud
Dr. Gandhi Lenin Corzantes Morales   Hace 5 días
Raynaud.
Dr. Gandhi Lenin Corzantes Morales   Hace 5 días
Enfermedad microcirculatoria secundaria al consumo de tabaco.
O podria ser una enfermedad de reinier.
Dr. Jean Carlos Morban Mateo   Hace 5 días
Síndrome de Raynaud
Dr. Jose Gabriel Ramirez Luna   Hace 5 días
En la h c no aparece la fecha de inicio del padece actual la cual es muy importante para descartar diagnósticos.
Dr. Edgardo Daniel Federico   Hace 5 días
Considero que el cuadro es compatible con una vasculares autoinmune en un paciente inmunodeprimido
Dr. Eduardo Antonio López Lagrange   Hace 5 días
s. de Raynaud
Dr. Oscar Alberto Arredondo Marin   Hace 5 días
SÍNDROME DE VASCULITIS ASOCIADA CON LA INFECCIÓN POR VIH

La asociación entre las vasculitis sistémicas y las enfermedades infecciosas ha sido un fenómeno bien descrito; por ello no es sorprendente la concomitancia de vasculitis con la infección por el VIH.

De una serie de 148 pacientes VIH positivos, 11 reunieron los criterios del ACR (American College of Rheumatology) para vasculitis, incluyendo 6 con vasculitis de hipersensibilidad, 4 con poliarteritis nodosa y 1 con púrpura de Henoch–Schönlein.4 Se han reportado otras vasculitis entre ellas el síndrome de Behçet, el síndrome de Churg–Strauss, la poliangeítis microscópica, la granulomatosis linfomatoide, la angeítis primaria del sistema nervioso central, la enfermedad de Kawasaki y la arteritis de células gigantes.4,37

Las infecciones pueden causar daño vascular por varios mecanismos a saber: toxicidad sobre el endotelio bien sea directa por el agente infeccioso o indirecta, por toxinas resultantes de su metabolismo; el depósito de complejos inmunes o la formación de estos in situ, desencadenando en última instancia una activación del complemento; la inmunidad celular también puede estar implicada en la patogénesis, ya sea por una activación de las células citotóxicas o una activación policlonal o monoclonal de células T o B. Aunque no está completamente claro el mecanismo exacto de cómo el VIH desencadena el daño endotelial, parece que la invasión del endotelio por el virus puede jugar un papel importante, ya sea directo o indirecto.4,37

Los esteroides siguen siendo la piedra angular en el manejo de la vasculitis asociada a VIH, aunque se han empleado agentes citotóxicos en casos refractarios.4
http://www.scielo.org.co/sciel...
Farm. Martha Salgado   Hace 5 días
crioglobulinemia
Dr. Juan Manuel Nuñez Cardenas   Hace 5 días
vasculitis crioglobulinemica
Dr. Jorge Cuman   Hace 5 días
enfermedad de buerger
Dra. Lara Salceek   Hace 5 días
Cioglobulinemia. Se asocia a la Hepatitis C en un 90 % de los casos y a veces produce acronecrosis.
Dr. Hector Ramon Yepez Lopez   Hace 5 días
Se trata de un fenómeno de Raynaud por una vasculitis a pesar de presentar las crioglobulinas negativas.
Dr. Juan Carlos Gutierrez   Hace 6 días
Vasculitis auto inmune
Pseudo sindrome de reynaud
Dr. Jhon Zapata Pino   Hace 6 días
Enfernedad de buerger
Sra. Patricia Rosa Marcalain   Hace 6 días
El Etavirez es muy hepatotoxico y su administración conjuntamente con AINES no esteroideos puede causar graves efectos secundarios como el descripto. El paciente además había sufrido enfermedad hepática (HBV) y además se suma el inhibidor de proteasa Atazanavir.
Glucosuria con normoglicemia, proteinuria?? Fanconi??
Dr. Gaston Ezequiel Martini   Hace 6 días
Enfermedad por crioaglutininas
Dr. Patricio Oswaldo Ortega Marquez   Hace 6 días
La forma de presentación del cuadro con antecedentes de VIH, HB, decaimiento, Raynaud, me hace pensar en CRIOGLOBULINEMIA.
Dra. Adriana Patricia Steren   Hace 6 días
enfermedad de buerger
Dr. Eduardo Antonio López Lagrange   Hace 6 días
colangitis
Dra. Rossina Elizabeth Juarez   Hace 6 días
Buenas tardes, al ir leyendo el caso lo primero que pensé fue crioglobulinemia por anticuerpos fríos quizá asociado a hemolisis por la ictericia. Al ver que los anticuerpos son negativos como segunda opción me surgió una enfermedad vascular (vasculitis con Raynoud por sus cambios de coloración).
Dr. Daniel Ortiz   Hace 6 días
El antecedente de tabaquismo nos indica la posibilidad de enfermedad arterial crónica por ejemplo enfermedad de buerguér. Probable arteriopatia calcificante degenerativa. Tal vez no hay claudicacion por el tiempo de evolucion. Atte drhotelo.
Dra. Claudia Maria Marroquín Poitevin   Hace 6 días
Vasculitis de tipo autoinmune.
Dr. Celso Ramon Diaz Martinez   Hace 6 días
Se trata de una vasculitis arterial si con fenomeno de Raynoud, por la medicación que recibe y que también puede ser causante de una hepatitis toxica medicamentosa
Dr. Luis Orlando Pereira   Hace 6 días
Dr.PEREIRA :Impresiona una vasculitis y Síndrome de Raynaud.
Dra. Lina Gabriela Di Mare Milite   Hace 6 días
Vasculitis arterial con fenomeno de R Raynoud que pueden acompañar que pudieran ser complicacion deblos medicamentos que recibe
Dra. Julieta A. Pitton   Hace 6 días
Vasculitis la cual puede estar asociada al HIV y síndrome de reynaud.
Dr. Javier Ramon Pastora Membreño   Hace 6 días
Snd Raynaud
Dr. Cesar Cuadra   Hace 6 días
Crioglobulinemia con hemolisis
Dra. Maria Laura Signorelli   Hace 6 días
vasculitis asociada a fenomeno de Reynaud
Dra. Fabiana Andrea Cargniel   Hace 6 días
Vasculitis asociado a F.de Rayneau
Dr. Alcibiades Cordoví Naranjo   Hace 6 días
Síndrome de Raynaud
Dra. Diana Elba Alvarez Sedano   Hace 6 días
Puede ser vasculitis o Síndrome de. Gilbert
Dr. Wimper Gonzalo Guerrero Vargas   Hace 6 días
Buen dia
Efecto secundario por atazanavir
Vasculitis
Dra. Xiomara de La Paz Alvarez Mejia   Hace 6 días
Claudicacion y hepatitis por la ictericia conjuntival
Dr. Mario Roberto Veras Pappa   Hace 6 días
vasculitis lo mas probable
Dra. Moraima Rizo Miranda   Hace 6 días
Vasculitis. En este caso arterial con fenómeno de Raynaud.
Las vasculitis pueden aparecer secundarias a la infección por VIH.
Dra. Maite Bilbao   Hace 6 días
Vasculitis por sindrome de reconstitución inmune
Dr. Eva Gloria Fernandez Cofrades   Hace 6 días
Efectos secundarios de tratamiento antirretroviral Con sospecha de interacción con derivados ergotamínicos. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con un síndrome de Raynaud y patología autoinmune asociada
Dra. gricely pozo rosa   Hace 6 días
Vasculitis, Sindrome de Gilbert???, efecto secundario medicamentoso
Dra. Mercy Yaremi Corral Herrera   Hace 6 días
Fenómeno de Raynaud o vasculitis secundaria a crioglobulinemia
Dr. Miguel Angel Perez Aranda   Hace 6 días
Dr. Miguel Angel Pérez Aranda - México

Creo que el paciente tiene Síndrome de Gilbert que no se había manifestado anteriormente ya que tiene ictericia por bilirrubina indirecta y no tiene hemólisis clínicamente, el síndrome se puede manifestar simplemente por el uso de inhibidores de proteasas pero aquí se agrega el ejercicio extenuante para que aparezca clínicamente la ictericia, además de que el ejercicio extenuante puede aumentar la CPK hasta 1 semana en personas que normalmente no hacen ejercicio.
En cuanto al síndrome de raynaud, creo que es ergotismo siempre y cuando el paciente haya ingerido AINES con ergotamina, los inhibidores de proteasas son potentes inhibidores de la isoenzima CYP3A4 por lo que aumentarían los efectos indeseables de la ergotamina favoreciendo los efectos vasomotores distales y creo que también centrales ya que el paciente tiene acidosis respiratoria lo que podría suponer que los cambios vasomotores también afectaron pulmón.
Dra. María Alejandra Corrales Ávila   Hace 6 días
Fenómeno de Raynaud, vasculitis secundaria.
Sería excelente recibir las conclusiones y diagnóstico final del caso.
Es muy interesante el foro, tanto el caso como todos los aportes de los colegas. saludos
Dra. ROSA MARÍA AVALOS CARRILLO   Hace 6 días
fenómeno e raynaud o vasculitis autoinmune
Dr. Ysidro Rodriguez de la cruz   Hace 6 días
Vasculitid
Dr. Sebastián Gómez Godoy   Hace 6 días
Hemolisis por crioglobulinas
Dr. Julio Eduardo Zlatkes   Hace 6 días
Enfermedad por crioaglutininas secundaria a HIV o retrovirales
Dr. Dante cervantes saldaña   Hace 6 días
Sx autoinmune vascular distal
Dr. Miguel Gustavo Villegas Pareño   Hace 6 días
Vasculitis autoinmune
Dr. Francisco Alberto Guerrini   Hace 6 días
Faltan datos más no descartaría y estudiaría un síndrome paraneoplasico.
Dra. Maria del Carmen Martinez Vargas   Hace 6 días
Síndrome de Raynaud o Vasculitis autoinmune.
Dr. Daniel Eduardo Vazquez Nosetto   Hace 6 días
Crioglobulinemia de Waldestrom??
Dr. Herick Daniel Martinez Garcia   Hace 7 días
Pienso en una posible RAM por el uso de AINE´s, Fenómeno de Raynaud secundario y/o vasculitis autoinmune.
Sra. Monica Bejarano   Hace 7 días
Hola es muy interesante el caso mi 1er diferencial seria Síndrome de Raynaud, Primario, por la clínica que presenta. Al ser un paciente tratado con antirretrovirales el haber consumido AINES post ejercicio extremo pudo haber desarrollado una Colangitis lo que explicaría la mialgia, escalofríos, dolor, se haría un ultrasonido para determinar el estado del hígado, el calibre de las vías biliares extrahepaticas lo q nos respondería la ictericia, más con el antecedente de la HBV, tabaquismo y alcohol ocasional. Y se valoraría de hacer un ecodopler por sospecha de vasculitis.
Sra. Patricia Rosa Marcalain   Hace 7 días
Rabdomiolisis post ejercicio extremo? Faltaría mioglobinuria, orina parduzca sin sedimento de hematíes. Impotencia funcional y falla renal asociada al daño con aumento de creat.
Espero sus conclusiones!!! Interesante!
Dra. Silvia Lilian Gonzalez Dardik   Hace 7 días
Hola a todos.

Tengo mas dudas que certezas pero va aquí mi análisis para recibir otros aportes.

1-Ictericia a predominio indirecto, sin anemia ni aumento de LDH, interpreto como probable enfermedad de Gilbert con gatillo por el "ejercicio extremo " que realizo el paciente días previos.

"2-Aumento de CPK, lo podria explicar por : Paciente con VHI, por uso de anti-retrovirales, por ejercicio extremo y por tiroiditis, para esto último no tengo datos de función tiroidea, y podría ser por la suma de las otras tres, en el caso de ejercicios intenso podríamos estar frente a una rabdomiólisis, ? , no hay aumento de la urea, solo una proteinuria leve y glucosuria, que a su vez podría responder esta última, a la hiperglucemia, que se explicaría por : toma de muestra post prandial, ? por uso de corticoides por cuadro de vasculitis ?, en fin no me queda claro si este valor de CPK estaría justificado por estas causas.

3- Sd de Raynaud, : Primario ?, No refiere antecedentes de cuadros previos, difícil aparición como primario después de los 30 años, y menos probable en el sexo masculino.

Secundario ? , De las múltiples causas, reduciendo a los datos que tenemos aquí,podría ser por :

A: Drogas ? Por ejemplo , como se sugirió por el uso de ergotamina en un paciente que esta tratado con antiretrovirales, como efecto adverso , pero no se aclaró si el AINEs que consumió o le indicaron por las mialgias por el ejercicio extremo(que será lo que hizo ??) tenía asociado o no ergotamina.
B- secundario a enfermedad autoinmune, colagenopatía,? El perfil inmunológico es negativo, no hay anemia, y la ERS es normal.

C. Por arteritis o vasculitis,, asociado a HIV,y uso de antiretrovirales, a hepatitis B , al antecedente de tabaquismo previo, con un eco doppler con patrón de flujo vascular monofásico, con disminución del calibre de los vasos distales y engrosamiento de las paredes, podría corresponder a una vasculitis de Buerguer o tromboangeítis obliterante.

En fin hay mucho más para discutir, pero hasta acá llego yo, quedando atenta al aporte de los otros colegas hasta que nos den la resolución del caso.

Saludos.



Dra. Luanys Rivera Rodriguez   Hace 7 días
Hemólisis secundaria a ejercicio, en paciente con hígado recientemente expuesto a inflamación por VHB y sometido a tratamiento antirretroviral.
La anemia secundaria explica la acrocianosis y parestesias.
Dra. MARIA ELENA VARGAS MOSSO   Hace 7 días
evento adverso asociado a retrovirales, pb vasculitis, la ictericia es evento adverso bien conocido causado por atazanavir, llama la atencion la asociacion de ATZ con TDF ya que incrementa el riesgo de nefropatia, no considero que sea inmunologico tiene anca y ANTI dna NEGATIVOS
Sr. Jose Martin Gordillo Psaro   Hace 7 días
Hola a todos, opino que puede ser Ergotismo y Vasculitis de vasos de mediano calibre.
Srta. Alejandra Samaniego   Hace 7 días
vasculitis de caracter autoimune
Dra. Mariana Paola Gatto   Hace 7 días
El paciente refiere haber tomado analgésicos no esteroides , puede haber tomado migral o alguno q contengan derivados de la ergotamina como el migral,estos derivados de la ergotamina están contraindicados con la toma de antirretrovirales , ya que los inhidores de protesta que forman parte de los antirretrovirales aumentan la concentración plasmática de ergotamina, la q produce vasoconstricción severa que si no es resuelta en forma rápida conduce a una gangrena con la posible posterior amputación , se observa más en los capilares y este problema se detecta por lo general en forma lenta al ir preguntándole al paciente por eso es muy importante q estos pacientes sepan bien que medicación pueden tomar con los antirretrovirales.
Srta. Lucia Vargas   Hace 7 días
Síndrome de raynaud ... empeora con el frío mejora con el calor..
Dra. Laura Marovelli   Hace 7 días
Ergostismo? Hay antecedentes de ingesta de ergotamina?
Dra. MARY LISBETH TIÑINI COAQUIRA   Hace 7 días
Vasculopatia autoinmune
Dr. Pedro Castro Lopez   Hace 7 días
Neuropatia por retrovirales con un componente vascular.
Dr. Pedro Castro Lopez   Hace 7 días
Neuropatia por retrovirales con un componente vascular.
Dr. Guillermo Bernardo Valladares Alvarez   Hace 7 días
Creo que el paciente está haciendo un problema hemolítico autoinmune de evolución reciente , no creo que tenga algo que ver la hepatitis B que al parecer se resolvió, la crioglobulinemia está más asociada al virus C, y los inmunocomplejos o poliarteritis en hepatitis B más se ve en la etapa aguda
Dr. JAIME JOSE RIOS MARADIAGA   Hace 7 días
Ergotismo severo asociado al uso de antirretrovirales
Dr. antonio franco   Hace 7 días
Crioglobulinemia mixta asociada a virus de hepatitis B,en el contexto de SIDA.No descatándose la posibilidad de enfermedad de Leo Burguer.
Dr. Edmundo Castorena Gutierrez   Hace 7 días
vasculopatia auto inmune o S. de RAYNAUD
Dra. Teresita de Jesus Vega Amaya   Hace 7 días
Me inclino por un tipo de vasculopatia o vasculitis de tipo autoinmune.
Dra. Sheila Dozoretz   Hace 7 días
Aparenta ser un cuadro compatible con obstrucción arterial; por eso la frialdad, cianosis de extremidades del paciente; podría deberse a los valores de laboratorio de colesterol tb tiene C3 elevado lo q podría hacer pensar en vasculitis, y ademas es un pacte inmunodeprimido q está en tto con ARV por lo tanto tb tiene alto los GB y podría ser una vasculitis infecciosa . Varios diag dif!
Dr. Hugo Humberto Salem   Hace 7 días
Efectos adversos de antiretrovirales asociado a vasculopatía periférica

Habría que aclarar el aumento de la BI sin anemia, salvo que se trate de un S. de Gilbert, y además conocer la fórmula leucocitaria
Dr. LEONARDO SIVISAKA PATIÑO   Hace 7 días
ME IMPRESIONA COMO UN CUADRO COMPATIBLE CON EFECTOS ADVERSO DE ANTIVIRALES-GRACIAS
Dr. luis Carlos Henao Cabarcas   Hace 7 días
Ergotismo
Vasculitis vasos de mediano calibre.
Dr. luis Carlos Henao Cabarcas   Hace 7 días
Mis dx diferenciales son:
Erotismo
Vasculitis de vasos de mediano calibre.
Dr. Hedley Quintana   Hace 7 días
Por lo poco que conozco, me parece una arteritis de vasos de mediano calibre con fenómeno de Raynauld secundario.

En este paciente en particular, dudo mucho que el fumar, los virus de la hepatitis ni el HIV tengan que ver con la patología actual del paciente.

Sustento mi argumentos en que el paciente HA DEJADO DE FUMAR desde hace 6 años, las pruebas virales son negativas, la ictericia parece ser explicada por bilirrubina indirecta, lo cual me inclina a pensar en un hemólisis más que un problema hepático y el conteo de CD4+ es superior a 400.

Es llamativa la hiperglicemia que presenta el paciente, la cual no me atrevo a llamarla "diabetes" hasta estar seguro de que no es secundaria a nada

Muchos otros foristas hablan de un efecto secundario medicamentoso, lo cual es posible, pero para serles sinceros no lo conozco bien.


Me gustaría constatar varias cosas:
1-¿Cómo se ve las cuentas de eritrocitos: IDE y VCM?
2-¿Cuál es el diferencial de blancos?
3-¿Qué hay en el frotis de sangre periférica?
4-Sería interesante, si fuere posible, valorar una biopsia de la arteria
Dra. Laura López   Hace 7 días
Endoarteritis autoinmune?
Dra. Mariana Rodriguez Llanos   Hace 7 días
ergotismo
Dr. Francisco Alberto Guerrini   Hace 7 días
Impresiona arteriritis obliterante en evolución . Revisaría efectos adversos de antivirales.
Sra. Graciela Pigini   Hace 7 días
Vasculopatía periférica ( paciente fumador de larga data)
Dr. Ysidro Rodriguez de la cruz   Hace 7 días
Paciente fumador y que presenta dolor en la articulaciones distales al ejercicio podemos pensar que el paciente está cursando con una vasculitis
Dra. yenis sena   Hace 7 días
Vasculopatia periférica
Dra. Nelly Yunnuen Trejo Rivera   Hace 8 días
Vasculopatia
Lic. Urbano Bernardino Romero   Hace 9 días
buenas noches muy bueno el caso Clínico excelente para trabajar c los alumnos gracias
Dr. Marcos María Llauradó   Hace 9 días
vasculopatía
Sr. Hosny Kaddaffy Bermeo Jaya   Hace 9 días
Mi diagnóstico presuntivo es de vasculopatía ergotamínica asociado al uso de antirretrovirales.
El ergotismo es una enfermedad de baja incidencia en los pacientes que consumen ergotamina (0,01%), usada en el tratamiento de la migraña; aunque también se puede producir por intoxicación directamente con cornezuelo. Se ha relacionado con el uso de inhibidores de la proteasa del VIH, como en este caso atazanavir, debido a que estos son capaces de inhibir a la citocromo P450 3A4, lo que permite la acumulación de la ergotamina al no ser eliminada.
Para el diagnóstico de ergotismo es necesario un alto índice de sospecha, ya que a pesar de que se puede confirmar con angiografía ésta supone un procedimiento invasivo preferible de evitar. La historia de consumo de ergotamina junto con espasmo en Ecodoppler es un criterio aceptable, aunque la sensibilidad y especificidad no han sido detalladas.
Dr. Marcelo Gabriel Gelblung   Hace 9 días
Alteracion vascular relacionada con HIV Indice Tobillo brazo alterado
Dr. nicolas kowal   Hace 9 días
deseo recibir conclusiones del caso.gracias.dr kowal
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